楊瑩 汪俊 陳霜 張振穎

1香港大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科，深圳518000；2香港大學(xué)深圳醫(yī)院病理科，深圳518000通信作者：張振穎，Email：zhangzy@hku?szh.org

患者女，42歲，因左側(cè)頭部脫發(fā)半月來(lái)香港大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科就診?；颊哂?018 年7 月14 日在外院接受透明質(zhì)酸（具體劑量不詳）注射填充太陽(yáng)穴，注射1 ～2 h后自覺(jué)左側(cè)頭部腫脹麻木，立即予透明質(zhì)酸酶溶栓后自覺(jué)頭皮腫脹感減輕。2018月7月27日，患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頭部脫發(fā)，并逐漸加重，外院予云南白藥等治療后好轉(zhuǎn)不明顯，為明確診斷于2018年8月1日來(lái)我院就診。

體檢：一般情況好，左枕神經(jīng)出顱處輕壓痛，雙側(cè)顳動(dòng)脈搏動(dòng)一致，余各系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科情況：左側(cè)頭部見(jiàn)一略呈楔形的不規(guī)則脫發(fā)區(qū)，其內(nèi)大部分頭發(fā)脫落，可見(jiàn)少許毛發(fā)殘留，脫發(fā)區(qū)局部皮膚呈淡紅色斑片，不伴糜爛、潰瘍及瘢痕（圖1）。皮膚鏡檢查（Dermlite DL1×10接觸式偏振光模式）示：皮損處淡紅色背景下毛囊開(kāi)口存在，見(jiàn)黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征、斷發(fā)及孤立的毛干。

實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體0.28 mg/L（0.0 ～0.5 mg/L）。雙側(cè)顳動(dòng)脈超聲檢查顯示左側(cè)峰值流速76.4 cm/s，阻力指數(shù)0.84；右側(cè)峰值流速49.1 cm/s，阻力指數(shù)0.75，未見(jiàn)明顯異常。頭顱CT 平掃未見(jiàn)明確異常。磁共振腦血管成像（MRV）示：左側(cè)橫竇較右側(cè)細(xì)小，考慮解剖變異可能性大；余顱內(nèi)MRV 未見(jiàn)異常。取左側(cè)頭部脫發(fā)區(qū)皮損行組織病理檢查及組織真菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示：表皮未見(jiàn)明顯改變，見(jiàn)毛囊破壞，毛囊周圍纖維化及局部紅染透明變，局灶見(jiàn)藍(lán)染樣物及少許多核巨細(xì)胞反應(yīng)，疑為異物反應(yīng)，未見(jiàn)明確惡性證據(jù)（圖2）。皮損組織真菌培養(yǎng)陰性。結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理改變并查閱文獻(xiàn)，診斷為透明質(zhì)酸導(dǎo)致的脫發(fā)。

治療：外用倍他米松乳膏、5%米諾地爾酊，日2 次。3 個(gè)月后電話隨訪，患者訴長(zhǎng)出新發(fā)，拒絕來(lái)院復(fù)診。

圖1 患者左側(cè)頭部見(jiàn)一略呈楔形的不規(guī)則脫發(fā)區(qū)，脫發(fā)區(qū)局部皮膚呈淡紅色斑片 圖2 左側(cè)頭部脫發(fā)區(qū)皮損組織病理檢查（HE染色） 低倍（2A）及高倍（2B）鏡下見(jiàn)真皮內(nèi)毛囊周圍纖維化，局灶見(jiàn)藍(lán)染樣物質(zhì)及肉芽腫炎癥

討論 透明質(zhì)酸導(dǎo)致的脫發(fā)（hyaluronic acid?induced alopecia）由Gan等［1］于2013年首先報(bào)道，臨床表現(xiàn)與本例相似，患者在接受6 ml 透明質(zhì)酸注射填充太陽(yáng)穴30 min 后出現(xiàn)頭部疼痛，第15 天后出現(xiàn)境界清楚的脫發(fā)區(qū)，其后接受了曲安奈德（5 g/L）病灶內(nèi)注射，間隔3周治療2次。3個(gè)月后隨訪，發(fā)現(xiàn)除了一小片的瘢痕脫發(fā)區(qū)，50%的毛發(fā)重新生長(zhǎng)。2017 年Yang 等［2］報(bào)道1例在接受6.5 ml 透明質(zhì)酸填充太陽(yáng)穴治療后即刻出現(xiàn)了左側(cè)太陽(yáng)穴區(qū)域的腫脹和疼痛，冰敷和靜脈滴注地塞米松10 mg/d 治療3 d 后疼痛緩解，但疼痛范圍擴(kuò)大。注射后第9 日，左側(cè)顳頂部出現(xiàn)了一處1.0 cm×2.5 cm的壞死皮膚島，給予600 U透明質(zhì)酸酶注射，疼痛明顯緩解。注射后第15日，左側(cè)顳頂部脫發(fā)并逐漸惡化，給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠（bFGF）和2%米諾地爾噴霧治療。第74天，患者新發(fā)長(zhǎng)出，但壞死區(qū)域除外。上述2 例患者的組織病理與本例相似，均在真皮內(nèi)發(fā)現(xiàn)了異物伴肉芽腫炎癥，其中Gan等［1］報(bào)道的患者還在血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了透明質(zhì)酸。

治療上，Gan 等［1］認(rèn)為透明質(zhì)酸酶注射、硝酸甘油貼、阿司匹林和高壓氧可阻止皮膚進(jìn)一步壞死，而曲安奈德可減少血管周圍浸潤(rùn)從而終止脫發(fā)，Yang 等［2］認(rèn)為透明質(zhì)酸酶和米諾地爾有效。本例患者及早應(yīng)用了透明質(zhì)酸酶治療，可能是其未發(fā)生皮膚壞死的原因。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突