嚴(yán)延生，張智芳，王曉歡，梁小潔,林志龍

2019年12月8日，武漢首先公開通報(bào)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，此后不斷發(fā)現(xiàn)類似病例，該病主要引起呼吸道系統(tǒng)疾病。2019年12月31日我國(guó)將該病向世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告。2020年1月12日我國(guó)向WHO提交了該病病原體的全部基因組序列，由于該病傳播迅速，2020年1月24-26日我國(guó)有30個(gè)省份啟動(dòng)了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。2020年2月11日(日內(nèi)瓦時(shí)間)，WHO把該病命名為2019年新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1]，同時(shí)國(guó)際病毒分類委員會(huì)(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)的冠狀病毒研究小組(CSG) 根據(jù)系統(tǒng)發(fā)育、分類學(xué)等慣例，認(rèn)為COVID-19的病原體應(yīng)定為SARS-CoV-2[2]，但該分類存在爭(zhēng)議，因此本文暫以新型冠狀病毒(簡(jiǎn)稱新冠病毒)稱呼該病原體。

2020年1月上旬，該病已出現(xiàn)暴發(fā)態(tài)勢(shì)，大多以輕癥為主，如發(fā)熱、咳嗽、肌痛、疲勞、腹瀉、呼吸困難等，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥合并嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥，甚至死亡。該病原體具有很強(qiáng)的人際間傳播能力，其傳播途徑主要包括飛沫傳播、接觸傳播和特定條件下的空氣傳播。1月30日WHO宣布該事件為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(Public Health Emergency of International Concern，PHEIC)”[3]。

1 新冠病毒病原學(xué)特征

1.1新冠病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu)及分類 冠狀病毒屬于巢式病毒目(Nidovirales)、冠狀病毒科(Coronaviridae)、冠狀病毒屬(Coronavirus)。直徑約60～140 nm，呈球形或橢圓形，并具多形性。病毒有包膜，包膜上有刺突突起，基因組為線性單股正鏈RNA，基因組全長(zhǎng)約27～32 kb，是目前已知RNA病毒中基因組最大的病毒。冠狀病毒是自然界中廣泛存在的病毒，既感染哺乳動(dòng)物也感染哺乳動(dòng)物以外的禽類動(dòng)物。1937年冠狀病毒首先從雞身上分離出來，1965年Tyrrell等利用人胚胎氣管組織首次分離出第一株人冠狀病毒，此病毒在電子顯微鏡下可見如日冕般形狀的物體包繞病毒粒子(主要為6～8 nm長(zhǎng)的3聚體的刺突蛋白)，因此被稱為冠狀病毒(coronavirus)[4]。

2012年ICTV將冠狀病毒亞科分為4個(gè)屬，即α冠狀病毒屬(alpha coronavirus，α-CoV)、β冠狀病毒屬(beta coronavirus，β-CoV)和γ冠狀病毒屬(gamma coronavirus，γ-CoV)和δ冠狀病毒屬(delta coronavirus，δ-CoV)。α-CoV及β-CoV屬主要感染哺乳動(dòng)物(人、豬、犬、貓、牛、馬、蝙蝠和嚙齒動(dòng)物等，而γ-CoV及δ-CoV屬主要感染禽類(雞、火雞、麻雀、鴨、鵝、鴿子等動(dòng)物)[5]。

2019年12月下旬，Zhu等從武漢華南海鮮市場(chǎng)3個(gè)病例的支氣管灌洗液中分離出3株新冠病毒，用人呼吸道上皮細(xì)胞株[6-7]只用4 d可見細(xì)胞病變(cytopathic effects，CPE)，而用VeroE6和Hu7細(xì)胞株細(xì)胞株則需用6 d才能觀察到CPE；3例病人支氣管灌洗液和其分離株經(jīng)序列測(cè)定基本一致[7]，這是繼2003年、2012年分別分離出SARS-CoV及MERS-CoV后第7株可傳人的冠狀病毒，前面4種為HCoV-229E，HCoV-OC43，HCoV-NL63 和HCoV-HKU1，但它們一般只發(fā)生上呼吸道感冒樣溫和、自限性疾病[8]。

