孔曉華 麻增林 李志偉 田晞 王曼 馮莉莉

膽道梗阻是臨床常見(jiàn)疾病，準(zhǔn)確判斷膽道梗阻的部位、原因及膽汁排泄功能的改變對(duì)于臨床選擇治療方案至關(guān)重要。膽道檢查方法主要包括水成像磁共振胰膽管成像(MRCP)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)及多層螺旋CT增強(qiáng)膽道重建等，每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。ERCP和PTC屬有創(chuàng)性檢查。多層CT增強(qiáng)膽道重建對(duì)人體亦有輻射損傷，且無(wú)法觀察膽汁排泄情況。磁共振是目前臨床最常用的術(shù)前膽道評(píng)估方法，尤以MRCP最多，但是MRCP不能觀察膽管壁和膽汁排泄情況。莫迪司(Gd-BOPTA，釓貝酸二甲葡胺)是一種肝膽特異性MR對(duì)比劑，經(jīng)外周靜脈注射后約2%～4%通過(guò)肝臟排泄，分泌至膽管中使膽管顯影成像，可觀察膽汁排泄功能。從理論上分析，莫迪司肝臟增強(qiáng)掃描，不僅能評(píng)估肝臟病變，還能觀察膽道情況，并根據(jù)膽道顯影情況分析膽汁排泄功能，從而一站式完成肝臟和膽道的全面檢查。我們對(duì)比分析了各期排泄性MRCG(MR cholangiography)對(duì)膽道系統(tǒng)的顯示效果，并分析其最佳的排泄期掃描時(shí)間窗，為探討排泄性MRCG在膽道梗阻病變中的應(yīng)用價(jià)值提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本院2016年2月～2017年6月間因臨床懷疑肝膽系統(tǒng)疾病而行莫迪司增強(qiáng)檢查(含多個(gè)膽汁排泄期掃描)且膽道系統(tǒng)顯影的患者24例，其中男13例，女11例，年齡38～75歲，平均年齡52.9歲，無(wú)肝、腎、心功能不全，無(wú)肝膽系統(tǒng)外科手術(shù)史。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人知情并簽署同意書(shū)。

二、方法

1.檢查方法：檢查前禁食禁水8～12小時(shí)，24小時(shí)禁高脂餐。先行常規(guī)平掃再注射莫迪司行增強(qiáng)掃描。掃描范圍從膈下至腰2水平。MR平掃序列包括軸位T1加權(quán)序列、軸位T2加權(quán)序列、軸位T2加權(quán)脂肪抑制序列、冠狀位T2加權(quán)序列及MRCP成像，MRCP掃描序列為sMRCP_3D_HR，掃描參數(shù)：TR1200 ms，TE650ms，F(xiàn)A90。MR增強(qiáng)掃描：靜脈注射莫迪司(Gd-BOPTA，劑量為0.1 mmol/kg，注射速率為3 ml/s)，行三維多期T1加權(quán)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，包括動(dòng)脈期、靜脈期、肝實(shí)質(zhì)期以及注射造影劑后的1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)的膽汁排泄期，掃描序列：eTHRIVE_3D_dyn_BH，掃描參數(shù)：TR4.2 ms，TE2.1 ms，F(xiàn)A10。

2.圖像處理：首先應(yīng)用工作站對(duì)MRCP原始圖像進(jìn)行三維重建后處理，然后對(duì)增強(qiáng)后門(mén)脈期T1加權(quán)增強(qiáng)掃描的原始圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)即動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1像膽道重建圖像，再對(duì)注射造影劑莫迪司后的1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)的膽汁排泄期的T1加權(quán)增強(qiáng)掃描的原始圖像進(jìn)行三維重建及多平面重建(MPR)，共獲得5種膽道樹(shù)圖像：MRCP、增強(qiáng)T1像膽道重建圖像、排泄性MRCG-1h、排泄性MRCG-2h、排泄性MRCG-3h圖像。圖像后處理時(shí)盡量保證3種不同類(lèi)型膽道重建圖像的位置和角度的匹配，以減少評(píng)估時(shí)出現(xiàn)系統(tǒng)性誤差。

3.分析方法：由2位高年資主治醫(yī)師對(duì)原始圖像及重建膽管樹(shù)圖像進(jìn)行觀察，評(píng)估注射造影劑后1小時(shí)、2小時(shí)和3小時(shí)的MRCG對(duì)肝內(nèi)、外膽管及膽囊的顯示能力；評(píng)估注射造影劑后門(mén)脈期、1小時(shí)、2小時(shí)和3小時(shí)的MRCG對(duì)膽管解剖結(jié)構(gòu)和膽管壁的顯示效果；同時(shí)對(duì)腸管內(nèi)液體對(duì)圖像質(zhì)量的影響進(jìn)行比較。

