寧曉紅，董祈，曲璇，葛楠，杜鐵寬

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院，a 老年醫(yī)學科，b 急診科，北京 100730)

同生命的其他階段一樣，臨終階段也需要關(guān)懷和照護，安寧緩和醫(yī)療(HPC)的學科內(nèi)容是人類面對疾病死亡的剛需，是醫(yī)療發(fā)展和社會進步的標志。有研究[1]表明，超過80% 的人愿意在未來接受安寧療護服務(wù)，且在選擇機構(gòu)類型時更傾向于綜合性醫(yī)院。安寧療護實踐中醫(yī)護人員的角色至關(guān)重要，不僅需要其掌握相關(guān)知識和技能，更重要的是要具備正確的理念[2]，這些都直接影響了HPC 服務(wù)的質(zhì)量。

有研究[3]顯示，目前我國大部分醫(yī)務(wù)人員缺乏HPC 專業(yè)培訓，也很難在臨床實踐中真正做到HPC所希望達到的目的和效果。知識儲備的匱乏導(dǎo)致在態(tài)度上缺乏積極性，甚至輕視HPC，同時患者及家屬對HPC 也不認識、不理解，由此加劇了過度醫(yī)療和由于患者面臨無法挽回的死亡而引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀。本研究旨在了解北京協(xié)和醫(yī)院高年資內(nèi)科醫(yī)師對HPC 的認知情況、面對終末期患者的態(tài)度，以及對相關(guān)培訓的需求，并對其影響因素進行分析，為未來開展HPC 的知識培訓提供參考。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象 2019 年5 月采用便利抽樣法抽取北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師進行調(diào)查。調(diào)查對象的納入標準：①在協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科主治醫(yī)師及以上職稱；③知情同意，愿意參與此次調(diào)查。排除標準：①進修醫(yī)師；②非內(nèi)科臨床科室醫(yī)師；③實習、見習及住院醫(yī)生；④不同意填寫相應(yīng)調(diào)查內(nèi)容者

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法。通過微信程序發(fā)放問卷，向調(diào)查對象說明調(diào)查目的和問卷填寫注意事項，由其自行填寫，填寫后收回，問卷不記名。本次調(diào)查共回收59 份，有效問卷59 份，有效率均為100%。

1.2.2 調(diào)查工具 通過文獻資料查閱和學習，設(shè)計并制定調(diào)查問卷。問卷包括幾下部分：(1)基本信息；(2)與HPC 相關(guān)的個人經(jīng)歷；(3)對HPC 的認知；(4)面對終末期患者/家屬的感受；(5)對于HPC相關(guān)培訓的需求

其中，對HPC 的認知程度采用自我評價記分法(0～5 分)：0～1 分為不了解，2～3 分為認知不足，4～5分為認知充分；使用多項選擇題來描述醫(yī)生面對終末期患者/患者家屬的感受，不限選項個數(shù)；對相關(guān)培訓的需求亦采用自我評價記分法(0～5 分)。最后計算平均得分，以衡量對相關(guān)培訓的需求指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用描述。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，多組間采用χ2或Fisher 精確概率法。此外，用斯皮爾曼等級相關(guān)系數(shù)(Spearman RankCorrelation Coefficients)評估認知與需求指數(shù)之間的關(guān)系。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 個人對HPC 的認知(自評) 本次調(diào)查了59名醫(yī)生，69.5%為女性；工作年限在5 年以下的占3.4%，5～10 年的占30.5%，10 年以上的占66.1%。所有參與調(diào)查的內(nèi)科醫(yī)師都有每月處理2例以上終末期患者的經(jīng)歷。46 名醫(yī)生(占總數(shù)的78%)對HPC 認知程度的自我評價為“認知不足”，認為自己“認知充分”的占參與調(diào)查的22%。單因素分析顯示閱讀過死亡相關(guān)的書籍/文章、參加3 次及以上的HPC 講座和接受過死亡教育的內(nèi)科醫(yī)師的認為自己對HPC 的認知程度更深。工作時間長(＞15 年)的內(nèi)科大夫更傾向于認為自己對HPC 認識不夠。親人離世的經(jīng)歷和家庭里探討死亡話題的氛圍對HPC 認知沒有影響。見表1。

2.2 面對終末期患者及家屬時的感受 在面對終末期患者時，有50.8%的醫(yī)生在面對患者時感到“無力”，有39.0%和37.3%的醫(yī)生感到“糾結(jié)”和“困惑”。僅22.0%的醫(yī)生表示自己“有信心幫助患者”。