1.2新冠病毒的分子及其功能 Zhu等分離的新冠病毒，基因組為單股正鏈RNA，全長(zhǎng)29 892 bp[6]；有4個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白基因：刺突(spike，S)、膜(membrant，M)、包膜(envelope，E)和核衣殼(nucleocapsid，N)。有多個(gè)非結(jié)構(gòu)基因參與讀碼框(ORF)的編碼翻譯，其中ORF1ab長(zhǎng)約整個(gè)基因組的2/3，包括編碼多聚酶體復(fù)制酶結(jié)合域，如nsp3(ADRP，二磷酸腺苷核酸糖-1′-磷酸酶)、nsp5(3CLpro，3C主蛋白酶)、nsp12(RdRp，RNA依賴的RNA聚合酶)、nsp13(Hel，解旋酶)、nsp14(ExoN，核糖核酸外切酶)、nsp15(NendoU，尿苷酸特異性核糖核酸內(nèi)切酶)、nsp16(O-MT，O-甲基轉(zhuǎn)移酶)，其他非結(jié)構(gòu)基因多為與復(fù)制調(diào)控功能有關(guān)。

新冠病毒的基因組排列為：5′-mGcap-ORF1ab-S-ORF3-E-M-ORF7-ORF8-ORF10b-N(ORF13-ORF14)-polyA-3′(圖1A)。由于動(dòng)物CoVs多，重組發(fā)生率較高，因此2018年ICTV將已知的12株β-CoV冠狀病毒種分為5個(gè)不同的亞屬(Sub-genus)[9]或群，并命名為Embecovirus、Sarbecovirus、Merbecovirus、Nobecovirus 和 Hibecovirus，其中前 4 個(gè)群分別對(duì)應(yīng)于原β-CoV屬的 A、B、C和D 群，Hibecovirus群主要來自于中國(guó)蝙蝠分離的CoVs，但與Sarbecoviru群在親緣上很近[9]。按照這一細(xì)分的原則，SARS-CoV和新冠病毒雖同在Sarbecovirus群，但因核苷酸符合率僅達(dá)79.6%，因此在系統(tǒng)進(jìn)化樹上處于不同的枝。從3例病人分離的新冠病毒則聚在一起，形成一獨(dú)特的枝系； 新冠病毒與 bat-SL-CoVZC45的核酸符合率為86.9%，而同為浙江舟山蝙蝠分離的bat-SL-CoVZXC21與bat-SL-CoVZC45類似，也形成一枝系，2個(gè)枝系相互接近靠攏成一簇(圖1B)。

1.3新冠病毒 S蛋白與人受體的結(jié)合 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 (angiotensin-converting enzyme II，ACE2)可表達(dá)在晡乳動(dòng)物多種器官的上皮細(xì)胞上，與SARS-CoV一樣，ACE2也作為新冠病毒S蛋白的受體。研究發(fā)現(xiàn)ACE2在腸道上皮細(xì)胞中表達(dá)量高，而在神經(jīng)系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)中和肺臟組織表達(dá)量較低；肺部ACE2受體的表達(dá)主要集中在肺內(nèi)一小群II型肺泡上皮細(xì)胞上(type II alveolar cell，AT2)[10]，而其他細(xì)胞如I型肺泡、支氣管上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中幾乎不表達(dá)上皮細(xì)胞，這種原因與很多新冠病毒感染者的臨床表現(xiàn)有關(guān)，如COVID-19患者很少出現(xiàn)粘液性滲出等癥狀(咳嗽、流涕、打噴嚏、鼻塞等)；而新冠病毒 S蛋白直接作用于下呼吸道肺泡中的AT2細(xì)胞的ACE2，導(dǎo)致AT2細(xì)胞發(fā)生病變，引發(fā)炎癥因子攻擊肺臟，使免疫低下者呼吸器官發(fā)生嚴(yán)重病變，出現(xiàn)干咳、呼吸困難等癥狀。

圖1 新冠病毒的基因組基因的排列和編碼(A)和病毒基因組系統(tǒng)發(fā)育樹的分析(B)[7]Fig.1 Sequence and coding of genomic genes of 2019-nCoV(A) and analysis of phylogenetic tree of Viral genome(B)

1.4新冠病毒的理化特征 新冠病毒對(duì)紫外線、熱及多數(shù)消毒劑敏感。56 ℃ 30 min、75%乙醇、乙醚、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。

