范 威，葉 瑩，王文華，潘靜靜，王海峰，王博昊，賀志權(quán)，黃學(xué)勇，郭萬(wàn)申

2019年12月湖北省武漢市公開通報(bào)新型冠狀病毒肺炎疫情(Coronavirus disease 2019, COVID-19)。截至2月24日17時(shí)，我國(guó)所有省、自治區(qū)和直轄市以及海外29個(gè)國(guó)家和地區(qū)均有COVID-19病例報(bào)告[1-4]。截至2月24日24時(shí)，據(jù)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例47 672例(其中重癥病例9 126例)，累計(jì)死亡病例2 663例，累計(jì)報(bào)告確診病例77 658例[5]。COVID-19的基本傳染數(shù) (Basic Reproduction Number, RO) 估計(jì)在2.24至3.58之間[6]，最新的診療與防控方案均指出該病毒全人群易感，可見該病毒具有很強(qiáng)的傳染性[7]。由于其較強(qiáng)的傳染性，極易形成多代次病例的聚集性疫情的發(fā)生，在疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期我們必須加倍警惕。因此了解COVID-19多代聚集性病例的流行病學(xué)特征，對(duì)于即將到來(lái)的復(fù)工復(fù)學(xué)等人群聚集行為制定針對(duì)性的措施至關(guān)重要[8]。為此，對(duì)截至2020年2月23日河南省上報(bào)的傳播代次≥3代的聚集性疫情進(jìn)行流行病學(xué)特征調(diào)查分析。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 按照《新型冠狀病毒肺炎聚集性疫情流行病學(xué)調(diào)查指南(試行第一版)》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)要求，14 d內(nèi)在小范圍(包括但不限于家庭、工地、單位、交通工具等)發(fā)現(xiàn)2例及以上的確診病例或無(wú)癥狀感染者，且存在因密切接觸導(dǎo)致的人際傳播的可能性，或因共同暴露而感染的可能性的均需要上報(bào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)。各地市疾控系統(tǒng)經(jīng)調(diào)查后形成疫情報(bào)告，包含病例的基本信息、發(fā)病及就診情況、暴露史及暴露時(shí)間等材料。選取截至2020年2月23日突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)中河南省內(nèi)上報(bào)的COVID-19病例傳播代次≥3代的聚集性疫情進(jìn)行分析。

1.2 方 法

1.2.1聚集性疫情發(fā)現(xiàn) 匯總分析河南省內(nèi)所有COVID-19患者流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表，在中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中查找有密切接觸或共同暴露史的確診病例和無(wú)癥狀感染者；查找同單位或同住址，且發(fā)病間隔在1至2個(gè)潛伏期內(nèi)的確診病例和無(wú)癥狀感染者。

1.2.2聚集性疫情調(diào)查及檢測(cè) 聚集性疫情的流行病學(xué)調(diào)查均按照《指南》的要求開展。樣本的采集與檢測(cè)均按照《新型冠狀病毒肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南》執(zhí)行。

1.2.3數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)采用EXCEL2013和SPSS 21.0進(jìn)行整理和分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，發(fā)病至就診時(shí)間間隔采用Kruskal-Wallis分析。確診病例和無(wú)癥狀感染者使用描述性研究統(tǒng)計(jì)病例的人口學(xué)和臨床特征；利用暴露時(shí)間明確的病例推算潛伏期。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 聚集性疫情簡(jiǎn)況

2.1.1地區(qū)分布 截至2月23日，河南省內(nèi)共發(fā)現(xiàn)17起傳播代次≥3代的聚集性疫情且分布在10個(gè)地市，10個(gè)地市的累計(jì)發(fā)病數(shù)787例。17起疫情共計(jì)有130例患者，病例數(shù)最少的一起包含3例，最多的一起包含19例，其中包含5例及以上病例的聚集性疫情有13起，占76.47%。病例傳播代次最高一起追蹤到5代病例。見表1。

表1 河南省新冠病毒肺炎多代聚集性疫情簡(jiǎn)況表
Tab.1 Summary of multi-generation cluster epidemic situation of COVID-19 in Henan Province

