劉 立，杜映榮,白勁松，李俊義,羅 煜,王 霖,劉春云,李惠敏,李衛(wèi)昆

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)報(bào)道的不明原因肺炎病例，經(jīng)各方努力，明確了引起這次疫情的病原體為一種新型冠狀病毒，2020年1月12日，該病毒被WHO命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]。新型冠狀病毒感染引起的癥狀可輕可重，部分患者甚至無(wú)任何癥狀即痊愈，早期識(shí)別對(duì)控制疾病的流行與傳播極為重要[2-3]。由于該病毒具有人傳人的特性，因此在全國(guó)各地市均出現(xiàn)不同數(shù)量 2019-nCoV 感染的確診病例。

云南省雖位于中國(guó)西南邊陲，但由于云南是傳統(tǒng)的旅游地區(qū)，且正逢傳統(tǒng)節(jié)日春節(jié)，在云南省各地區(qū)均不同程度出現(xiàn)了2019-nCoV 感染的確診病例。截至2020年2月20日，云南省昆明市共確診52例，其中有41例集中在昆明市第三人民醫(yī)院隔離病區(qū)進(jìn)行治療。我們收集了這 41例患者的臨床數(shù)據(jù)，旨在描述這些患者的流行病學(xué)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)特征，并回顧性分析了普通型和重型患者的臨床特征。以期為疫情提供第一手臨床資料。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 采用回顧性研究方法，共納入2020年1月23日至2月10日集中在昆明市第三人民醫(yī)院隔離病區(qū)收治的41例患者。全部由昆明市第三人民醫(yī)院分子實(shí)驗(yàn)室確診，截止目前尚無(wú)死亡病例出現(xiàn)。目前昆明市尚無(wú)醫(yī)護(hù)人員確診感染。

1.2臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2020年1月發(fā)布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)[4]。同時(shí)符合以下 2 條即可定義為疑似病例，流行病學(xué)史：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史。②發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。③有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱；②具有典型肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。確診病例：符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光 RT-PCR 檢測(cè)2019-nCoV 核酸陽(yáng)性；或病毒基因測(cè)序，與已知的 2019-nCoV 高度同源。輕型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下標(biāo)準(zhǔn)的其中1條者：①呼吸窘迫，呼吸頻率≧30 次/min；②低氧血癥，靜息狀態(tài)下指氧飽和度≦93%；③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≦300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護(hù)治療。

1.3方法 收集患者的咽試子、大便和血液標(biāo)本，血液標(biāo)本由昆明市第三人民醫(yī)院生化室按操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)；咽試子和大便的核酸檢測(cè)由昆明市第三人民醫(yī)院分子實(shí)驗(yàn)室采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法進(jìn)行檢測(cè)。雙靶標(biāo)檢測(cè)試劑盒由上海捷諾公司提供。結(jié)果判定：cut-off 值為40，Ct值<37為陽(yáng)性，Ct值>40為陰性，37～40為灰區(qū)(需復(fù)測(cè))。

1.4臨床治療 確診病例自確診之日即給予抗病毒藥物洛匹那韋/利托那韋(每粒200 mg/50 mg)口服2片，每日3次；對(duì)其中的重型或危重型患者使用了免疫球蛋白20 g/d加皮質(zhì)類固醇(每日使用甲潑尼龍40～80 mg)。根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度給予不同方式、不同程度的給氧(低流量給氧、高流量給氧、鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等)。

1.5觀察指標(biāo) 從昆明市第三人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中獲取患者咽試子核酸檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及影像學(xué)數(shù)據(jù)作為基線數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛δ?、血生化、電解質(zhì)、細(xì)菌真菌培養(yǎng)、感染標(biāo)志物等，一般3～5 d復(fù)查一次，必要時(shí)1～2 d復(fù)查一次；影像學(xué)檢查主要為胸部CT檢查，每3～5 d復(fù)查一次。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的連續(xù)變量中位數(shù)(最小值，最大值)表示，使用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較；分類變量以頻數(shù)(率)表示，采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1基本特征 41例確診病例中，來(lái)自湖北武漢的輸入性病例18例、湖北黃崗輸入3例、湖南婁底輸入2例、湖北隨州輸入1例、昆明人近期曾到過(guò)武漢者10例、昭通本地密切接觸者3例、昆明本地密切接觸者5例。其中武漢家庭聚集性感染：6人家庭1個(gè)、3人家庭2個(gè)、2人家庭3個(gè)；昆明本地家庭聚集性感染：5人家庭1個(gè)；昭通本地家庭聚集性感染：2人家庭1個(gè)；昆明人曾到過(guò)武漢者家庭聚集性感染：2人家庭2個(gè)、3人家庭1個(gè)。潛伏期2～20 d，中位數(shù)為8 d。其中男性19例(46.3%)，女性22例(53.7%)；年齡3～78歲，中位年齡為42歲(29.5，53.5)。根據(jù)中國(guó)新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第6版)中臨床分型，41例中，重型6例，危重型1例，輕型5例，普通型29例。具體基本情況見表1。