2 流行病學(xué)特征

2.1流行概況 2019年12月8日，武漢首先公開通報(bào)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例。截至4月24日11時(shí)30分為止，全球感染人數(shù)超264萬例，其中，美國(guó)感染最為嚴(yán)重，累計(jì)確診82萬多例，死亡4萬多例[4]；歐洲多數(shù)國(guó)家則采取“群體自然免疫策略”，因此一些國(guó)家如意大利、西班牙感染、死亡嚴(yán)重。

我國(guó)湖北省武漢市是COVID-19疫情報(bào)告的首發(fā)地，該地受疫情嚴(yán)重肆虐，在2020年1月20日明確該病可“人傳人”后，全國(guó)31個(gè)省(市、自治區(qū))分別根據(jù)省情于1月23日至1月26日啟動(dòng)了一級(jí)公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)，采取包括停工、停業(yè)、停學(xué)、嚴(yán)格對(duì)有關(guān)密切接觸者隔離、社區(qū)體溫檢測(cè)等措施；另外，由中央決定及協(xié)調(diào)，緊急蓋專科醫(yī)院和征改“方艙”醫(yī)院，做到應(yīng)收治盡收治，并由16個(gè)省分別承包湖北省16個(gè)設(shè)區(qū)市對(duì)COVID-19的醫(yī)療救治任務(wù)。這些策略的實(shí)施，大大緩解了疫情。

根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)截至2月11日累計(jì)72 314例患者所作的COVID-19流行病學(xué)大數(shù)據(jù)特征分析，確診病例44 672 例(61.8%)，疑似病例16 186例(22.4%)，臨床診斷病例10 567例(14.7%)，無癥狀感染者889例(1.2%)。在44 672確診病例中，大多數(shù)年齡在30～79歲(86.6%)，湖北省(74.7%)，輕/中癥病例為主(80.9%)，確診病例中，死亡1 023例(2.3%)。個(gè)案調(diào)查結(jié)果提示，全國(guó)的31個(gè)省的1 386個(gè)縣區(qū)受到了湖北或武漢關(guān)聯(lián)病例的影響。流行曲線顯示到1月23-26日達(dá)到峰值，并且觀察到發(fā)病數(shù)下降趨勢(shì)。截止至2月11日，共有1 716名醫(yī)務(wù)工作者感染，其中5人死亡，粗病死率0.3%。結(jié)論是新型冠狀病毒肺炎傳播流行迅速，從首次報(bào)告病例日后30日蔓延至31省(區(qū)市)，疫情在1月24-26日時(shí)達(dá)到首次流行峰，在2月1日時(shí)出現(xiàn)單日異常流行高值，而后逐漸下降[16]。但全國(guó)疫情通報(bào)的曲線顯示湖北省2月上旬至3月上旬為疫情高峰，但已明顯回落。通過疫情后期從新調(diào)查或補(bǔ)報(bào)的數(shù)據(jù)，截至4月24日11時(shí)30分全國(guó)(含港澳臺(tái))數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，累計(jì)確診病例84 311例，累計(jì)死亡4 642例，已治愈78 236例，現(xiàn)存確診重癥57例。

從2月26日始，各省由于疫情控制順暢等原因，紛紛下調(diào)疫情響應(yīng)級(jí)別。雖然也有個(gè)別省份受國(guó)際疫情影響，但總體疫情趨于回落。從4月8日零時(shí)起，當(dāng)初疫情最為嚴(yán)重的武漢市解除離漢離鄂通道管控措施，這是具有里程碑意義的時(shí)刻，表明我國(guó)對(duì)COVID-19階段性防治成功。全國(guó)開始向著正常生產(chǎn)生活秩序過渡，全國(guó)復(fù)工復(fù)產(chǎn)版圖，終于變得完整。

2.2傳染源 感染新冠病毒的患者(多數(shù)為輕癥)為本病傳染源，但動(dòng)物可能是本病的傳染源頭。

從本病的發(fā)展和冠狀病毒引起的感染來說，符合由與人類密切接觸的野生動(dòng)物傳播開始這一說法。SARS-CoV的全基因組核苷酸的符合率為79.6%，與從云南昆明中華菊頭蝙蝠分離的一株類SARS-CoV RaTG13株的全基因組核酸的符合率為96%，而與舟山蝙蝠株的全基因組核苷酸的符合率為86.9%；此外，本次首例病人并非從華南海鮮市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的，這樣朔源的情況就更為復(fù)雜。

