裴潘，郝偉偉，張敏，孫田田，王娟

(安徽淮北市礦工總醫(yī)院，a CT 室，b 神經(jīng)內(nèi)科，c 麻醉科，235000)

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂而引起的出血[1]，超過(guò)40%的急性腦出血患者會(huì)繼發(fā)血腫擴(kuò)大[2-3]，其發(fā)病1 個(gè)月、1 年后的死亡率分別高達(dá)40%、54%[4]，因此掌握腦出血血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素及如何預(yù)測(cè)血腫是否擴(kuò)大對(duì)臨床的進(jìn)一步干預(yù)尤為重要。CT 檢查在腦出血血腫擴(kuò)大的診斷與治療過(guò)程中扮演者非常重要的角色[5]，雖然有學(xué)者[6-7]進(jìn)行CT 血管成像(CTA)的研究，但是很多患者在發(fā)病初期并不具備行CTA的條件，檢查費(fèi)用較高且存在一定的禁忌證，所以應(yīng)用CTA 預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大方面存在一定限制[8]，而CT 平掃簡(jiǎn)單易行，已成為預(yù)測(cè)腦出血首選的檢查手段。本研究通過(guò)回顧性分析123 例腦出血患者臨床資料及CT 圖像，分析影響腦出血血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，并探討CT 平掃預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2019年10 月共123 例腦出血患者的臨床資料及CT 平掃圖像，患者均來(lái)自淮北市礦工總醫(yī)院。根據(jù)復(fù)查血腫是否擴(kuò)大分為擴(kuò)大組和未擴(kuò)大組。擴(kuò)大組44 例，男28 例，女16 例，年齡范圍35～100 歲，年齡(65.6 ±14.8)歲；未擴(kuò)大組79 例，男48 例，女31例，年齡范圍34～100 歲，年齡(64.1 ±15.3)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合中國(guó)腦出血診治指南[9]，并經(jīng)CT 證實(shí)為腦出血；②發(fā)病后行CT 復(fù)查者；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①因腦部外傷、腦血管畸形、顱內(nèi)腫瘤等原因繼發(fā)腦出血者；②原發(fā)性腦室內(nèi)出血者。

1.3 方法 收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、高血壓、糖尿病、凝血功能障礙、CT 首次檢查時(shí)間、出血量、黑洞征、混合征。

使用Activion16 CT 機(jī)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流250 mA，矩陣512 ×512，掃描層厚、層距均為8 mm，主要是軸位橫斷面掃描，重點(diǎn)觀察出血的部位、出血量、密度等。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有病例圖片均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)共同協(xié)商后判定。血腫擴(kuò)大是指CT 復(fù)查時(shí)血腫體積比首次血腫體積增加12.5 mL 或增加的血腫體積比＞33%[10-11]。腦血腫測(cè)量采用多田公式法，血腫體積(mL)=血腫最長(zhǎng)徑(cm) × 寬(cm) × 層厚(cm)/2[12]。黑洞征[10]指：①相對(duì)的低密度區(qū)包含在高密度血腫內(nèi)，且分界清晰；②低密度區(qū)可為圓形、卵圓形或棒狀，但不能與周圍組織相連；③低密度區(qū)與高密度區(qū)有至少28 Hu 的CT 差值(圖1)；混合征[13]指低密度區(qū)域和高密度區(qū)域混合，高密度區(qū)不能包裹低密度區(qū)，同時(shí)高低密度有明確的分界且密度差大于18 Hu(圖2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 中文版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用逐步后退法logistic 回歸分析。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 左側(cè)額頂葉腦出血患者CT 表現(xiàn)：A 為血腫內(nèi)可見(jiàn)黑洞征；B 為復(fù)查后血腫擴(kuò)大

圖2 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血患者CT 表現(xiàn)：A 為血腫內(nèi)可見(jiàn)混合征；B 為復(fù)查后血腫擴(kuò)大

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料及CT 征象的比較 123 例腦出血患者出血位于基底節(jié)區(qū)72 例(58.5%，72/123)，位于丘腦27 例(22.0%，27/123)，腦葉21例(17.1%，21/123)，小腦3 例(2.4%，3/123)，兩組患者臨床資料及CT 征象的單因素比較情況見(jiàn)表1。

