——肖翠萍 陶紅兵 余小路 楊翠麗 楊雪雨 趙夢冰 劉建軍 劉智勝 邵劍波*

隨著我國“二孩”政策實施，在全國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源總體不足和分布不均的大背景下，兒科醫(yī)療資源尤其是基層兒科資源的缺乏和不均表現(xiàn)更加嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計，2016年我國每千名兒童兒科醫(yī)生數(shù)為0.53人，低于世界主要發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)(0.85人～1.3人)。為緩解我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源短缺問題，原國家衛(wèi)生計生委出臺《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕21號)[1], 要求加強(qiáng)兒科醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)和隊伍建設(shè)，完善兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進(jìn)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域改革與創(chuàng)新。為緩解兒童“看病難問題”，推進(jìn)兒科分級診療體系建立，2016年3月武漢市兒童醫(yī)院牽頭成立湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟(以下簡稱“聯(lián)盟”)。經(jīng)過近3年發(fā)展，聯(lián)盟目前共有成員單位186家，其中綜合醫(yī)院109家，婦幼保健院60家、中醫(yī)院14家，民營醫(yī)院3家，覆蓋湖北省內(nèi)所有市(州)，也輻射河南、陜西、江西3省。

表12015年-2017年聯(lián)盟各級醫(yī)院兒科運行情況

指標(biāo)三級醫(yī)院(21所)2015年2016年2017年增長率( %)二級醫(yī)院(33所)2015年2016年2017年增長率( %)一級醫(yī)院(6所)2015年2016年2017年增長率( %)床位數(shù)(張)92.6100.5109.017.759.770.776.027.363.262.264.62.2兒科醫(yī)生(人)22.925.026.515.711.812.613.615.39.39.410.07.5兒科護(hù)士(人)49.256.260.422.825.027.229.919.622.223.223.87.2年門急診量(萬人次)8.48.810.322.64.14.44.919.53.53.03.50.0年住院量(百人次)52.455.060.515.537.441.845.321.127.727.829.04.3床位周轉(zhuǎn)(次數(shù))52.351.353.21.755.151.254.6-0.939.835.639.90.3床位使用率(%)104.399.1102.1-2.196.490.595.3-1.175.372.677.52.9平均住院日(天)6.66.46.5-1.55.65.65.71.85.04.64.8-4.0

表2聯(lián)盟牽頭醫(yī)院2016年-2018年轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運情況

指標(biāo)2016年2017年2018年2017年相對于2016年增幅(%)2018年相對于2016年增幅(%)上轉(zhuǎn)門診人次(人次)9381 7281 98884.2111.9急診(人次)5571 1911 682113.8202.0普診(人次)38153730640.9-19.7危急重癥占比(%)59.468.984.616.042.4上轉(zhuǎn)住院數(shù)(人次)6511 2031 72184.8164.4下轉(zhuǎn)患者數(shù)(人次)50109137118.0174.0急危重癥轉(zhuǎn)運人數(shù)(人次)13421526260.495.5重癥醫(yī)學(xué)科(人次)22313040.936.4新生兒科(人次)11218423264.3107.1轉(zhuǎn)運總里程(萬公里)3.65.26.644.483.3

本研究通過分析聯(lián)盟內(nèi)不同等級醫(yī)院兒科分級診療實施效果，旨在總結(jié)聯(lián)盟建設(shè)經(jīng)驗，進(jìn)一步提升基層兒科醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)全省兒科醫(yī)療衛(wèi)生資源更加合理分配。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

