李培妮

（容縣羅江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣西 容縣）

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的定義

所謂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，顧名思義是指以簽約形式為載體，醫(yī)護(hù)工作人員與居民家庭建立起來(lái)的醫(yī)療服務(wù)模式[1-2]。其中，醫(yī)護(hù)工作人員的組織形式多為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，其簽約內(nèi)容也以為居民提供日常保健、慢性病防治以及大病預(yù)防等工作為主，該契約關(guān)系的建立多是在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的前提下成立的，其形成的服務(wù)契約關(guān)系較為穩(wěn)定。而在當(dāng)前精準(zhǔn)扶貧政策大環(huán)境下，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的受服務(wù)方是重點(diǎn)以精準(zhǔn)扶貧對(duì)象為主體的，家庭醫(yī)生依托其自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)為其提供醫(yī)療上門(mén)、家庭診治或日常保健服務(wù)等，使困難群眾更好地獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，進(jìn)而營(yíng)造和諧有序的社會(huì)發(fā)展氛圍。

2 當(dāng)前精準(zhǔn)扶貧背景下容縣高血壓患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作現(xiàn)狀

2.1 精準(zhǔn)扶貧背景下容縣高血壓患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作基本情況

根據(jù)表1 數(shù)據(jù)顯示，截止2018 年12 月31 日，該縣共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院16 所，共管理高血壓患者人數(shù)33441 人，其中在管高血壓患者家庭醫(yī)生簽約人數(shù)為22937 人，在管高血壓患者家庭醫(yī)生簽約率68.59%。截止2019 年6 月30 日，該縣管理的高血壓患者人數(shù)達(dá)到了34872 人，比年初增加1431 人，在管高血壓患者家庭醫(yī)生簽約人數(shù)23337 人，在管高血壓患者家庭醫(yī)生簽約率66.92%，比年初降低了1.67 個(gè)百分點(diǎn)。

表1 容縣2018 年度和2019 年高血壓患者健康管理統(tǒng)計(jì)報(bào)表（n, %）

2.2 容縣高血壓患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作所采取的措施

（1）做好宣傳發(fā)動(dòng)。受信息來(lái)源閉塞、資源配置落后、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下等因素的影響，容縣各鄉(xiāng)村老百姓對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概念可謂是毫不知曉，對(duì)于其性質(zhì)和服務(wù)內(nèi)容更是不知所措。特別是對(duì)于精準(zhǔn)扶貧人員而言，較低的生活水平更是嚴(yán)重阻礙了其獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的途徑。為此，容縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作時(shí)，將做好宣傳發(fā)動(dòng)作為了工作首要任務(wù)。通過(guò)布設(shè)宣傳條幅、張貼宣傳海報(bào)和在村衛(wèi)生室及村委會(huì)設(shè)置宣傳欄等方式，讓村民了解簽約服務(wù)的內(nèi)容和形式。也有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)為村民發(fā)放簽約服務(wù)卡或直接入戶為農(nóng)民講解簽約服務(wù)事宜的方式來(lái)提高村民對(duì)于該項(xiàng)服務(wù)的認(rèn)識(shí)。

（2）做好基礎(chǔ)工作。對(duì)于有意向的村民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院委派家醫(yī)團(tuán)隊(duì)同村醫(yī)師員一起入戶開(kāi)展上門(mén)簽約服務(wù)。給簽約人員建立個(gè)人健康檔案，并對(duì)其可享受到的簽約服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)講解，為其更好地享受到簽約服務(wù)提供基礎(chǔ)保障。

（3）實(shí)施簽約服務(wù)。目前，容縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均建立了家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并采取分戶負(fù)責(zé)的方式將簽約服務(wù)用戶與團(tuán)隊(duì)醫(yī)生進(jìn)行了相互配對(duì)。從現(xiàn)階段各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展的簽約服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每年入村開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目次數(shù)僅為2～3 次，其服務(wù)內(nèi)容也大多以為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)為主，在指導(dǎo)簽約患者進(jìn)行日常必要醫(yī)療干預(yù)方面還存在較大欠缺。

3 精準(zhǔn)扶貧背景下容縣高血壓患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中存在的問(wèn)題

