王光輝，蔡文瑋，沈曉君，張倩，李晨奕

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年病科，上海 200011；2.上海市黃浦區(qū)老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

肌肉衰減綜合征，簡(jiǎn)稱肌少癥，是一種以骨骼肌質(zhì)量減少和身體功能下降為主的進(jìn)行性、全身性的骨骼肌肉疾病，其常導(dǎo)致跌倒、活動(dòng)能力下降、虛弱、甚至死亡等不良后果的增加[1]。2010 年歐洲肌少癥工作組(EWGSOP)首次提出了肌少癥的臨床定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨后EWGSOP 共識(shí)被廣泛接受和使用[2]。2018 年EWGSOP 根據(jù)最新研究進(jìn)展修訂了歐洲肌少癥共識(shí)(EWGSOP2)，對(duì)肌少癥的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)做出了更新，并推薦采用新的流程用于臨床環(huán)境中肌少癥病例的發(fā)現(xiàn)(Find)、評(píng)估(Assess)、確診(Confirm)和判斷嚴(yán)重程度(Severity)，即FACS 流程[3]。本研究采用EWGSOP2 共識(shí)推薦的篩查和評(píng)估流程在上海4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行肌少癥的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，旨在了解上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人群肌少癥患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步探討適合基層醫(yī)療環(huán)境中的肌少癥篩查與評(píng)估流程提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019 年6 月至2020 年1 月于黃浦區(qū)老西門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、黃浦區(qū)豫園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、寶山區(qū)吳淞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、寶山區(qū)友誼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診采用單純隨機(jī)抽樣方法抽取年齡≥60 歲的老年人進(jìn)行肌少癥流行病學(xué)調(diào)查。本研究獲得中國(guó)注冊(cè)臨床試驗(yàn)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審查批號(hào)：ChiECRCT20190191。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)具備基本溝通能力和理解能力；(3)簽署研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需輔助行走或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合相關(guān)指標(biāo)測(cè)定者；(2)存在生物電阻抗測(cè)定禁忌或影響測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性的受試者；(3)拒絕簽署知情同意書者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料的收集 包括以下幾個(gè)方面：(1)基本人口學(xué)特征：性別、年齡、職業(yè)史、教育程度等；(2)慢性疾病史；(3)生活方式：根據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》，按照日均飲酒量將飲酒程度分為4 個(gè)等級(jí)，1 級(jí)：從不飲酒或已戒酒，2 級(jí)：適量飲酒(＜25 g/d)，3 級(jí)：超量飲酒(25～59 g/d)，4 級(jí)：大量飲酒(≥60 g/d)；根據(jù)吸煙指數(shù)將吸煙程度分為3 個(gè)等級(jí)，吸煙指數(shù)=吸煙量(支/d) ×吸煙年數(shù)(年)，1級(jí)：從不吸煙或已戒煙，2 級(jí)：吸煙指數(shù)＜400，3 級(jí)：吸煙指數(shù)≥400。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià) 采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(MNA)評(píng)估被調(diào)查者的營(yíng)養(yǎng)狀況，采用體育運(yùn)動(dòng)等級(jí)量表(PARS-3)評(píng)估被調(diào)查者的運(yùn)動(dòng)量，采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表(Barthel 指數(shù))評(píng)估被調(diào)查者的日?；顒?dòng)能力。

1.3.3 人體學(xué)指標(biāo)測(cè)量 采用身高測(cè)量?jī)x測(cè)量身高，軟尺測(cè)量腰圍，測(cè)量單位為厘米(cm)，精確到0.01 cm。根據(jù)受試者體質(zhì)指數(shù)(BMI)將受試者分為體質(zhì)量過(guò)低(BMI ＜18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2)及肥胖(BMI≥28 kg/m2)。男性腰圍≥90 cm 或女性腰圍≥80 cm 定義為腹型肥胖。

1.3.4 肌少癥評(píng)估及診斷標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估步驟：本研究對(duì)所有參與者進(jìn)行以下4 個(gè)步驟的評(píng)估：