此前，新冠病毒肺炎疫情可能是由攜帶病毒的蝙蝠宿主直接傳播還是由中間動(dòng)物宿主的傳播科學(xué)界有爭(zhēng)議。直接由蝙蝠傳播從證據(jù)及概率方面來說有不足之處，而由中間動(dòng)物宿主的傳播更為科學(xué)界所推崇。從2020年1月到目前為止就有蛇和穿山甲作為中間動(dòng)物之說。首先受質(zhì)疑是蛇[13]，一是蛇為爬行類，與SARS、MERS的中間宿主均為哺乳動(dòng)物不相容；二是并未從蛇分離出冠狀病毒，單憑分析認(rèn)為新冠病毒使用同義密碼子的偏好性與蛇類似，這些理由都不足以說明蛇是新冠病毒的中間宿主。對(duì)水貂而言，認(rèn)為水貂病毒的感染模式與新冠病毒類似，從而認(rèn)為該動(dòng)物為中間宿主的分析過于初淺。對(duì)穿山甲而言，認(rèn)為該動(dòng)物雖然也為哺乳動(dòng)物且全基因組核苷酸符合率可達(dá)99%，另一研究則認(rèn)為新冠病毒S蛋白結(jié)合域(RBD)與廣東穿山甲體內(nèi)的冠狀病毒在氨基酸序列上具有很高的相似性，達(dá)到97.4%[17]，但也有人認(rèn)為穿山甲的RBD不存在新冠病毒S蛋白的“RRAR”弗林裂解位點(diǎn)[12]，與人類密切接觸程度無法與果子貍比較，穿山甲體內(nèi)的冠狀病毒傳染給人的流行病學(xué)證據(jù)不足，因此穿山甲最多只能是潛在的中間宿主之一，而這種潛在宿主必須在RBD與攜帶有該裂解位點(diǎn)的病毒重組而擁有這一位點(diǎn)才能成立。

近期，無癥狀感染者也作為“后疫情”傳染源的爭(zhēng)議點(diǎn)。作為無癥狀感染者，基于其攜帶的病原體已被機(jī)體免疫所修飾，其傳播病原的概率已經(jīng)很小。但在大疫情中，無癥狀感染者是否可能是傳染源，需視感染者是否表現(xiàn)病癥而決定。對(duì)于COVID-19疫情而言，已明文規(guī)定有癥狀者必須進(jìn)行隔離治療，而其密切接觸者必須隔離觀察。因此無癥狀感染者作為本病傳染源的意義不大。其他傳染病如無癥狀感染者(“傷寒瑪麗”)傳播沙門氏菌病的事件，確需重視；但該病的流行傳播特點(diǎn)與沙門氏菌病有不同之處，要具體情況具體分析，才能更好控制疫情。

2.3傳播途徑 COVID-19作為一種新發(fā)傳染病，由于其發(fā)現(xiàn)時(shí)間、受影響城市及感染范圍廣等原因，引起WHO的重視。國(guó)家衛(wèi)健委從2020年1月15日開始就發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎(試行第一版)》，到3月3日，又公布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[18]。在48 d的時(shí)間內(nèi)，相繼公布試行了7個(gè)版本的診療方案，實(shí)屬罕見。在試行第四版時(shí)，明確指出該病經(jīng)呼吸道飛沫及密切接觸傳播是主要的傳播途徑；在試行第五版時(shí)，考慮到輕癥患者的傳染性，將病癥分為輕癥、普通型、重癥和危重癥病4個(gè)類別；在試行第六版時(shí)，增加了在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)空氣傳播的可能。由于在糞便中可檢出分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便對(duì)環(huán)境污染造成糞-口途徑傳播的可能[19]。隨著對(duì)新發(fā)傳染病治療經(jīng)驗(yàn)的積累，這種對(duì)傳播途徑的不斷增加完善也是應(yīng)該的。

2.4易感人群 各個(gè)年齡組的人均可作為易感人群。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)44 672確診病例的流行病學(xué)特點(diǎn)報(bào)告中顯示，10歲以下年齡組感染新冠病毒數(shù)為416例(0.9%)，10～19歲年齡組549例(1.2%)[16]，可見兒童也易感，其數(shù)量不多的原因除了兒童及少年組社會(huì)活動(dòng)不多外，主要有賴于社會(huì)及家庭的庇護(hù)。