3.1 人力資源匱乏，專業(yè)化服務(wù)能力存在欠缺

從調(diào)查情況來(lái)看，容縣16 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中參與到家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量?jī)H為913 名，相對(duì)于2019 年6 月底在管高血壓患者家庭醫(yī)生簽約23337 人，每一位醫(yī)護(hù)人員人均需要負(fù)責(zé)承擔(dān)26 名高血壓患者的日常治療服務(wù)。在如此高密度、高強(qiáng)度的服務(wù)壓力下，勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的體力、精力等都產(chǎn)生較大影響。加之這些家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員一般均為臨床醫(yī)生，其日常工作強(qiáng)度和壓力也較大，相應(yīng)的在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)投入中就會(huì)出現(xiàn)明顯的不足，進(jìn)而會(huì)對(duì)服務(wù)質(zhì)效產(chǎn)生較大影響。與此同時(shí)，由于簽約農(nóng)戶個(gè)體健康狀況差異較大，且遺傳、生產(chǎn)生活、精神等情況都有所不同，這些都對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)提出了較高的要求，特別是在面對(duì)高血壓并發(fā)癥患者，更需要醫(yī)護(hù)人員具備全科醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和素養(yǎng)。而目前容縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的整體專業(yè)技術(shù)水平和全科服務(wù)能力有待于進(jìn)一步提升。

3.2 服務(wù)內(nèi)容設(shè)計(jì)不科學(xué)，服務(wù)質(zhì)效不高

對(duì)于精準(zhǔn)貧困戶而言，大多為因病致貧或身體殘疾致貧，其知識(shí)水平和經(jīng)濟(jì)水平大多較差，既無(wú)力承擔(dān)較高的診療和藥品費(fèi)用，也沒(méi)有足夠的能力來(lái)遵照醫(yī)囑開(kāi)展飲食、運(yùn)動(dòng)等干預(yù)。而從目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所開(kāi)展的簽約服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，同時(shí)在對(duì)于進(jìn)行用藥指導(dǎo)、飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面也大多采用的是普遍性、常規(guī)性的方式，而這些藥品和干預(yù)方式在很大程度上是與精準(zhǔn)扶貧對(duì)象的可承受能力不相匹配的，其指導(dǎo)效果和服務(wù)質(zhì)效也相應(yīng)的會(huì)受到嚴(yán)重影響。而導(dǎo)致這一問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因在于，一方面醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)和服務(wù)責(zé)任感存在欠缺，另一方面則在很大程度上說(shuō)明當(dāng)前簽約醫(yī)療服務(wù)的“形式主義”現(xiàn)象依舊較為顯著，服務(wù)內(nèi)容的設(shè)計(jì)既沒(méi)有基于需求調(diào)查基礎(chǔ)之上，也沒(méi)有真正將簽約對(duì)象的個(gè)性化特征和承受能力考慮其中，最終使得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流于形式。

3.3 簽約服務(wù)機(jī)制體制存在缺失

一是激勵(lì)引導(dǎo)機(jī)制不健全?，F(xiàn)階段，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，家庭服務(wù)績(jī)效情況還沒(méi)有真正納入其考核體系，進(jìn)而使得衛(wèi)生院在家庭醫(yī)生管理和績(jī)效考核方面存在較大欠缺。由于缺乏健全完善的激勵(lì)引導(dǎo)機(jī)制做保障，家庭醫(yī)生的工作積極性和主動(dòng)性都無(wú)法得以充分激發(fā)，成為了影響服務(wù)發(fā)展的重要瓶頸。二是合作交流機(jī)制不健全。當(dāng)前容縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)營(yíng)體制較為獨(dú)立，不僅各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的學(xué)習(xí)交流較少，而且在與國(guó)家、省、市縣大型醫(yī)院和高層級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)交流方面也存在較大欠缺，在對(duì)衛(wèi)生室業(yè)務(wù)指導(dǎo)方面做得也不容樂(lè)觀，這嚴(yán)重阻礙了簽約服務(wù)工作的順利高效開(kāi)展[3]。

4 精準(zhǔn)扶貧背景下提升容縣高血壓患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展水平的對(duì)策建議