2.2 建立非條件logistic 回歸模型 以本研究資料為樣本，以狀況為應(yīng)變量，賦值1=擴(kuò)大組，0=未擴(kuò)大組。單因素分析(表1)中P ＜0.10 的指標(biāo)/因素為自變量。初選出血量、高血壓等7 個(gè)指標(biāo)作為自變量。此外，為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，將出血量為連續(xù)數(shù)值的自變量，按兩組總均值(平均值為14.8 mL)進(jìn)行分段(分層)，轉(zhuǎn)化成兩分類變量，賦值1 ＞14.8 mL，賦值0 ＜14.8 mL?；貧w過(guò)程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：共有黑洞征和混合征、CT 首次檢查時(shí)間2 個(gè)變量被保留入回歸方程。提示：黑洞征和混合征、CT 首次檢查時(shí)間2 個(gè)因素為影響患者血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值分別為8.758、0.801。見(jiàn)表2。

表1 腦出血123 例患者臨床資料及CT 征象的比較

表2 腦出血123 例逐步后退法logistic 回歸分析

圖3 腦出血123 例黑洞征和混合征的ROC 曲線

圖4 腦出血123 例CT 首次檢查時(shí)間的ROC 曲線

2.3 關(guān)于診斷價(jià)值分析 以擴(kuò)大組為陽(yáng)性樣本(n=44)，以未擴(kuò)大組為陰性樣本(n=79)，建立黑洞征和混合征、CT 首次檢查時(shí)間ROC 診斷分析模型，AUC 分布為0.694、0.625 見(jiàn)圖3 和圖4。

2.4 CT 征象對(duì)腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)性 黑洞征預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為25.0%、93.7%、68.8%、69.2%、0.187；混合征預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為27.3%、94.9%、75.0%、70.1%、0.222；黑洞征和混合征預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為47.7%、91.1%、75.0%、75.8%、0.388。

3 討論

腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[14]。本研究?jī)山M患者中有高血壓病史者占79.7%(98/123)，兩組患者高血壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擴(kuò)大組發(fā)生率更高，因此當(dāng)患者是高血壓引起的腦出血時(shí)，須高度警惕有出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)該引起重視，短期進(jìn)行CT 復(fù)查。研究[15]表明發(fā)病的時(shí)間越短，血腫越易擴(kuò)大，隨著時(shí)間的延遲血腫擴(kuò)大的概率會(huì)越來(lái)越低，這與本研究的結(jié)果一致，本研究中兩組患者CT 首次檢查時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擴(kuò)大組CT 首次檢查時(shí)間更短。當(dāng)患者有凝血功能障礙時(shí)出血時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，復(fù)查時(shí)血腫擴(kuò)大的概率較大，本研究中兩組患者凝血功能障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擴(kuò)大組發(fā)生率更高。湯奉瓊、王汝良[2]把CT 首次檢查腦出血量分為＜30 mL 和≥30 mL，發(fā)現(xiàn)兩組患者在腦出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，首次檢查出血量≥30 mL 發(fā)生血腫擴(kuò)大概率更高，提示首次腦出血量越多，血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)越高，這與Barras 等[16]研究結(jié)果一致。

謝鵬在2016 年歐洲卒中年會(huì)上提出了CT 平掃黑洞征征象，其發(fā)生機(jī)制可能是與不同時(shí)間的出血有關(guān)，低密度區(qū)與流動(dòng)的血液有關(guān)，而高密度區(qū)可能與凝血關(guān)系密切；混合征發(fā)生機(jī)制可能與血腫密度不均勻有關(guān)，兩部分血腫的密度截然不同提示新舊血腫共存。本研究中兩組患者CT 征象黑洞征、混合征比較，擴(kuò)大組發(fā)生率更高，提示黑洞征、混合征陽(yáng)性的患者腦出血血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)更高，這與有關(guān)研究[2，17]結(jié)果均一致。腦出血血腫擴(kuò)大的CT 平掃征象有多種形式，單一種征象會(huì)影響到預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感度，本研究中發(fā)現(xiàn)黑洞征與混合征是腦出血血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，但多因素分析并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)黑洞征聯(lián)合混合征時(shí)多因素分析為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，黑洞征和混合征的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高，仍保持了較高的特異度，且約登指數(shù)更接近1，提示CT 平掃黑洞征聯(lián)合混合征預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大的價(jià)值明顯更高。當(dāng)患者CT平掃腦出血出現(xiàn)黑洞征和混合征時(shí)高度提示患者有腦出血血腫有擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，臨床需要縮短CT 復(fù)查時(shí)間，早期予以積極治療，有助于防止腦神經(jīng)功能的進(jìn)一步損傷。

綜上所述，當(dāng)CT 平掃發(fā)現(xiàn)腦出血出現(xiàn)黑洞征和混合征時(shí)高度提示腦出血血腫會(huì)擴(kuò)大，盡量縮短CT 復(fù)查時(shí)間，可指導(dǎo)臨床及時(shí)、有效地進(jìn)行干預(yù)治療，提高患者生存率。