地市報(bào)告時(shí)間報(bào)告起數(shù)病例數(shù)最高代次該地區(qū)累計(jì)病例數(shù)百分比(%)信陽(yáng)2020/1/2411142749.85 2020/2/31632020/2/91632020/2/11143南陽(yáng)2020/2/11931555.81 周口2020/1/241537611.84 2020/2/16143平頂山2020/2/311935848.28 2020/2/6193新鄉(xiāng)2020/2/111835714.04 表1(續(xù))地市報(bào)告時(shí)間報(bào)告起數(shù)病例數(shù)最高代次該地區(qū)累計(jì)病例數(shù)百分比(%)安陽(yáng)2020/1/2611235360.38 2020/1/3111152020/2/8193許昌2020/2/8133397.69 焦作2020/2/41433212.50 開封2020/2/51532619.23 濮陽(yáng)2020/2/81531729.41 合計(jì)1713078717.03

注：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)截止日期為2月23日24時(shí)

2.1.2聚集類型分布 130例聚集性病例中，家庭聚集病例有84例，占64.61%；聚餐聚集病例有5例，占3.85%；同事聚集病例有20例，占15.38%；鄰里聚集病例有11例，占8.46%；朋友聚集病例有6例，占4.62%；醫(yī)患聚集病例有4例，占3.08%，見表2。

表2 各聚集類型中的病例數(shù)量
Tab.2 Number of case in different clustered type

聚集類型1代病例2代病例3代病例4代病例5代病例合計(jì)(%)家庭聚集1142217384(64.61)聚餐聚集-311- 5(3.85)同事聚集-182--20(15.38)鄰里聚集-92--11(8.46)朋友聚集-33-- 6(4.62)醫(yī)患聚集112-- 4(3.08)合計(jì)12763183130(100)

2.1.3時(shí)間分布 從病例的發(fā)病時(shí)間來(lái)看(無(wú)癥狀感染者的“發(fā)病時(shí)間”以陽(yáng)性標(biāo)本采集時(shí)間為準(zhǔn))，自2020年1月13日以來(lái)發(fā)病數(shù)逐漸上升，至2月2日發(fā)病數(shù)達(dá)到高峰，之后逐漸減少。病例的確診時(shí)間則在2月11日達(dá)到高峰，之后逐漸減少。病例的發(fā)病至確診時(shí)間間隔大致可以分為3個(gè)階段，第一階段為1月13日至1月24日，發(fā)病至確診時(shí)間間隔平均為(9.60±4.32)d；第二階段為1月25日至2月6日，發(fā)病至確診時(shí)間間隔平均為(6.72±2.95)d；第三階段為2月7日至2月22日，發(fā)病至確診時(shí)間間隔平均為(1.44±0.70)d。見圖1。

3個(gè)階段的發(fā)病至確診的時(shí)間間隔比較發(fā)現(xiàn)，第3階段較第1階段和第2階段有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示隨著時(shí)間進(jìn)展，發(fā)病至確診時(shí)間間隔逐漸縮短。見表3。

表3 多代聚集性病例發(fā)病至診斷時(shí)間間隔分階段比較
Tab.3 Staged comparison of the time interval from incidence to diagnosis of the multigenerational clustered cases

分階段兩兩比較χ2P第一階段vs第二階段5.280 0.623第一階段vs第三階段20.227<0.001第二階段vs第三階段14.9480.001

2.2病例的基本特征 在收集到的17起傳播代次≥3代的聚集性疫情中，確診病例和無(wú)癥狀感染者共130例，其中無(wú)癥狀感染者15例(11.53%)，輕型30例(23.08%)，普通型67例(51.54%)，重型12例(9.23%)，危重型6例(4.62%)。代次分布中，1代病例12例(9.23%)，2代病例76例(58.46%)，3代病例31例(23.85%)，4代病例8例(6.15%)，5代病例3例(2.31%)。性別分布中男性64例，女性66例，性別比(男∶女)為0.97∶1。年齡分布中18歲以下10例(7.69%)，18至40歲27例(20.77%)，41至65歲79例(60.77%)，65歲以上14例(10.77%)。職業(yè)分布中以農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)和工人居多，占了總數(shù)的57.69%。發(fā)病時(shí)間階段性分析，第一階段為1月13日至1月24日，病例20例(15.38%)；第二階段為1月25日至2月6日，病例82例(63.08%)；第三階段為2月7日至2月22日，病例28例(21.54%)。見表4。

圖1 病例發(fā)病時(shí)間、診斷時(shí)間分布及發(fā)病至診斷時(shí)間趨勢(shì)Fig.1 Time distribution and trend of incidence and diagnosis on cases