3 診療及實(shí)驗(yàn)室診斷

3.1診療方案 2020年3月3日，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委根據(jù)治療病例的積累及臨床經(jīng)驗(yàn)的增加，公布了第7個(gè)試行版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[18]，指導(dǎo)全國(guó)對(duì)COVID-19的治療，這無疑對(duì)規(guī)范及指導(dǎo)全國(guó)對(duì)該病的臨床治療，起了很大的促進(jìn)作用。

2003年，SARS作為人類致命冠狀病毒感染的疫情出現(xiàn)時(shí)，與新型冠狀病毒肺炎診療方法類似，無特效療法，只有支持療法。所以一般使用的藥物以抗病毒藥如利巴韋林、洛匹那韋/利托那韋、α-干擾素和氧療等為主。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第六試行版中又增加了原治療瘧疾的老藥-磷酸氯喹及前蘇聯(lián)治療流感的阿比朵爾藥物，還細(xì)化了新型冠狀病毒感染恢復(fù)期血清的療法，并在第7個(gè)試行版中又增加了托珠單抗對(duì)重型、危重型的免疫治療。這些治療藥物的補(bǔ)充，進(jìn)一步加強(qiáng)了臨床對(duì)COVID-19各型的療法。

3.2治藥藥物 病原學(xué)的研究，提供了新冠病毒進(jìn)入到人體細(xì)胞中復(fù)制病毒的過程。最多的研究就是S蛋白裂解成S1與S2，S1中的RBD 與機(jī)體細(xì)胞上的ACE2結(jié)合，此后S2與細(xì)胞融合脫殼后，病毒的RNA才進(jìn)入到細(xì)胞質(zhì)復(fù)制，因此RBD是目前研究最為透徹的靶點(diǎn)。但到目前為止，在臨床治療方面還未有特效藥，必須用一些治療其他病種的藥物進(jìn)行該病的支持療法。

3.2.1洛匹那韋/利托那韋[20]洛匹那韋(lopinavir, LPV)是一種用于治療艾滋病毒(Human immunodeficiency virus, HIV)感染的蛋白酶抑制劑，以利托那韋(Ritonavire，RTV)為佐劑，所以一般以洛匹那韋/利托那韋的形式出現(xiàn)。其作用方式主要是通過阻斷對(duì)HIV Gag-Pol聚蛋白的分裂，產(chǎn)生未成熟的、無感染力的病毒顆粒而發(fā)揮抗HIV病毒的作用，使HIV無法裝配成成熟的病毒粒子。該藥在我國(guó)屬于艾滋病治療的二線藥。在17年前對(duì)SARS的治療中，也曾用過該藥，病毒載量下降明顯，說明SARS的復(fù)制受到影響，因此估計(jì)洛匹那韋/利托那韋對(duì)新冠病毒的作用方式與HIV類似，也是SARS蛋白酶受抑制結(jié)果。由于抗新冠肺炎無特效藥可用，因此在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》，建議患者可試用洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療。此后，試行第四、五、六、七版均沿用。

3.2.2利巴韋林(Ribavirin, RBV)[21]俗名為“病毒唑”，是一種核苷類似物。該類藥物的作用機(jī)制包括，致命性突變、特異或非特異性對(duì)病原體復(fù)制鏈的終止，即抑制核苷酸的生物合成。RBV聯(lián)合其他藥物(如α-干擾素、糖皮質(zhì)激素等)治療SARS和中東呼吸綜合癥(Middle east respiratory syndrome coronavirus, MERS)，有效性研究結(jié)果顯示RBV參與組治愈率和臨床結(jié)局優(yōu)于未使用利巴韋林組，但其副作用較大。國(guó)家衛(wèi)健委在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》包括了RBV作為抗病毒的治療藥物，其后，試行第六和第七版仍沿用。