采用分層隨機(jī)抽樣的方法，從聯(lián)盟186家成員單位中，按照醫(yī)院等級分層(三級醫(yī)院65所，占比34.9%；二級醫(yī)院97所，占比52.2%；一級醫(yī)院24所，占比12.9%)，隨機(jī)抽取63所聯(lián)盟醫(yī)院，其中一級醫(yī)院22所，二級醫(yī)院33所，三級醫(yī)院8所。剔除3所醫(yī)院無效問卷，最終納入三級醫(yī)院21所，二級醫(yī)院33所，一級醫(yī)院6所。重點考察聯(lián)盟牽頭醫(yī)院分級診療實施情況，實地考察2所托管醫(yī)院和2所技術(shù)協(xié)作醫(yī)院兒科運行情況。

1.2 調(diào)查方法

(1)采用自制的結(jié)構(gòu)化調(diào)查問卷，收集2015年-2017年63所醫(yī)院兒科相關(guān)資料，共發(fā)放問卷63份,回收有效問卷60份，有效回收率為95.2%。問卷內(nèi)容包括醫(yī)院等級、兒科床位數(shù)、兒科醫(yī)護(hù)人數(shù)、兒科服務(wù)量(年門急診人次、年住院人數(shù))、兒科服務(wù)效率(床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、床位總使用率、平均住院日)等。

(2)采用問卷調(diào)查和專家咨詢法，分析2016年-2018年聯(lián)盟牽頭醫(yī)院患者轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)運情況，分析聯(lián)盟成立前后兩所托管醫(yī)院和兩所技術(shù)協(xié)作醫(yī)院兒科運行情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件雙人獨立錄入調(diào)查數(shù)據(jù),并進(jìn)行一致性檢驗。采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 60所聯(lián)盟醫(yī)院2015年-2017年兒科運行情況

與2015年相比，2017年二級醫(yī)院和三級醫(yī)院兒科床位數(shù)、兒科醫(yī)護(hù)人數(shù)有較大幅度增長，但一級醫(yī)院增速較緩。2017年二級與三級醫(yī)院兒科年門急診總量、年住院量增長較快，增長率為15.5%～22.6%，且二級醫(yī)院年住院量增長幅度高于三級醫(yī)院。不同等級醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、床位使用率、平均住院日基本持平，變化幅度小于5%。見表1。

2.2 聯(lián)盟牽頭醫(yī)院2016年-2018年分級診療實施情況

2016年-2018年聯(lián)盟內(nèi)上轉(zhuǎn)門診人次、上轉(zhuǎn)住院人次、急危重癥轉(zhuǎn)運人次、急危重癥患者占比、轉(zhuǎn)運總里程呈逐年遞增趨勢。牽頭醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者人次也有較大幅度增長，但下轉(zhuǎn)患者總?cè)舜稳暂^少。見表2。

2.3 兩所托管醫(yī)院和兩所技術(shù)協(xié)作醫(yī)院兒科運行情況

聯(lián)盟于2016年正式托管信陽市兒童醫(yī)院和武穴市婦幼保健院。與2016年同期相比，2017年信陽市兒童醫(yī)院兒科住院人數(shù)增長115.0%，門診就診人數(shù)增長118.2%，兒科總收入增長137.0%，兒科醫(yī)護(hù)人員收入增長約40.0%。與2016年相比，2017年武穴市婦幼保健院兒童保健部門診就診量增長20%，年手術(shù)量從0臺增長至166臺，并成功創(chuàng)建小兒外科。

兩所聯(lián)盟技術(shù)協(xié)作醫(yī)院包括黃石市婦幼保健院和通城縣人民醫(yī)院。在聯(lián)盟技術(shù)協(xié)作下，黃石市婦幼保健院成立小兒外科手術(shù)團(tuán)隊，從只能做傳統(tǒng)闌尾炎、疝氣等小手術(shù)到每年完成300余例兒童腔鏡手術(shù)，并創(chuàng)建黃石市小兒重點?？?。在聯(lián)盟技術(shù)協(xié)作下，通城縣人民醫(yī)院兒科成為咸寧市唯一的湖北省縣級醫(yī)院臨床重點?？?，該院兒科年收治患兒9 000余例，救治急危重癥患兒2 000余例，開展科研課題2項，發(fā)表論文60余篇，榮獲湖北省重大科技進(jìn)步獎1項。