面對終末期患者家屬時，45.8% 的醫(yī)生感到“無力”，27.1%的醫(yī)生感到“糾結(jié)”，16.9%的醫(yī)生感到“沒有信心”和“焦慮”。認為自己“信心十足”的僅為20.3%。見圖1，2。

表1 內(nèi)科醫(yī)師對安寧緩和醫(yī)療的認知程度及影響因素

圖1 醫(yī)生面對和處理終末期患者時的感受

圖2 醫(yī)生面對終末期患者家屬時的感受

2.3 對于緩和醫(yī)療相關(guān)培訓的需求 對于未來可能提供的HPC 相關(guān)培訓，76.3%，84.8%和79.7%的醫(yī)生分別認為自己需要“與末期患者及其家屬的溝通”、“控制末期患者痛苦癥狀”和“針對死亡話題的溝通”這三方面的培訓。

2.4 認知與需求的相關(guān)性分析 “與末期患者及其家屬的溝通”、“控制末期患者痛苦癥狀”和“針對死亡話題的溝通”這三個方面的培訓需求得分的平均值作為“需求指數(shù)”。對個人HPC 知識的認知程度及HPC 相關(guān)培訓的需求采用Spearman 秩和檢驗其相關(guān)性。結(jié)果顯示，認知程度與需求指數(shù)無相關(guān)性(r=0.091，P=0.494)，僅“針對控制末期患者痛苦癥狀的培訓需求”與認知程度呈正向弱相關(guān)(r=0.282，P=0.030)。見表2。

表2 內(nèi)科醫(yī)師對安寧緩和醫(yī)療的認知程度與對相關(guān)培訓的需求指數(shù)的相關(guān)性

3 討論

安寧緩和醫(yī)療是近代醫(yī)學領(lǐng)域中新興學科，具有邊緣性和交叉性。我國安寧療護事業(yè)起步較晚，但近幾年發(fā)展很快，民眾知曉度逐步提高，醫(yī)務(wù)人員也開始逐漸認識和學習這個學科內(nèi)容，政府層面相關(guān)政策也紛紛出臺。安寧緩和醫(yī)療的發(fā)展進入快速階段，國家相繼出臺了安寧療護發(fā)展的相關(guān)政策[4]。

實踐安寧緩和醫(yī)療，關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是醫(yī)生。因為醫(yī)生是理念的傳播者，是生命末期質(zhì)量好壞的決策者和指揮者。針對醫(yī)學本科生和護理本科生的緩和醫(yī)療勝任力就有很多積極的討論[5]。本組曾經(jīng)調(diào)查了中國臨床醫(yī)生(以腫瘤科醫(yī)生占調(diào)查對象的71.8%)對安寧緩和醫(yī)療的認知情況，66.8%的醫(yī)生在面對終末期患者時感到“無力”，熟悉HPC 理念能夠顯著改善這種負面情緒[6]。絕不僅僅是腫瘤內(nèi)科醫(yī)生需要面對終末期病患和家屬。在大型綜合性醫(yī)院中，很多?？频尼t(yī)生都要面對大量的重癥、終末期病患，他們的HPC 認知和能力對病患、家人的體驗?zāi)酥寥鐣拿鎸λ劳龅挠^念改變都是非常重要的。因此，本組從北京協(xié)和醫(yī)院這個大型三甲醫(yī)院的內(nèi)科抽取了59 名高年資的內(nèi)科醫(yī)師進行調(diào)查，以求了解大型綜合醫(yī)院的HPC 現(xiàn)狀和培訓需求。本研究發(fā)現(xiàn)78%調(diào)查對象認為自己關(guān)于HPC 的知識很不足，這與之前的研究結(jié)果大致相符[6]。醫(yī)生們HPC 知識如此匱乏的直接原因是我國目前的醫(yī)學教育中缺少相應(yīng)的課程。一項針對中國282 個醫(yī)學院校緩和醫(yī)療課程開設(shè)情況的調(diào)查顯示，173 所對調(diào)查響應(yīng)的學校中，只有11 所學校開設(shè)了專門的緩和醫(yī)療課程，有18 所學校將緩和醫(yī)療課程內(nèi)容整合在其他的課程里[7]。研究發(fā)現(xiàn)多次聽過講座、接受過死亡教育的醫(yī)生對這一學科知識了解得會更多一些，這提示，在醫(yī)生繁忙的工作中，有這方面的講座對大家的理念改變是有益的。本研究發(fā)現(xiàn)工作年限在15 年以上的醫(yī)生更傾向于認為自己的HPC 理念是不足的，這也提示“并非年資越高就越知道如何面對末期患者”。這一結(jié)果的原因可能與年資高的醫(yī)生接受HPC 培訓少、知識體系相對陳舊有關(guān)，高年資的醫(yī)師更是需要進行HPC 教育的重要對象。