2.3 臨床類型分布

2.3.1各年齡段臨床類型分布 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》的要求，可將病例劃分為疑似病例、無(wú)癥狀感染者和確診病例，其中確診病例臨床類型又分為輕型、普通型、重型和危重型。河南省COVID-19患者中，18歲以下的患者均為無(wú)癥狀感染者、臨床輕型和普通型患者。在18至40歲和41至65歲年齡段的患者中，臨床重型患者分別占7.41%和12.66%，無(wú)危重型患者。65歲以上患者中危重型占42.86%。見圖2。

圖2 不同年齡段的臨床類型分布Fig.2 Distribution of clinical types in different age groups

表4 多代聚集性病例基本特征
Tab.4 Basic characteristic of multigenerational clustered cases

基本特征無(wú)癥狀感染者輕型普通型重型危重型合計(jì)合計(jì)153067126130代次 1代2154-12 2代616428476 3代6617-231 4代-62--8 5代111--3性別 男性815336264 女性715346466年齡 <18歲4240010 18-40歲27162027 41-65歲9154510079 >65歲-62-614職業(yè) 干部職員-3101-14 個(gè)體-14--5 工人44153-26 家務(wù)及待業(yè)14162124 離退人員143-19 農(nóng)民2793425 商業(yè)服務(wù)3353-14 學(xué)生332--8 自由職業(yè)--1--1 兒童112--4分階段1月24日前123--520 1月25日至2月6日4319587822月7日后7812-128

注：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)截止日期均為2月23日24時(shí)。缺失值用符號(hào)“-”代替。

2.3.2不同代次臨床類型分布 1代患者中無(wú)癥狀感染者占18.18%，普通型占45.16%，重型占36.36%。2代患者中無(wú)癥狀感染者占7.79%，輕型占22.08%，普通型占54.55%，重型占10.39%，危重型占5.20%。多代患者中無(wú)癥狀感染者占16.67%，輕型占30.95%，普通型占47.62%，危重型占4.76%。見表3 。

2.4潛伏期 17起聚集性疫情中傳播鏈清晰，暴露史和暴露時(shí)間較為明確的有44例病人，通過(guò)對(duì)其潛伏期的分析發(fā)現(xiàn)，最短潛伏期為0 d，最長(zhǎng)潛伏期為17 d，潛伏期中位數(shù)為5 d，潛伏期眾數(shù)為4 d。

3 討 論

研究表明，截至2月22日，天津市共報(bào)告COVID-19病例135例，其中聚集性病例115例，占總病例數(shù)的85.19%[9]；截至3月4日，廣西省共出現(xiàn)聚集性疫情 50 起，包括148 例聚集性病例，占總病例數(shù)的 58.73%[10]。另外，北京、上海、江蘇和山東等省市發(fā)現(xiàn)，聚集性疫情所涉及到的病例數(shù)占全部確診病例的50%～80%[11]。由此可見聚集性疫情涉及病例已占確診病例多數(shù)，聚集性疫情的防控已成為關(guān)鍵點(diǎn)，特別是涉及多代病例的聚集性疫情尤需警惕。對(duì)河南省內(nèi)COVID-19多代聚集性病例的流行病學(xué)描述和分析發(fā)現(xiàn)，多代聚集性疫情多包含5例及以上患者，確診病例數(shù)(115例)占河南省內(nèi)所有確診病例數(shù)(1 271例)的9.05%(數(shù)據(jù)截至2020年2月23日)。代次分布中，以2代病例(58.46%)和3代病例(23.85%)為主。臨床類型以普通型(51.54%)和輕型病例(23.08%)占比較高。病例的年齡分布主要集中在41歲至65歲之間(60.77%)。130例多代聚集性病例中，有1例患者死亡，病死率為0.77%，死亡年齡為82歲。職業(yè)分布中以農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)和工人居多，占了總數(shù)的57.69%。首先，可能是由于農(nóng)民及工人外出務(wù)工數(shù)量較多，接觸的人員較為復(fù)雜，加之該病潛伏期長(zhǎng)且具有傳染性[12]，返鄉(xiāng)回家后與家人共同生活，更容易傳染給家中待業(yè)的家人。此外，農(nóng)村和城市地區(qū)隔離措施有所不同，城市地區(qū)社區(qū)管理較嚴(yán)格且管理較容易；反之農(nóng)村地區(qū)雖然有其相應(yīng)的隔離措施，但是也僅是在村口設(shè)置關(guān)卡，禁止外來(lái)人員進(jìn)入，但是可能還是會(huì)有親戚和鄰里之間的走動(dòng)，因此這三種職業(yè)感染人數(shù)較多。