3 討論和建議

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號)[2]和《湖北省推進(jìn)分級診療制度建設(shè)實施方案》(鄂政辦發(fā)〔2016〕7號)[3]文件，聯(lián)盟相繼成立了聯(lián)盟理事會、學(xué)術(shù)委員會和秘書處，先后制定了聯(lián)盟管理章程和分級診療工作方案等文件，成立了由108位專家組成的專家?guī)?。從資金、管理、組織架構(gòu)、醫(yī)療和服務(wù)等方面整合區(qū)域內(nèi)兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，構(gòu)建省、市、縣三級兒童?？漆t(yī)療保健縱向體系，由兒童專科醫(yī)院帶動綜合醫(yī)院兒科協(xié)同發(fā)展的橫向體系，建立以患兒為中心的醫(yī)患協(xié)調(diào)服務(wù)模式，提供預(yù)防、治療和康復(fù)為一體的連續(xù)性醫(yī)療保健服務(wù)[4]。

聯(lián)盟二級醫(yī)院、三級醫(yī)院兒科床位數(shù)、兒科醫(yī)護(hù)人數(shù)及服務(wù)量大幅增長，兒科服務(wù)效率保持較高水平。只有提升基層診療服務(wù)能力，才能吸引患者主動來基層首診[5]。聯(lián)盟通過免費進(jìn)修培訓(xùn)、舉辦百名醫(yī)生護(hù)士高級培訓(xùn)班和生命支持培訓(xùn)班、線上“微課堂”等形式培養(yǎng)兒科人才。此外，聯(lián)盟選派專家到省內(nèi)基層醫(yī)院開展專業(yè)巡講，疑難病例討論，高級醫(yī)生示范查房。湖北省兒科質(zhì)控中心組織專家對聯(lián)盟58家綜合醫(yī)院兒科和20家婦幼保健院進(jìn)行質(zhì)量督查，提升基層醫(yī)院兒科醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理水平。托管醫(yī)院和技術(shù)協(xié)作醫(yī)院兒科實現(xiàn)跨越式發(fā)展，但聯(lián)盟投入大量人力、財力和物力。政府應(yīng)加大對聯(lián)盟建設(shè)財政支持力度[6]，建立配套制約和激勵機(jī)制[7]，針對雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療資源下沉、基層醫(yī)院服務(wù)能力提升等情況，建立合理的績效考核評價體系并作為撥發(fā)財政補(bǔ)助的重要依據(jù)[6]。聯(lián)盟將進(jìn)一步整合兒科醫(yī)療衛(wèi)生資源，以區(qū)域分聯(lián)盟、專科分聯(lián)盟為抓手，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心建設(shè)，實現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)患者信息共享及雙向轉(zhuǎn)診電子化，促進(jìn)臨床業(yè)務(wù)信息和科研教學(xué)信息共享[8]，從而實現(xiàn)互利共贏[9]，進(jìn)一步提升基層服務(wù)能力。

在聯(lián)盟牽頭醫(yī)院“兜底”作用下,聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院患者病種結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，急危重癥患者占比不斷增加，但下轉(zhuǎn)患者總?cè)舜屋^少，這可能與患者就診意愿改變困難、下轉(zhuǎn)患者動力不足、信息共享程度較低、醫(yī)保制度不夠完善、基層醫(yī)院服務(wù)能力較弱等因素有關(guān)[10]。對此，聯(lián)盟將通過制定并實施醫(yī)保差異化報銷政策，發(fā)揮醫(yī)保的激勵約束和引導(dǎo)作用，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)[10]。通過積極推廣常見病和多發(fā)病標(biāo)準(zhǔn)化診療常規(guī)，實現(xiàn)基層診療服務(wù)與管理同質(zhì)化，重點做好慢性病和康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)工作。