蔣琳 董洪軍 張榮鑫 畢曉君 金玲

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科116021

通信作者：金玲，Email：liwenqian13@aliyun.com

患者男，47歲，因右側(cè)面部、胸部、上下肢條索樣水腫性紅斑伴疼痛1 d 于2018 年6 月22 日到我院皮膚科急診就診。患者1 d前夜間在山林中被不明昆蟲(chóng)叮咬，次日清晨發(fā)現(xiàn)右側(cè)面部、胸部、上下肢條索樣水腫性紅斑，右上臂及右手彌漫性腫脹伴疼痛，活動(dòng)受限，不能下地行走。起病以來(lái)飲食、睡眠可，無(wú)小便。煙齡30 年，平均每天吸煙30 支，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)藥物服用史，否認(rèn)劇烈運(yùn)動(dòng)或勞累史，否認(rèn)小龍蝦等特殊食物攝入史，否認(rèn)外傷史，既往體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

體檢：體溫37 ℃，心率60 次，呼吸20 次，血壓123/63 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。左側(cè)上下肢肌力正常，右上肢肌力4 級(jí)，右下肢肌力3 級(jí)，心肺腹體檢未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：面部紅斑，右上肢可見(jiàn)條索狀水腫性暗紅斑（圖1），輕度浸潤(rùn)，部分表面有水皰，局部皮溫略高，觸痛明顯，右側(cè)腹股溝下方可見(jiàn)一面積約2.0 cm×3.0 cm的水腫性紅色斑片。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.9×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.800，淋巴細(xì)胞比例0.099。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶853.4 U/L（參考值15.0 ～46.0 U/L，下同），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶260.4 U/L（13.0 ～69.0 U/L）。肌酐128.5 μmol/L（57.0 ～97.0 μmol/L），尿素11.2 mmol/L（3.1 ～8.0 mmol/L）。心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白0.2 μg/L（0.001 ～0.14 μg/L），肌酸激酶同工酶MB 424.1 μg/L（0.0 ～3.6 μg/L）。心肌酶譜：乳酸脫氫酶1 350.1 U/L（120.0 ～250.0 U/L），α羥丁酸脫氫酶759.8 U/L（72.0 ～182.0 U/L），肌酸激酶36 757.5 U/L（50.0 ～310.0 U/L），肌酸激酶同功酶MB 314.9 U/L（0.0 ～24.0 U/L）。C反應(yīng)蛋白66.0 mg/L（0.0 ～5.0 mg/L），血清淀粉樣蛋白A 312.5 mg/L（0.0 ～10.0 mg/L）。尿常規(guī)：尿潛血（++），尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.6 個(gè)/μl，鏡下尿紅細(xì)胞1.5 個(gè)/400 倍視野。電解質(zhì)、病毒標(biāo)志物、自身免疫性肝病相關(guān)抗體、抗角蛋白抗體、抗核周因子抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均為陰性。

圖1 患者右上肢條索樣水腫性暗紅斑

輔助檢查：頭顱胸部CT 示副鼻竇炎、雙側(cè)支氣管周圍炎、右肺上中葉炎癥。彩色多普勒超聲示雙腎周圍少許滲出，心臟、腹部、腋動(dòng)靜脈、肱動(dòng)靜脈未見(jiàn)異常。

診斷：蟲(chóng)咬皮炎、橫紋肌溶解、急性肝損傷、肺炎。

治療：根據(jù)患者病情給予血液濾過(guò)治療，每日床旁血濾，共5 d；甲潑尼龍40 mg、多烯磷脂酰膽堿465 mg、泮托拉唑40 mg每日1次靜脈滴注，哌拉西林舒巴坦4.5 g每日3次靜脈滴注，磷酸肌酸鈉1.0 g 每日2 次靜脈滴注，甲鈷胺0.5 mg 每日3 次口服；皮損局部用康復(fù)新液濕敷。治療第3 天肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶分別降至13 189.5、390.3、230.2 U/L，治療13 d 后上述指標(biāo)分別降至473.1、34.9、105.0 U/L。14 d 后各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，皮損浸潤(rùn)明顯減輕，留有色素沉著，右上肢肌力4 級(jí)，右下肢肌力正常，隨后出院。3個(gè)月后電話回訪，患者皮疹完全消退，肌力恢復(fù)正常。

討論 橫紋肌溶解是指各種原因?qū)е聶M紋肌破壞和崩解，從而釋放大量細(xì)胞內(nèi)成分進(jìn)入血液循環(huán)，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至急性腎功能衰竭的一種臨床綜合征［1］，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肌酸激酶在參考上限值10 倍及以上即可診斷為橫紋肌溶解［2］。橫紋肌溶解的臨床表現(xiàn)有近端肌無(wú)力、肌痛、肌肉痙攣、發(fā)熱、惡心、嘔吐、深色尿，甚至出現(xiàn)意識(shí)不清、焦慮不安、心律失常、無(wú)尿，有骨筋膜室綜合征時(shí)可出現(xiàn)麻木和劇痛［1?3］。

蟲(chóng)咬皮炎是由昆蟲(chóng)叮咬皮膚引起的炎癥性皮膚病，基本損害為紡綞形鮮紅色風(fēng)團(tuán)樣損害，可有丘疹、丘皰疹，亦可表現(xiàn)為水腫性紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰［4］。本例患者急性起病，就診時(shí)皮膚表現(xiàn)為水腫性暗紅斑，表面有水皰，結(jié)合患者野外居住及蟲(chóng)咬史，診斷為蟲(chóng)咬皮炎。但患者皮膚受累面積較大，局部皮膚硬腫伴有肌痛、無(wú)尿，進(jìn)展迅速，入院后導(dǎo)尿可見(jiàn)醬油色尿，尿潛血陽(yáng)性而鏡下尿紅細(xì)胞少，肌酸激酶為上限值100倍以上，故可明確為橫紋肌溶解，且患者無(wú)腦梗死、心肌梗死的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，表明患者骨骼肌損傷嚴(yán)重。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查結(jié)果本例患者可排除自身免疫病、心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、特殊病原體感染、血液病等疾病。患者早期天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶約為上限值18倍，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶約為上限值的2.6倍，且肝炎病毒標(biāo)志物、抗核抗體、自身免疫性肝病相關(guān)抗體均為陰性，非嗜肝病毒感染指標(biāo)如巨細(xì)胞病毒、EB 病毒未見(jiàn)異常，無(wú)長(zhǎng)期飲酒史及肝毒性藥物接觸史，無(wú)肝炎及膽道疾病史，腹部超聲未見(jiàn)肝內(nèi)占位及多囊肝表現(xiàn)，故考慮為毒素引起的急性肝損傷。本例患者出現(xiàn)橫紋肌溶解、肝損傷，考慮為蟲(chóng)咬后局部毒素或毒液直接或間接的細(xì)胞毒作用所致。

本文患者皮損部位未見(jiàn)瘀點(diǎn)、咬痕，暫不考慮蜈蚣及毒蛇所致，追問(wèn)病史屋內(nèi)蚰蜒較為常見(jiàn)，故蚰蜒可能性大。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突