李文靜，湯淑涵，劉佳瑞，陳超，周婉，葉山東

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院內分泌科，合肥 230001)

2 型糖尿病(T2DM)是以慢性高血糖為特征的全身代謝性疾病，糖尿病血管病變是常見的并發(fā)病之一，包括大血管病變和微血管病變。其中，下肢血管病變是2 型糖尿病患者常見大血管并發(fā)癥，我國調查顯示，糖尿病患者下肢動脈病變患病率為20.4%[1]。糖尿病下肢血管病變主要的病理改變是下肢動脈粥樣硬化(LEAD)，早期常常表現(xiàn)為感覺異常，隨著疾病進展，晚期嚴重時可出現(xiàn)肢端肌肉萎縮、皮膚潰瘍、缺血性壞疽等表現(xiàn)，是糖尿病足的重要原因，嚴重影響生活質量[2]。尿白蛋白排泄增加是糖尿病腎臟損害的敏感指教，有研究[3]認為它也是糖尿病大血管病變的獨立危險因素。本研究進一步分析2 型糖尿病患者尿白蛋白/尿肌酐比值(UACR)與下肢血管病變的關系，判斷其在下肢血管病變發(fā)生發(fā)展中的變化，為早期診斷及治療2 型糖尿病LEAD 提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年6 月至2019 年1 月于安徽省立醫(yī)院內分泌科住院的577 例T2DM 患者，其中男339 例，女238 例；年齡(62.35 ±11.89)歲；病程(12.87 ±7.77)年。所有患者符合1999 年WHO 糖尿病診斷標準[4]。所有的患者采用超聲多普勒血流探測儀測定踝肱指數(shù)(ABI)。《2017 年中國2 型糖尿病防治指南》[5]：ABI ≤0.90，診斷LEAD，故根據(jù)ABI 結果，將所有患者分為兩組，下肢血管病變組(LEAD 組)105 例，無下肢血管病變組(NLEAD 組ABI ＞0.90) 472 例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)所有T2DM診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2 型糖尿病診斷標準；(2)年齡＞18 歲；(3)糖尿病下肢血管病變診斷符合中國2 型糖尿病防治指南的定義。(4)踝肱指數(shù)ABI 的結果完整。排除標準：(1)1 型糖尿病、妊娠期糖尿?。?2)繼發(fā)性T2DM；(3)合并糖尿病急性并發(fā)癥：如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖綜合征；(4)合并嚴重的心功能不全及肝功能不全；(5)合并急性腎功能不全、原發(fā)性腎臟疾??；(6)合并各種感染性疾病；(7)合并惡性腫瘤、甲狀腺疾病、骨質疏松史的患者；(8)近期有創(chuàng)傷和手術等應激病史。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 測定身高、體質量，計算體質指數(shù)(BMI)。記錄患者性別、年齡、病程、吸煙史、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)和吸煙史。

1.3.2 實驗室指標的測定 研究對象禁食8～12 h，于次日清晨空腹抽靜脈血，使用全自動生化分析儀檢測患者空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)和尿酸(UA)；采用高效液相色譜法測定HbA1c；留取晨尿采用采用免疫比濁法檢測尿白蛋白，Benedict-Behre肌酐比色法測肌酐濃度，計算其比值為UACR，以UACR≥30 mg/g Cr 為異常。eGFR 根據(jù)腎臟病飲食改良公式計算：

eGFR(mL·min-1·1.73 m-2)=186 × (SCr/88.402) -1.154 ×年齡-0.203 ×(0.742 ×女性)。

1.3.3 ABI 的測量 用多普勒血流探測儀測定，患者仰臥位，置袖帶于踝部及前壁肱動脈，測取脛前或脛后動脈、足背動脈以及肱動脈收縮壓，兩者之比為ABI 值，取兩側中的最低值作為ABI 結果。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)及四分位間距[M(P25，P75)]表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分數(shù))表示，采用χ2檢驗。UACR 與其他指標相關性分析采用Spearman 法。此外，采用二分類logistic 回歸分析法分析2 型糖尿病合并下肢血管病變的危險因素。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標的比較 與NLEAD 組比較，LEAD 組年齡、病程、吸煙率、SBP、LDL-C、UA、Cr 及UACR 上升，而eGFR 降低，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，DBP、BMI、HbA1c、FPG、TC、TG 和HDL-C 差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 UACR 與各指標的Spearman 相關分析Spearman 相關分析結果顯示，UACR 與年齡、病程、SBP、HbA1c、Cr 和UA 呈正相關，與eGFR、ABI 呈負相關。見表2。