表1 兩組基本特征及臨床癥狀
Tab.1 Basic features and clinical symptoms of the two groups

指標(biāo)性別男(%)女(%)潛伏期(天)年齡(歲)BMI(kg/m2)基礎(chǔ)疾病(%)發(fā)熱(%)頭痛(%)流涕(%)干咳(%)咳痰(%)咽痛(%)胸悶(%)心慌(%)腹瀉(%)SpO2(mmHg)輕型和普通型(n=34)16(47.1)18(52.9)9.1±4.939.0±19.322.42±3.2710(29.4)14(41.2)3(8.8)6(17.6)5(14.7)8(23.5)6(17.6)2(5.9)01(2.9)94.7±2.3重型和危重型(n=7)3(42.9)4(57.1)7.4±4.247.0±11.225.20±2.234(57.1)7(100)001(14.3)4(57.1)02(28.6)1(14.3)2(28.6)90.0±8.4所有患者(n=41)19(46.3)22(53.7)8.8±4.841.5±18.922.89±3.2614(34.1)21(51.2)3(7.3)6(14.6)6(14.6)12(29.3)6(14.6)4(9.8)1(2.4)3(7.3)93.9±4.3χ2/Z0.041-0.957-2.167-1.9751.9858.0390.6661.4470.0013.1681.4473.3944.9795.623-1.736P0.8390.3380.030.0480.1590.0050.4140.2290.9770.0750.2290.0650.0260.0180.083

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 41例患者均在咽試子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)第1次陽(yáng)性時(shí)進(jìn)行了常規(guī)的各項(xiàng)生化檢測(cè)。輕型和普通型組與重型和危重型組比較，基線淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(Z=-2.651,P=0.008)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間比較，重型和危重型組PCT高于輕型和普通型組(Z=-3.155,P=0.002)。而基線血?dú)夥治鲋?，Lac、PaO2、A-AdO2、PaO2/PaO2、RI兩組間均有顯著性差異(Z=-2.015,P=0.044;Z=-2.76,P=0.006;Z=-2.669,P=0.008;Z=-2.34,P=0.019;Z=-2.236,P=0.025)。兩組間血沉比較亦有差異性(Z=-2.205,P=0.027)。血生化指標(biāo)中，重型和危重型組TBA高于輕型和普通型組(Z=-2.115,P=0.034),而肝腎功能、血肌酶等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微量元素中，重型和危重型組CA、FE顯著低于輕型和普通型組(Z=-2.339,P=0.019;Z=-2.287,P=0.022)，其他元素兩組間差異無(wú)顯著性。

2.3T淋巴細(xì)胞亞群 對(duì)兩組患者確診時(shí)做了T淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)，兩組間CD3、CD4、CD8計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.153,P=0.002;Z=-3.171,P=0.002;Z=-2.72,P=0.007),重型和危重型組均顯著低于輕型和普通型組。而CD3/CD45、CD4/CD45、CD4/CD8兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4影像學(xué)檢查 41例患者確診時(shí)CT表現(xiàn)以兩肺外側(cè)帶斑片狀影、磨玻璃影、點(diǎn)狀影為主。重型和危重型者短期內(nèi)病灶增加明顯，而輕型和普通型者病灶沒(méi)有明顯變化或吸收。

3 討 論

2019-nCoV是冠狀病毒家族的第7個(gè)成員，由于人類認(rèn)識(shí)的時(shí)間較短，很多特點(diǎn)尚不清楚。但其傳播能力較強(qiáng)，危害亦較大。本文收集的云南省昆明市41例患者，絕大多數(shù)來(lái)自武漢或去過(guò)武漢及有武漢患者密切接觸史。41例中，絕大多數(shù)為家族聚集性感染，有11個(gè)家庭中涉及到32人出現(xiàn)聚集性感染，最多的一個(gè)家庭有6人感染，應(yīng)引起重視。盡管潛伏期多在2～14 d內(nèi)，但有7例患者潛伏期超過(guò)了14 d，最長(zhǎng)者為20 d。

41例患者中，重型和危重型組年齡高于輕型和普通型組，與其他報(bào)告相似。且BMI值均高于輕型和普通型。在臨床癥狀方面，重型和危重型組心慌、腹瀉和發(fā)熱比例更高。出現(xiàn)腹瀉、心慌、胸悶等少見癥狀者更易重型化。

本組資料均為咽試子核酸確診時(shí)收集的實(shí)驗(yàn)室資料，7例重型和危重型患者中，5例當(dāng)時(shí)為普通型、1例為輕型，1例為重型。6例輕型和普通型在3～7 d內(nèi)變化為重型，1例重型在3 d后變化為危重型。所以，分析7例重型和危重型患者在病情加重前的生化學(xué)指標(biāo)，對(duì)于更早的判斷病情并做出預(yù)防，對(duì)于減少重癥患者或死亡風(fēng)險(xiǎn)有較為重要的意義。從兩組資料可以看出，在病情加重前，患者的血?dú)夥治龅牟糠种笜?biāo)如Lac、PaO2、A-AdO2、PaO2/PaO2、RI會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，心臟、肝臟、腎臟功能的指標(biāo)并沒(méi)有明顯的變化，表明2019-nCoV攻擊的靶器官為肺。至于部分重型患者心肌酶、肝酶的異常可能為繼發(fā)于其他原因。另外，在基線時(shí)微量元素CA、FE在兩組中有差別，原因尚需要進(jìn)一步深入探究。

在本組資料中，在早期確診時(shí)T淋巴細(xì)胞亞群均不同程度的下降，并且后者下降程度更明顯。并且從后期的追蹤觀察看，輕型和普通型組CD4和CD8計(jì)數(shù)在核酸陽(yáng)性期間大多仍會(huì)有小幅下降，后再慢慢恢復(fù)，小部分下降幅度較大，但短期內(nèi)即上升。重型和危重型不同的是，CD4和CD8計(jì)數(shù)早期即下降幅度較大，并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，短期內(nèi)不會(huì)上升。所以，重型和危重型患者在病情加重前，其CD4+

細(xì)胞和CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)具有較好的示警作用。

本組資料由于數(shù)量不多且為單中心的觀察資料，有待更多資料和多中心的驗(yàn)證。