3.2.3磷酸氯喹(Chloroquine)[22]磷酸氯喹是一種廣泛使用的抗瘧疾和自身免疫性疾病藥物。磷酸氯喹可插入到瘧原蟲DNA的雙股螺旋之間，與DNA形成復(fù)合物，從而阻止DNA的復(fù)制與RNA轉(zhuǎn)錄，使瘧原蟲核酸的合成減少，從而干擾瘧原蟲的繁殖。磷酸氯喹又被報(bào)道為一種潛在的廣譜抗病毒藥物，可通過改變病毒和細(xì)胞融合所需的體內(nèi)pH值以及干擾SARS-CoV ACE2的糖基化來阻斷病毒感染。在COVID-19感染的Vero E6細(xì)胞中，磷酸氯喹可能是通過干擾宿主細(xì)胞的ACE2受體糖基化或改變細(xì)胞內(nèi)的pH值阻止新冠病毒的進(jìn)入[23]，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。在新冠肺炎的診療方案(試行第六版)中，提出磷酸氯喹作為抗病毒治療藥物，試行第七版仍沿用。

3.2.4阿比多爾(Arbidol)[24]阿比多爾是一種抗病毒藥物，由前蘇聯(lián)藥物化學(xué)研究中心研制，1993年在俄羅斯首次上市，具有多種劑型，主要適應(yīng)癥是A、B類流感病毒引起的流行性感冒。 2020年2月4日，中國(guó)工程院院士、國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組成員李蘭娟團(tuán)隊(duì)公布了治療新型冠狀病毒肺炎的最新研究成果。在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中顯示：阿比多爾在10～30微摩爾濃度下，與藥物未處理的對(duì)照組比較，能有效抑制冠狀病毒達(dá)到60倍，并且顯著抑制病毒對(duì)細(xì)胞的病變效應(yīng)。阿比多爾是一種廣譜抗病毒化合物。它在我國(guó)用于預(yù)防和治療人類甲型和乙型流感感染，以及流感后并發(fā)癥。阿比多爾也可能具有免疫調(diào)節(jié)作用，它能夠誘導(dǎo)干擾素和巨噬細(xì)胞活化[25]。新冠肺炎的診療方案(試行第六版)提出阿比多爾也作為抗病毒治療藥物，試行第七版仍沿用。

3.2.5恢復(fù)期血漿 在治療SARS和嚴(yán)重流感中，有學(xué)者提出恢復(fù)期患者血漿和抗體療法[26]。2016年的非隨機(jī)比較研究顯示：84例確診埃博拉出血熱(EVD)的患者輸注500 ml中性抗體水平不高的恢復(fù)期血漿，與對(duì)照組比較存活率無明顯改善，存活率分別為69%與62%[27]。其原因可能與血漿的抗體滴度不高有關(guān)。恢復(fù)期血漿采集的時(shí)機(jī)與中和抗體滴度有關(guān)，因此在一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用。為了加大重癥患者救治的力度，衛(wèi)健委在新冠肺炎診療方案試行第六版中加入了康復(fù)者血漿治療的適用癥和細(xì)化法，在第七版診療方案中建議參照進(jìn)一步細(xì)化的《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案(試行第二版)》[28]使用。主要目的在于加強(qiáng)恢復(fù)期血漿應(yīng)用于治療的有效性和安全性。

3.2.6托珠單抗(Tocilizumab) 托珠單抗是一種重組人源化抗人白介素6(IL-6)受體單克隆抗體，由中國(guó)倉鼠卵巢(CHO)細(xì)胞通過DNA重組技術(shù)制得。IL-6作為關(guān)鍵的細(xì)胞因子，是新冠病毒感染誘發(fā)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”的重要通路。托珠單抗的作用靶點(diǎn)正是阻斷IL-6的信號(hào)通路，從而抑制人體免疫系統(tǒng)，避免免疫細(xì)胞攻擊人體器官造成損傷，能有效阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴，阻止患者向重癥和危重癥轉(zhuǎn)變，從而降低病死率。因此托珠單抗被推薦應(yīng)用于新冠肺炎治療。在新冠肺炎的診療方案(試行第七版)中增加對(duì)重型、危重型的免疫治療使用。