2.3 2 型糖尿病合并下肢血管病變的多因素logistic回歸分析 以有無T2DM 合并下肢血管病變?yōu)橐蜃兞?，以SBP、LDL-C、UACR 等為自變量，行多因素logistic回歸分析，結果顯示，SBP、LDL-C 和UACR 是T2DM 合并下肢血管病變的危險因素。

表1 兩組臨床指標的比較

表2 UACR 與各指標的Spearman 相關分析

表3 2 型糖尿病合并下肢血管病變的多因素logistic 回歸分析

3 討論

糖尿病下肢血管病變具有低診斷、低治療，以及高致殘率和高死亡率的特點。已有大量臨床研究證明，糖尿病腎臟疾病與心血管疾病、腦血管疾病和外周血管疾病等糖尿病大血管病變之間存在聯(lián)系。不論是GFR 降低或者是尿白蛋白尿排泄增加，糖尿病大血管病變發(fā)生風險均明顯增加[6]。

血管內皮細胞是維持其正常功能的關鍵因素，近年來研究顯示血管內皮細胞功能障礙被視為慢性血管病變的基礎[7]。糖尿病大血管病變與微血管病變之間有共同的病理基礎，即均以內皮細胞功能損害為主要靶點，有研究顯示UACR 是反映糖尿病腎臟損害的敏感指標，其與血管內皮細胞功能障礙和大血管病變的發(fā)生也密切相關。此外，國外的多個研究也已證實LEAD 是糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿和腎功能減退的獨立危險因素[8]。Tseng 等[9]對290 名中國臺灣地區(qū)2 型糖尿病患者進行回顧性研究后認為，伴有外周血管病變的患者UACR 更高，與ABI 呈反比關系，且隨著UACR 的增加，外周血管病變的發(fā)生率增加。嚴麗等[10]研究得出2 型糖尿病患者ABI 與ACR 呈顯著負相關關系，提示了ABI 水平的變化可作為臨床上早期糖尿病腎病的預測指標。本研究中，糖尿病LEAD 組患者的UACR水平明顯高于無LEAD 組患者。相關分析顯示UACR 與ABI 呈反比關系，logistic 回歸分析顯示UACR 是T2DM 合并下肢血管病變的獨立危險因素，提示UACR 增高的糖尿病患者LEAD 發(fā)生風險增加。其可能的機制：(1)腎臟血管內皮損害時常與全身血管內皮損傷同時發(fā)生[11-12]。白蛋白尿可能提示T2DM 患者存在全身廣泛的內皮細胞功能紊亂，內皮細胞功能損害不僅存在于腎臟微血管，也廣泛存在于全身的大動脈[13]。(2)糖尿病下肢血管主要以動脈粥樣硬化為病理基礎，而動脈粥樣硬化的主要始動環(huán)節(jié)是內皮細胞損傷，脂質滲入、平滑肌增殖和自由基損傷等諸多因素在動脈粥樣硬化形成過程中均起到重要作用[14]。

多項研究[15-16]認為，糖尿病患者血管動脈粥樣硬化與多種高危因素有關如糖尿病病程、高血壓、血脂、吸煙及血糖水平等。糖尿病并發(fā)下肢血管病變是在持續(xù)高血糖的基礎上由多種因素共同作用的結果[17]。本研究中，糖尿病合并LEAD 組患者的年齡、病程、吸煙率、SBP 和LDL-C 水平明顯高于無LEAD 組患者。

綜上所述，2 型糖尿病患者尿白蛋白排泄增加與LEAD 的發(fā)生風險相關，UACR、SBP 和LDL-C 是LEAD 發(fā)生的危險因素。定期監(jiān)測UACR 對預測2型糖尿病患者下肢血管病變有價值。