從聚集類型來(lái)看，河南省內(nèi)多代聚集性病例主要以家庭聚集為主。有研究表明83%的聚集性疫情以家庭為單位[11]，河南省多代聚集性疫情的這一比值為64.61%。且根據(jù)病例確診時(shí)間可知，河南省聚集性疫情主要集中于春節(jié)期間。春節(jié)期間大量外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)可能是其主要原因。有研究表明，COVID-19在家庭內(nèi)部平均續(xù)發(fā)病例數(shù)2例，續(xù)發(fā)病例出現(xiàn)時(shí)間僅為5 d[9]。由于家庭成員之間的接觸更為密切，所以保護(hù)好自己的同時(shí)就是保護(hù)了家人。

從地區(qū)分布來(lái)看，多代聚集性病例在本地區(qū)確診病例數(shù)占比最高可達(dá)(60.38%)，最高傳播代次達(dá)5代，病例數(shù)最多的1起波及19人。分析其原因可能主要由于應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)前，民眾對(duì)疾病的認(rèn)知不清晰，配合程度不高；且春節(jié)期間，各地人員流動(dòng)性較大，有聚餐拜年等風(fēng)俗，易引起疾病傳播。但是武漢采取隔離措施(1月23日)一個(gè)潛伏期后(2月6日后)仍有7起(41.18%)疫情發(fā)生。除提示該病傳播能力較強(qiáng)外，也表明部分地市疫情防控尤其是聚集性疫情的防控仍有不足。

從時(shí)間分布來(lái)看，2月2日病例發(fā)病達(dá)到峰值，隨后波動(dòng)下降。按時(shí)間周期分階段分析發(fā)現(xiàn)，病例發(fā)病時(shí)間多集中于第二階段(1月25日至2月6日)，合計(jì)有82人(63.08%)發(fā)病，遠(yuǎn)高于第一階段20人發(fā)病(15.38%)和第三階段28人發(fā)病(21.54%)。首先第一階段處于春運(yùn)期間，河南省在地理位置上緊鄰湖北省，又屬于勞務(wù)輸出大省，據(jù)湖北省統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，跨省流入湖北的人口中所占比例值排名第一的省份為河南省(23.42%)[13]。外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)后因春節(jié)習(xí)俗等原因大量聚集，病毒在人群中迅速蔓延。自1月23日至2月2日發(fā)病人數(shù)達(dá)到高峰共10 d，結(jié)合我們研究發(fā)現(xiàn)病例代次多集中在2代、3代，以及推算的的潛伏期(5 d)來(lái)分析，經(jīng)過(guò)兩個(gè)潛伏期病毒傳播2至3代，與發(fā)病高峰時(shí)間相符。河南省在1月25日啟動(dòng)COVID-19疫情防控應(yīng)急響應(yīng)[14]，各地區(qū)開始實(shí)施封閉和隔離等措施，1個(gè)潛伏期(14 d)后病例數(shù)量大幅下降。發(fā)病至診斷時(shí)間間隔從第1階段的9.60 d降至第3階段的1.44 d，提示在對(duì)病毒不斷深入認(rèn)識(shí)的情況下，隨著疫情防控關(guān)口不斷前移，部分地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際對(duì)密切接觸者也實(shí)施核酸檢測(cè)，確診時(shí)間越來(lái)越快。另一方面，確診時(shí)間的縮短對(duì)于疫情的防控也起著非常積極的作用，可以提前做好對(duì)病人的隔離工作并追蹤其密接，減少病毒傳播的可能。

從新冠肺炎的臨床類型分布來(lái)看，本研究中危重癥病例全部集中在高年齡組(>65歲)人群中，唯一的死亡病例年齡也已82歲。提示我們?cè)谂R床診療工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡患者，因其自身抵抗力低下可能會(huì)在患病后引發(fā)較為嚴(yán)重的后果。本研究還發(fā)現(xiàn)，2代和多代中的重型及危重型比例較1代有所下降，提示隨著傳播代次的增加重型和危重型的比例可能隨之下降。通過(guò)多代聚集性病例推算的潛伏期(5 d)相較于其他研究(3 d)更長(zhǎng)[7]，可能因?yàn)槠錆摲诟L(zhǎng)、隱蔽性更高所以更易引起聚集性疫情。