3.3實(shí)驗(yàn)室診斷 實(shí)驗(yàn)室診斷的目的就是輔助臨床診斷對(duì)新冠病例的確認(rèn)。目前有4種實(shí)驗(yàn)室診斷方法可以實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的。①病毒的分離培養(yǎng)鑒定。前已述及，用人呼吸道細(xì)胞4 d就可以從檢材中分離出病毒，且細(xì)胞病變(CPE)特異、典型；而用VeroE6和BHK細(xì)胞也能分離出病毒，但要6 d時(shí)間[6]。病毒一經(jīng)分離鑒定，實(shí)驗(yàn)室診斷就可以確立。②血清學(xué)IgM、IgG抗體的檢測(cè)，有報(bào)道說病患發(fā)病第1天就可從血液中檢出IgM抗體，這有兩種可能，一是病患患病比較輕，連自己都沒覺察，所以稱病患發(fā)病第1天就可從血液中檢出IgM抗體，其實(shí)這是一種誤解；第2種所測(cè)出的IgM抗體不是新冠病毒產(chǎn)生的，而是非特異性的檢出，一般病毒感染，其特異性IgM抗體的產(chǎn)生，最早在3 d后產(chǎn)生，一周后產(chǎn)生達(dá)到50%～70%，IgG就更遲一些，15 d內(nèi)一般可產(chǎn)生90%以上；如要確認(rèn)是患COVID-19，要患病后雙份血清(漿)，其間隔要14 d以上，血清抗體效價(jià)要4倍增高才可以確認(rèn)。③實(shí)時(shí)熒光定量PCR(quantitative real-time RT-PCR，qRT-PCR)法是目前最常用的方法，既不像該病剛發(fā)生時(shí)qRT-PCR試劑盒中的引物不是那么敏感特異，假陰性情況時(shí)有發(fā)生。目前qRT-PCR使用的引物有兩部分組成；一是新冠病毒N基因片段，二是ORF1ab基因片段，采用的這種方式的檢測(cè)與MERS-CoV的檢測(cè)[29]基本上是一致的；但目前使用該方法的有兩種情況，一是省級(jí)CDC由國(guó)家CDC提供qRT-PCR引物，ORF1ab和N基因片段分開平行檢測(cè)，避免相互干擾；另外是由各廠家(企業(yè))提供的兩種引物混合擴(kuò)增，這些試劑也都通過國(guó)家SOP檢測(cè)后批準(zhǔn)。④核苷酸測(cè)序，一般采用二代測(cè)序法(NGS)；但除疑難病例外，一般不會(huì)采取這種高技術(shù)手段。

4 防控策略

4.1宣傳教育與隔離 多國(guó)(包括我國(guó)在內(nèi))規(guī)定，社交和生活不能聚集，起碼要間距1 m以上。我國(guó)大陸開展社區(qū)防控，四處可見“少出門、多通風(fēng)、戴口罩、不扎堆、常洗手”的主要宣傳內(nèi)容，目前疫情明顯下降，各省援鄂的醫(yī)護(hù)和公共衛(wèi)生人員已撤離，最明顯的是進(jìn)出鄂的通道已打開，這個(gè)成果來之不易，這也意味著有組織的社會(huì)隔離及宣傳教育作用在我國(guó)的成功實(shí)踐。但國(guó)外疫情仍未達(dá)頂峰，我國(guó)也仍需對(duì)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人員的防控。

4.2疫苗研制 COVID-19是一種新發(fā)傳染病，因此疫苗研制勢(shì)必成為防控的主要內(nèi)容。據(jù)不完整統(tǒng)計(jì)，全球已有近90家單位競(jìng)相開展抗新冠病毒感染的預(yù)防性疫苗的開發(fā)，總計(jì)項(xiàng)目有60多個(gè)。圍繞著以預(yù)防新冠病毒感染的目標(biāo)，其內(nèi)容主要包括6類：DNA(mRNA)疫苗、滅活疫苗、減毒疫苗、病毒活載體疫苗和基因重組苗等。由軍事醫(yī)學(xué)研究院陳薇院士領(lǐng)銜的科研團(tuán)隊(duì)在以腺病毒(缺陷型)載體為抗新冠病毒刺突疫苗的研制已開始進(jìn)行人體Ⅱ期臨床試驗(yàn)，美國(guó)的mRNA苗也于3月初進(jìn)入人體Ⅱ期臨床試驗(yàn)。另外，倍受關(guān)注的我國(guó)兩家經(jīng)典的滅活疫苗也于4月11-13日進(jìn)入人體臨床試驗(yàn)，這個(gè)成果很了不起。疫苗研制的成果對(duì)未來疫情的控制非常重要，應(yīng)該說預(yù)防新冠病毒感染的疫苗才能拯救世界。