王雯，程玲慧，陳毛毛，王彥，龐秋實，王中興

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230022)

正常女性陰道微生態(tài)是以乳桿菌為優(yōu)勢菌多種菌群共同作用的微環(huán)境。富含乳酸桿菌物種的環(huán)境對陰道健康產(chǎn)生良性效應(yīng)，乳酸桿菌產(chǎn)生過氧化氫和乳酸等物質(zhì)，具有抗菌性[1]，由此形成的陰道環(huán)境可防止由多種厭氧和微需氧的病原體在陰道內(nèi)定植以維持陰道微環(huán)境穩(wěn)定。絕經(jīng)期女性，卵巢功能下降，體內(nèi)雌激素水平隨之下降，進(jìn)而陰道萎縮、陰道干燥、對性健康和整體生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，由此引發(fā)的陰道微生態(tài)變化更值得關(guān)注，目前有關(guān)絕經(jīng)期女性的陰道微環(huán)境的研究分析較少[2]。本研究通過回顧性收集絕經(jīng)后老年女性陰道微生態(tài)檢驗結(jié)果，分析該年齡段女性陰道微生態(tài)特征，從而為絕經(jīng)后老年女性陰道微生態(tài)提供合理的診治方法，進(jìn)而為建立良好的陰道微生態(tài)環(huán)境提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017 年9 月至2019年5 月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診就診的1 151 例絕經(jīng)女性病歷資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 自然絕經(jīng)老年女性，兩天內(nèi)禁止性生活，未接受過部分或全子宮切除術(shù)，無其他內(nèi)科系統(tǒng)合并癥，未使用其他干擾檢測結(jié)果的藥物。

1.3 采集病史 記錄年齡、絕經(jīng)年限、有無外陰陰道萎縮不適癥狀。

1.4 方法 (1)取材：用無菌棉簽拭取陰道上壁后穹隆周圍的分泌物，分別置于干玻璃管，帶有0.9%氯化鈉注射溶液的玻璃管和涂抹于載玻片上。(2)鹽水濕片鏡檢滴蟲，芽生孢子及菌絲，判斷其清潔度[3]。(3)革蘭染色鏡檢，判斷優(yōu)勢菌，評估陰道菌群的密集度、多樣性和致病菌。(4)陰道pH 值及微生物功能的檢測[3]，指標(biāo)為pH 值、過氧化氫(H2O2)、白細(xì)胞酯酶(LE)、唾液酸苷酶(SNA)、β-葡萄糖醛酸苷酶(GUS)和乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 陰道微生態(tài)失調(diào)[4]正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ—Ⅲ級、多樣性為Ⅱ—Ⅲ級、優(yōu)勢菌為乳桿菌、陰道pH 值為3.8～4.5、功能學(xué)結(jié)果檢測正常。以上任何一項存在異?；蛴兄虏【嬖冢礊槲⑸鷳B(tài)失調(diào)。

1.5.2 陰道炎 (1)細(xì)菌性陰道病(BV)：根據(jù)Nugent評分[5]≥7 分診斷BV。(2)需氧菌性陰道病(AV)：根據(jù)臨床特征及Donders 評分[6]≥3 分。(3)外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)：鏡檢發(fā)現(xiàn)芽生孢子或假菌絲。(4)滴蟲性陰道炎(TV)：懸滴法觀察運動的陰道毛滴蟲。(5)細(xì)胞溶解性陰道病(CV)：以形態(tài)與乳桿菌類似的革蘭陽性桿菌為優(yōu)勢菌，其增殖過度并導(dǎo)致陰道上皮細(xì)胞溶解破裂而致病[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。觀測資料主要是計數(shù)資料，以例數(shù)及百分率(%)表示，采用χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者就診信息 1 151 例研究對象年齡分布于50～65 歲，年齡(54.04 ±3.85)歲；絕經(jīng)年限小于5年者761 例，5～10 年者254 例，10 年以上者136例；368 例主訴有外陰陰道不適主訴，783 例無特殊不適。