(1)發(fā)現(xiàn)病例：采用簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷(SARC-F)評(píng)分篩查出肌少癥高風(fēng)險(xiǎn)人群，SARC-F 評(píng)分包括肌肉力量、輔助行走、座椅起身、攀爬樓梯、跌倒次數(shù)5 個(gè)項(xiàng)目，總分10 分，最低分為0 分，總分≥4 分者被認(rèn)為是肌少癥高風(fēng)險(xiǎn)者。(2)評(píng)估：采用測(cè)量握力評(píng)估肌肉力量，握力測(cè)量使用電子握力計(jì)測(cè)量(型號(hào)：Camry EH101)，測(cè)量時(shí)選用美國(guó)手部治療師協(xié)會(huì)(ASHT)推薦的坐位屈肘測(cè)量握力的體位。分別測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)手最大握力3 次，每次測(cè)量間隔1 min，記錄最大值。(3)確診：采用人體成分分析儀(型號(hào)：InBody270，韓國(guó))，通過(guò)生物電阻抗分析(BIA)測(cè)量四肢骨骼肌質(zhì)量，結(jié)合身高計(jì)算相對(duì)四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(RASM)，即四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)/身高2，使用RASM 作為確診肌少癥的指標(biāo)。(4)判斷嚴(yán)重程度：采用測(cè)量日常步速作為反映軀體活動(dòng)能力的指標(biāo)，測(cè)量方法采用6 m 步行測(cè)試，測(cè)量受試者以平常步行速度行走6 m 所需時(shí)間，行走過(guò)程中不減速，測(cè)量3 次，取平均值，以米/秒表示。

肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)EWGSOP2 指南推薦，僅僅表現(xiàn)為肌肉力量降低，定義為可疑肌少癥；肌肉力量和肌肉質(zhì)量同時(shí)降低，則診斷為肌少癥；診斷為肌少癥的同時(shí)合并軀體活動(dòng)能力下降，診斷為嚴(yán)重肌少癥。采用2014 年亞洲肌少癥工作組(AWGS)推薦的診斷截點(diǎn)：男性握力低于26 kg，女性握力低于18 kg 定義為肌肉力量降低；使用BIA 測(cè)定RASM男性低于7.0 kg/m2，女性低于5.7 kg/m2定義為肌肉質(zhì)量降低；步速低于0.8 m/s 定義為軀體活動(dòng)能力下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0 進(jìn)行研究資料分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，以描述。兩組間的比較為成組t 檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料為秩和檢驗(yàn)。此外，影響因素的綜合分析為多因素logistic 回歸，采用前進(jìn)LR 法進(jìn)行變量的選擇和剔除。預(yù)測(cè)診斷價(jià)值分析為ROC 分析。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌少癥患病率 本研究共納入研究對(duì)象515例，男性174 例(33.8%)，女性341 例(66.2%)。依據(jù)EWGSOP2 推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用2014 年AWGS 推薦的診斷截點(diǎn)，研究對(duì)象肌少癥總體患病率為17.9%，男性19.5%，女性17.0%，嚴(yán)重肌少癥總體患病率4.3%，不同性別之間患病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.478)。

2.2 肌少癥組與非肌少癥組之間握力、RASM 及步速比較 肌少癥組握力、步速、RASM 均明顯低于非肌少癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 肌少癥組與非肌少癥組之間握力、RASM 及步速比較()

表1 肌少癥組與非肌少癥組之間握力、RASM 及步速比較()

注：RASM 為四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)

表2 老年人515 例中肌少癥患病影響因素的單因素分析

表3 老年人515 例中肌少癥患病影響因素的logistic 回歸分析

表4 肌少癥組與非肌少癥組之間SARC-F 評(píng)分及各項(xiàng)目評(píng)分比較

2.3 肌少癥患病影響因素的單因素分析 肌少癥組與非肌少癥組比較，年齡、職業(yè)史、文化程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、體育活動(dòng)等級(jí)、日常生活活動(dòng)能力、吸煙等級(jí)、BMI、腹型肥胖人數(shù)占比均存在明顯差異， P 值均＜0.05；肌少癥組與非肌少癥組糖尿病、骨質(zhì)疏松癥患病率存在差異，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.4 肌少癥患病影響因素的logistic 回歸分析 以是否患有肌少癥作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、職業(yè)史、文化程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、體育活動(dòng)等級(jí)、日常生活能力、吸煙等級(jí)、BMI、腹型肥胖、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡、日常生活能力(Barthel指數(shù))功能障礙、低體質(zhì)量，吸煙、糖尿病為肌少癥的危險(xiǎn)因素(OR ＞1)，體力勞動(dòng)職業(yè)史、超重和肥胖，高體育活動(dòng)等級(jí)是肌少癥的保護(hù)因素(OR ＜1)。見表3。