4.1 優(yōu)化人員配置，提升專業(yè)服務(wù)水平

在精準(zhǔn)扶貧背景下組織開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的要求已不僅僅滿足于具備一定的專業(yè)素養(yǎng)，更多需要實(shí)現(xiàn)人員數(shù)量與服務(wù)需求、人員綜合能力與精準(zhǔn)扶貧對(duì)象屬性特征的相互匹配。這就需要在人力資源配置和專業(yè)服務(wù)能力提升上下功夫。具體來(lái)說(shuō)，一是要優(yōu)化基層衛(wèi)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)基層衛(wèi)生院資源投入的重視力度，采取定向醫(yī)生培養(yǎng)、上級(jí)醫(yī)生參與、民營(yíng)醫(yī)院加入等方式，搭建起多渠道醫(yī)護(hù)人員參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的平臺(tái)，鼓勵(lì)更多的人員參與其中，增加醫(yī)護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員數(shù)量，適當(dāng)降低人員工作壓力，提高服務(wù)水平。二是要積極致力于服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員的專業(yè)能力提升。要針對(duì)精準(zhǔn)扶貧背景下高血壓患者的需求，有針對(duì)性地開(kāi)展培訓(xùn)教育活動(dòng)，將如何更好地尋求與精準(zhǔn)扶貧對(duì)象可承受能力相匹配的醫(yī)護(hù)方式作為培訓(xùn)教育的重點(diǎn)內(nèi)容，關(guān)鍵要設(shè)計(jì)精準(zhǔn)服務(wù)對(duì)象健康管理、心理咨詢及用藥方案設(shè)計(jì)等方面。同時(shí)，也應(yīng)積極依托各方優(yōu)勢(shì)資源，通過(guò)組織人員外出交流學(xué)習(xí)、優(yōu)選人員進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)、開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)換崗交流等方式，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)服務(wù)能力和水平。

4.2 提高服務(wù)內(nèi)容科學(xué)性，提升服務(wù)質(zhì)效

簽約醫(yī)療服務(wù)是有別于公共衛(wèi)生服務(wù)的特殊服務(wù)方式，其服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)形式也應(yīng)與公共衛(wèi)生服務(wù)有所不同。這就要求家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)不應(yīng)將服務(wù)內(nèi)容簡(jiǎn)單的局限于體檢、下鄉(xiāng)入戶進(jìn)行藥物指導(dǎo)等范疇之中，而是應(yīng)該因人制宜，適當(dāng)拓展簽約服務(wù)內(nèi)涵，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)方案。特別是對(duì)于精準(zhǔn)扶貧對(duì)象而言，受其經(jīng)濟(jì)可承受能力及運(yùn)動(dòng)行為方式等因素影響，其所享受的簽約服務(wù)內(nèi)容不應(yīng)是高價(jià)位的藥品和服務(wù)，而是應(yīng)該從多渠道入手，盡可能使用價(jià)格較為低廉但效果較為對(duì)癥的中西醫(yī)藥品搭配的方式來(lái)適當(dāng)降低患者的藥品花費(fèi)。在通過(guò)飲食干預(yù)或運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行治療方面，也應(yīng)充分考慮精準(zhǔn)扶貧對(duì)象的可承受能力。而在此過(guò)程中，為了能夠讓更多的貧困家庭享受到醫(yī)生簽約服務(wù)，政府和各相關(guān)部門(mén)，一方面通過(guò)委派第三方機(jī)構(gòu)對(duì)各村精準(zhǔn)扶貧對(duì)象醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查了解及開(kāi)展醫(yī)療評(píng)估的方式，為更好地設(shè)計(jì)科學(xué)服務(wù)內(nèi)容提供基礎(chǔ)。另一方面應(yīng)進(jìn)一步深化基層醫(yī)療制度改革，增大對(duì)精準(zhǔn)扶貧對(duì)象的醫(yī)療幫扶力度，增加其慢性病用藥報(bào)銷比例，并適當(dāng)給予其用藥補(bǔ)貼，使其能夠更好地享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

4.3 健全完善機(jī)制體制，營(yíng)造和諧發(fā)展氛圍

一是要健全完善激勵(lì)引導(dǎo)機(jī)制。要將家庭簽約服務(wù)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核體系之中，建立以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重視力度[4]。與此同時(shí)，在對(duì)個(gè)人考核中，也應(yīng)適當(dāng)加大對(duì)其家庭簽約服務(wù)質(zhì)效的評(píng)價(jià)占比，要將其作為個(gè)人職稱晉升、薪資增加、評(píng)先樹(shù)優(yōu)的重要標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)護(hù)人員工作積極性。二是要建立健全合作交流機(jī)制。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)進(jìn)一步加大與上級(jí)醫(yī)院的合作交流，積極依托上級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源力量提升自身家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平。也可通過(guò)加大資金投入，建立信息化、可視化溝通平臺(tái)的方式，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更好地獲得上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)和醫(yī)療幫助搭建橋梁，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量更加高效。