2.2 陰道微生態(tài)分析

2.2.1 陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)結(jié)果 如表1 所示，絕經(jīng)年限5～10 年的女性中菌群密集度異常者占比為22.44% (57/254)，高于絕經(jīng)年限＜5 年者的13.40%(102/761)，χ2=11.77，P ＜0.05；絕經(jīng)年限＞10 年的女性菌群密集度異常者占比52.21%(71/136)，較絕經(jīng)5～10 年者高，χ2=35.59，P ＜0.05，說明隨著絕經(jīng)年限的增加，菌群密集度異?；颊哒急仍黾?。如表2 所示，隨著絕經(jīng)年限的增加，菌群多樣性異常的占比也增加，差異顯著。如表3 所示，所有患者中優(yōu)勢菌為革蘭陽性桿菌者最高，為48.05%(553/1 151)，其次為無優(yōu)勢菌(即菌群抑制)所占比例19.46%(224/1 151)；隨著絕經(jīng)年限的增加，菌群抑制者在各絕經(jīng)段占比增加，差異顯著；優(yōu)勢菌為G+桿菌(多為乳桿菌)者在絕經(jīng)年限5～10年及10 年以上女性中占比均顯著低于絕經(jīng)年限＜5 年者。如表4 所示，幾乎全部絕經(jīng)女性形態(tài)學(xué)評價結(jié)果存在異常，菌群異常率93.22%(1 073/1 151)，菌群正常率6.78%(78/1 151)，各絕經(jīng)年齡段菌群異常率差異不顯著。

表1 不同絕經(jīng)年限女性陰道菌群密集度分布狀況[例(%)]

表2 不同絕經(jīng)年限女性陰道菌群多樣性分布狀況[例(%)]

表3 不同絕經(jīng)年限女性陰道優(yōu)勢菌分布狀況[例(%)]

表4 不同絕經(jīng)年限女性陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)評價結(jié)果(例)

2.2.2 陰道微生物功能學(xué)結(jié)果 絕經(jīng)后老年女性陰道pH 值異常者占77.8%(896/1 151)，隨著絕經(jīng)年限增加pH 在各絕經(jīng)年齡段的異常率有增加的趨勢；酶功能學(xué)：過氧化氫陽性占77.32%(890/1 151)，白細(xì)胞酯酶陽性率隨絕經(jīng)年限增加顯著增加，唾液酸苷酶陽性(預(yù)測BV)占14.86%(171/1 151)，β-葡糖醛酸酶苷酶陽性率(預(yù)測AV)和乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性率(預(yù)測TV 及VVC)較低，分別為0.17%、8.51%。見表5。

2.2.3 陰道微生態(tài)評價及分析 如表6 所示，絕經(jīng)后女性陰道微生態(tài)失衡中未明確感染的陰道微生態(tài)失衡占比最高為71.16%，陰道炎發(fā)生率中BV 最高為19.29%，VVC 其次為4.26%，TV 為2.70%，另有部分混合性陰道炎(BV/VVC12 例，BV/TV16 例)發(fā)生率為2.43%；絕經(jīng)年限＜5 年的女性陰道炎總體患病率較其他絕經(jīng)年齡段高為31.27%，不同絕經(jīng)年限BV 發(fā)生率高于相同絕經(jīng)年限的其他各型陰道炎發(fā)生率；隨著絕經(jīng)年限增加BV 和VVC 患病率呈下降趨勢，未明確感染的陰道微生態(tài)失調(diào)患病率呈增加趨勢，TV 發(fā)生率在絕經(jīng)5～10 年組的女性中發(fā)生率較高。