2.5 肌少癥組與非肌少癥組之間SARC-F 評(píng)分及各項(xiàng)目評(píng)分比較 肌少癥組SARC-F 高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)和各項(xiàng)目評(píng)分高分人數(shù)比例均高于非肌少癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

2.6 SARC-F 篩查結(jié)果與參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比的ROC 曲線分析 以SARC-F 問(wèn)卷評(píng)分作為檢驗(yàn)變量，EWGSOP2共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為肌少癥分類變量，應(yīng)用ROC 曲線對(duì)SARC-F 問(wèn)卷進(jìn)行分析，繪制ROC 曲線，見圖1。結(jié)果表明SARC-F 問(wèn)卷ROC 曲線下面積(AUC)為0.774，95%CI：0.713～0.834，與0.5 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)。應(yīng)用ROC 分析方法得到以3 分為截點(diǎn)時(shí)約登指數(shù)達(dá)最高值0.454，靈敏度為59.8%，特異度為85.6%。以4 分為截點(diǎn)時(shí)，SARC-F 問(wèn)卷靈敏度為40.2%，特異度為95.5%。

圖1 SARA-F 問(wèn)卷診斷肌少癥的ROC 曲線

3 討論

肌少癥可與老年人多種慢性疾病相互影響，引起老年人功能失調(diào)，并導(dǎo)致跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至喪失獨(dú)立生活能力或需要長(zhǎng)期照護(hù)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。2014 年AWGS 提出了應(yīng)在社區(qū)居民及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對(duì)具有特定臨床狀況的老年人進(jìn)行肌少癥的篩查[5]。社區(qū)是老年患者的聚居之地，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向居民提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和健康促進(jìn)的衛(wèi)生保健，是整個(gè)衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)與核心，減少肌少癥的發(fā)生，改善老年人群骨骼肌質(zhì)量與功能也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重點(diǎn)工作。因此，如何早期、規(guī)范的在基層醫(yī)療環(huán)境中進(jìn)行肌少癥的篩查具有重要意義。

隨著對(duì)肌少癥認(rèn)識(shí)的逐漸加深，國(guó)內(nèi)外對(duì)于肌少癥的發(fā)生率、發(fā)病機(jī)制、干預(yù)及預(yù)后的研究已日益增多，然而由于研究人群的不同、采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷截點(diǎn)不同，目前已有的肌少癥患病率調(diào)查的結(jié)果存在較大的差異。本次調(diào)查采用了2018 年修訂的歐洲肌少癥共識(shí)，通過(guò)FACS 流程發(fā)現(xiàn)，515 例60歲及以上老年人群中肌少癥總患病率為17.9%，男性患病率為19.5%，女性患病率為17.0%，其中80歲及以上老年人肌少癥患病率為48.8%。與陳敏等[6]對(duì)上海地區(qū)60 歲以上的體檢和社區(qū)老年人采用BIA 進(jìn)行肌少癥評(píng)估得出男性患病率為23.6%，女性為11.8%存在差異，可能是因?yàn)椴捎玫脑\斷截點(diǎn)不同。本研究結(jié)果顯示老年人肌少癥患病率無(wú)明顯性別差異，與張艷等[7]調(diào)查結(jié)果一致。

本次調(diào)查顯示年齡是肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雖然目前國(guó)內(nèi)外的研究已經(jīng)明確肌少癥與增齡之間的關(guān)系，但確切的首要致病因素仍然不明，可能與增齡引起的體內(nèi)炎性因子水平的變化有關(guān)[8]。ADL障礙也與肌少癥的發(fā)生相關(guān)，ADL 對(duì)于老年人獨(dú)立生活至關(guān)重要，一項(xiàng)Mate 分析表明ADL 障礙的老年人更加容易在肌肉質(zhì)量、肌肉力量和軀體功能表現(xiàn)方面出現(xiàn)不佳，將進(jìn)一步限制了其進(jìn)行活動(dòng)的能力，并可能增加其跌倒或骨折等的發(fā)生[9]。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)吸煙是肌少癥的危險(xiǎn)因素，在Minos 研究中表明當(dāng)前吸煙者的RASM 較從未吸煙者低，且調(diào)整混雜因素后仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。本研究多因素分析結(jié)果表明糖尿病是肌少癥的危險(xiǎn)因素，Lee等[11]研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗可能會(huì)加速年齡相關(guān)性肌少癥的發(fā)生，Tanaka 等[12]研究也提示內(nèi)源性胰島素分泌減少是2 型糖尿病男性患者肌少癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)肌少癥的發(fā)生可能與胰島素抵抗或胰島素分泌減少引起肌肉蛋白質(zhì)合成減少相關(guān)。