本研究發(fā)現(xiàn)高年資內(nèi)科醫(yī)師面對終末期病患和他們的家人感到“無力” 的比例達到50.9% 和45.8%。在面對終末期患者時，有近40%的醫(yī)生感到“糾結(jié)”和“困惑”，還有“焦慮、恐懼、想逃避”等大量負面的情緒。這一結(jié)果是非常震撼的：這些最頂級醫(yī)院的內(nèi)科中堅力量的感受尚且如此，那么在他周圍的護理人員、病患還有病患的家人又將如何面對即將到來的死亡呢。這一結(jié)果與2015 年全球死亡質(zhì)量排名的結(jié)果一致：這次排名顯示中國大陸地區(qū)醫(yī)護人員面對死亡的能力不足[8]。

本研究顯示絕大多數(shù)醫(yī)生都認為自己“很需要”這方面的專業(yè)培訓，其中覺得自己需要針對終末期患者及其家屬的溝通、控制終末期患者痛苦癥狀、針對死亡話題的培訓的醫(yī)生比例分別達到76.3%、84.8%和79.7%。這一結(jié)果表明，在國內(nèi)綜合性醫(yī)院中內(nèi)科醫(yī)生們有學習末期患者照顧的相關(guān)知識培訓的迫切需求。目前在HPC 領(lǐng)域?qū)嵤┹^多的是一到兩天的培訓班，而且不成體系，由于費用、時間和地點的限制，很多醫(yī)生無法接受到相應(yīng)培訓，我們也嘗試開展了一些基于微信的“微課”，即每節(jié)在10 分鐘左右、可以微信隨時觀看的視頻課程。各種培訓形式的培訓效果還有待深入評價。針對面授和遠程授課的一篇綜述提示既往實踐的經(jīng)歷以及是否有學習后實踐的機會都會影響學習效果[9]。除了培訓班、微課，“緩和醫(yī)療會診”也是一種教育的形式。緩和醫(yī)療會診除了對于患者、家庭，對醫(yī)療團隊也有十分正面的影響[10]。北京協(xié)和醫(yī)院的研究顯示絕大多數(shù)的內(nèi)科醫(yī)生對該會診給予非常正面的反饋[11]，在會診過程中會診團隊與原團隊成員的討論、交流和與患者、家人的溝通都是很好的基于案例的教學。未來，結(jié)合醫(yī)生的學習需求和學習時間，設(shè)計高效的、形式多樣的、可接受度高的繼續(xù)教育課程是急需的研究課題。

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對安寧緩和醫(yī)療的認知與對相關(guān)培訓的需求關(guān)聯(lián)性不高：即不管醫(yī)生對自己緩和醫(yī)療的認識程度如何評價，他們都希望得到相關(guān)培訓。這個結(jié)果說明“安寧緩和醫(yī)療，知易行難”，懂得道理和真正付諸實踐是兩回事。未來對內(nèi)科醫(yī)生進行培訓，一方面普及安寧緩和醫(yī)療的理論知識，同時也要在溝通、控制癥狀、面對死亡話題這些具體的技術(shù)環(huán)節(jié)上進行結(jié)合實踐的培訓。

在有示范、引領(lǐng)作用的三級教學醫(yī)院，通過在醫(yī)生范圍內(nèi)普及HPC 理念和提高他們的實踐能力，達到教育患者和家屬，帶教醫(yī)學生，帶動下級醫(yī)院理念和實踐能力改變的效果，能夠讓三級醫(yī)院發(fā)揮出推動安寧緩和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的不可估量的作用。本研究的局限性在于僅在北京協(xié)和醫(yī)院取樣，選取的是高年資的內(nèi)科醫(yī)生群體，單中心和樣本量小使得它缺乏廣泛的代表性。本研究為未來多中心、大樣本的調(diào)查奠定基礎(chǔ)。未來希望針對多地，多家三甲醫(yī)院，多個科室的醫(yī)生、護士進行調(diào)查，以確定不同科室，不同地區(qū)的醫(yī)生、護士的具體需求，為開展進一步的有效培訓奠定基礎(chǔ)。