3 討論

3.1 正常女性陰道微環(huán)境 健康狀態(tài)下，健康女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)由正常的陰道解剖結(jié)構(gòu)，周期性的激素變化，陰道局部黏膜免疫系統(tǒng)和各種陰道菌群構(gòu)成，生理水平的雌激素促使陰道黏膜上皮生長，細(xì)胞內(nèi)的糖原含量增加[8]，以維持以乳桿菌為優(yōu)勢菌的陰道微生態(tài)平衡。絕經(jīng)后低雌激素導(dǎo)致一系列改變，陰道上皮變薄，細(xì)胞內(nèi)糖原減少，pH 值升高，乳酸桿菌生長受到抑制，局部抵抗力下降，其他陰道微生物繁殖占優(yōu)勢而引起陰道微生態(tài)失調(diào)或陰道炎[9]。Brotman 等[10]研究顯示絕經(jīng)女性陰道菌群多為乳桿菌含量極少的CST IV-A 或CST IV-B 亞群，且乳桿菌的含量與陰道萎縮嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；絕經(jīng)后婦女的另一項研究中，觀察到乳酸桿菌和陰道干燥之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系[11]，也檢測到有中度至重度陰道干燥的婦女細(xì)菌多樣性增加。本研究顯示隨著絕經(jīng)年限增加陰道菌群密集度及多樣性失衡率占比增加，菌群抑制者占比增加，優(yōu)勢菌為G+桿菌(多為乳桿菌)者占比減少，也佐證了低雌激素帶來的改變。

表5 不同絕經(jīng)年限的老年女性陰道微生態(tài)功能學(xué)檢測結(jié)果[例(%)]

表6 不同絕經(jīng)年限的老年女性陰道微生態(tài)結(jié)果評價[例(%)]

3.2 絕經(jīng)后女性陰道微生態(tài)分析 本研究顯示，絕經(jīng)年限＞10 年者菌群抑制發(fā)生率最高，功能學(xué)檢測結(jié)果表明不能產(chǎn)生過氧化氫，且白細(xì)胞酯酶陽性率明顯高于其他各絕經(jīng)組。各絕經(jīng)年限組陰道炎檢測結(jié)果顯示，BV 檢出率均較其他各型陰道炎高；VVC的檢出率在絕經(jīng)年限小于5 年組高于絕經(jīng)年限大于5 年組，且隨著年齡的增加，患病率下降，提示VVC患病率可能與性活躍程度具有相關(guān)性；TV 檢出率在絕經(jīng)年限小于5 年組低于絕經(jīng)年限5～10 年組，可由年齡增加所致的免疫力低下解釋；BV 的檢出率絕經(jīng)小于5 年組最高，可能由于該時期女性體內(nèi)雌激素尚處于一定水平，各種菌群相互作用所致。此外，有癥狀的就診者中AV、BV 的檢出率均低于VVC 的檢出率，可由VVC 所致的陰道不適癥狀明顯，患者及時就診解釋，而BV 和AV 及陰道微生態(tài)失調(diào)的患者通常無特殊不適，易被忽視；另有60.03%(783/1 151)人群主訴并無不適感，但陰道涂片發(fā)現(xiàn)有微生態(tài)失衡，表明在癥狀不明顯時也要注意陰道致病菌感染以及陰道微生態(tài)失調(diào)的診治及臨床干預(yù)。

3.3 絕經(jīng)后女性陰道微生態(tài)評估的意義 陰道微環(huán)境是由多種微生物組成的復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，陰道微生態(tài)報告能綜合反映除特殊致病菌以外的陰道微生態(tài)失衡，對于絕經(jīng)后老年女性陰道微生態(tài)疾病的診治具有重要意義，為指導(dǎo)臨床診斷及臨床干預(yù)提供了思路。目前對絕經(jīng)期女性生殖道感染的臨床處理，多采用陰道局部雌激素進(jìn)行治療，可在一定程度上恢復(fù)陰道內(nèi)乳桿菌水平，并改善上泌尿生殖道上皮的分化和完整性[12]，從而改善不適癥狀及相關(guān)感染性疾病的發(fā)生發(fā)展。此外，益生菌(包括乳酸桿菌)可能通過各種機(jī)制，通過增強(qiáng)上皮屏障作用、共同定植、阻斷致病細(xì)菌的粘附、降低pH、影響抗菌肽生產(chǎn)/分泌和整體黏膜免疫和陰道健康[13]。目前對于絕經(jīng)后女性如何規(guī)范聯(lián)合應(yīng)用抗生素與乳桿菌制劑，以治療陰道感染及防治復(fù)發(fā)，及對無陰道感染癥狀的微生態(tài)失調(diào)該如何觀察疾病轉(zhuǎn)歸及給予臨產(chǎn)干預(yù)，這些方面將有待于進(jìn)一步研究。