本研究多因素分析結(jié)果顯示BMI 過(guò)低是肌少癥的危險(xiǎn)因素，而BMI 超重或肥胖是肌少癥的保護(hù)性因素，與張艷等[7]研究結(jié)果相似，可能是由于高BMI 的人群存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率較小，而營(yíng)養(yǎng)狀況良好是肌少癥的保護(hù)因素。但值得注意的是，近年來(lái)少肌性肥胖正引起人們的重視，少肌性肥胖通常被定義為低肌肉質(zhì)量或肌肉力量，同時(shí)合并高脂肪量。憑直覺，高脂肪量而低肌肉量可能引起更多的功能障礙和代謝紊亂，韓國(guó)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)少肌性肥胖比單純的肥胖或肌少癥患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。推測(cè)BMI 對(duì)肌少癥的負(fù)面影響可能存在U 型關(guān)系，尚需進(jìn)一步的研究。

本次調(diào)查采用FACS 評(píng)估流程將參與者分為肌少癥組和非肌少癥組，分析結(jié)果表明兩組在肌少癥的三維指標(biāo)之間存在明顯差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明FACS 評(píng)估流程對(duì)肌少癥具有較好的辨別力。FACS 篩查流程是EWGSOP 基于最新研究證據(jù)提出的一套規(guī)范的肌少癥篩查與評(píng)估策略，其中SARC-F評(píng)分的使用和可疑肌少癥(肌力下降)診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出為肌少癥早期干預(yù)提供了依據(jù)。

EWGSOP 和AWGS 最新的共識(shí)均推薦使用SARC-F 評(píng)分在診療過(guò)程中快速發(fā)現(xiàn)肌少癥病例。自2013 年Malmstrom 和Morley 首次提出SARC-F評(píng)分以來(lái)，SARC-F 評(píng)分已經(jīng)被翻譯成多國(guó)版本并進(jìn)行跨文化適應(yīng)和評(píng)估研究。SARC-F 評(píng)分具有靈敏度較低但特異度較高的特點(diǎn)，Ida 等[14]進(jìn)行的meta 分析表明以EWGSOP 作為參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí)SARC-F評(píng)分的靈敏度為21%，特異度為90%。本研究以EWGSOP2 推薦的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用AWGS 推薦的診斷截點(diǎn)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用ROC 曲線對(duì)SARC-F 評(píng)分進(jìn)行分析，表明SARC-F 評(píng)分ROC 曲線下面積為0.774，表明SARC-F 評(píng)分對(duì)社區(qū)老年人肌少癥篩查具有較好的篩查價(jià)值。在以3 分為截點(diǎn)時(shí)，約登指數(shù)達(dá)最高值0.454，靈敏度為59.8%，特異度為85.6%，與李敏等[15]研究結(jié)果相似。

綜上所述，肌少癥在老年人群中發(fā)病率較高，不同性別之間患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡、日常生活能力障礙、低體質(zhì)量，吸煙、糖尿病為肌少癥的危險(xiǎn)因素。EWGSOP2 共識(shí)推薦的FACS 流程可以較好的用于社區(qū)老年人肌少癥的評(píng)估，其中SARC-F評(píng)分對(duì)社區(qū)老年人肌少癥篩查具有較好的篩查價(jià)值。本研究存在局限性，第一，本次調(diào)查地點(diǎn)選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診，可能忽略了更多的嚴(yán)重肌少癥患者從而低估了社區(qū)肌少癥患病率。第二，本研究仍是小規(guī)模的橫斷面調(diào)查研究，樣本量尚不足?？傊?，仍需要將FACS 評(píng)估策略和其他指南或共識(shí)建議的肌少癥評(píng)估策略以及篩查工具應(yīng)用到國(guó)內(nèi)更多、更大規(guī)模的肌少癥實(shí)踐中，為探索適合我國(guó)基層醫(yī)療環(huán)境的肌少癥評(píng)估方法提供依據(jù)和指導(dǎo)。