4.圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)肝內(nèi)膽管顯示能力的評(píng)價(jià)：優(yōu)(3分)，左右肝管及其分支膽管內(nèi)造影劑充盈良好，膽管結(jié)構(gòu)清晰；良(2分)，左右肝管及其分支膽管內(nèi)造影劑充盈尚可，膽管結(jié)構(gòu)略顯模糊，但仍能辨識(shí)出左右肝管及其分支膽管；差(1分)，左右肝管及其分支膽管內(nèi)僅有少量造影劑充盈，膽管結(jié)構(gòu)顯示模糊，難以辨識(shí)左右肝管及其分支膽管；很差(0分)，左右肝管及其分支膽管內(nèi)沒(méi)有造影劑充盈，膽管結(jié)構(gòu)顯示不清。(2)對(duì)肝外膽管顯示能力的評(píng)價(jià)：優(yōu)(3分)，肝總管及膽總管內(nèi)造影劑充盈良好，全程顯示，結(jié)構(gòu)清晰；良(2分)，肝總管及膽總管內(nèi)造影劑充盈尚可，仍全程顯示，結(jié)構(gòu)略顯模糊；差(1分)，肝總管及膽總管內(nèi)有少量造影劑充盈，非全程顯示，結(jié)構(gòu)顯示模糊；很差(0分)，肝總管及膽總管內(nèi)沒(méi)有造影劑充盈，膽管結(jié)構(gòu)顯示不清。(3)對(duì)膽囊顯示能力的評(píng)價(jià)：優(yōu)(4分)，造影劑較均勻地充滿膽囊，信號(hào)較均勻，邊緣光滑銳利，能夠很好地對(duì)膽囊進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估；好(3分)，造影劑基本上充滿了膽囊，信號(hào)略顯不勻，邊緣略模糊，能夠較好地對(duì)膽囊進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估；良(2分)，造影劑充盈膽囊1/2以上；差(1分)，造影劑充盈膽囊1/2以下；很差(0分)，膽囊內(nèi)沒(méi)有造影劑充盈。(4)對(duì)膽管解剖結(jié)構(gòu)顯示效果的評(píng)價(jià)：選擇恰當(dāng)?shù)闹亟ㄆ矫媲宄@示左右肝管匯合處、肝總管與膽總管，仔細(xì)觀察并分別評(píng)估圖像中膽管解剖結(jié)構(gòu)的顯示效果；優(yōu)(3分)：沒(méi)有偽影，圖像清晰，清楚地顯示了膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)，表面光滑柔和；良(2分)：有一些偽影，大部分的膽管解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚或表面結(jié)構(gòu)略微模糊；差(1分)：偽影較多，表面結(jié)構(gòu)模糊，較粗略地顯示膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)；很差(0分)：偽影較多，表面結(jié)構(gòu)模糊，不能顯示膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)。(5) 膽管壁顯示效果的主觀評(píng)價(jià)：選擇恰當(dāng)?shù)闹亟ㄆ矫媲宄@示左右肝管匯合處、肝總管與膽總管，仔細(xì)觀察并分別評(píng)估圖像中膽管壁的顯示效果。優(yōu)(3分)：沒(méi)有偽影，圖像清晰，能夠清楚地顯示膽管壁厚度、光滑與否、強(qiáng)化特點(diǎn)、膽管內(nèi)情況及周?chē)浗M織情況；良(2分)：有一些偽影，能夠一定程度地反映膽管壁厚度、光滑與否、強(qiáng)化特點(diǎn)、膽管內(nèi)情況及周?chē)浗M織情況；差(1分)：難以直接提供膽管壁厚度、強(qiáng)化特征及膽管內(nèi)情況，僅能間接提供膽管壁光滑與否、有無(wú)受壓及有無(wú)擴(kuò)張與狹窄等信息。很差(0分)：不能提供任何有關(guān)膽管壁的信號(hào)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行各時(shí)間點(diǎn)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)及組內(nèi)成對(duì)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.對(duì)肝內(nèi)膽管顯示能力的評(píng)價(jià)結(jié)果：將注射造影劑后1小時(shí)、2小時(shí)和3小時(shí)的排泄性MRCG圖像(eMRCG-1h，eMRCG-2h，eMRCG-3h)對(duì)肝內(nèi)膽管的顯示能力進(jìn)行比較顯示：eMRCG-2h優(yōu)于eMRCG-3h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，eMRCG-2h與eMRCG-1h兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，eMRCG-1h與eMRCG-3h兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1、表1。

表1 各排泄期MRCG肝內(nèi)膽管顯示效果評(píng)分(分，例)

注：與MRCG-2h比較，aP<0.05

2.對(duì)肝外膽管顯示能力的評(píng)價(jià)：將注射造影劑后1小時(shí)、2小時(shí)和3小時(shí)的排泄性MRCG圖像(eMRCG-1h，eMRCG-2h，eMRCG-3h)之間的肝外膽管顯示效果相比較，eMRCG-2h與eMRCG-3h間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，eMRCG-2h與eMRCG-3h優(yōu)于eMRCG-1h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2、表2。

表2 各排泄期MRCG肝外膽管顯示效果評(píng)分結(jié)果(分，例)

注：與MRCG-1h比較，aP<0.05

3.對(duì)膽囊顯示能力的評(píng)價(jià)：將注射造影劑后1小時(shí)、2小時(shí)和3小時(shí)的排泄性MRCG圖像(eMRCG-1h，eMRCG-2h，eMRCG-3h)之間對(duì)膽囊的顯示效果相比較，eMRCG-3h優(yōu)于eMRCG-2h和eMRCG-1h，eMRCG-2h優(yōu)于eMRCG-1h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖3、表3)。盡管eMRCG-3h在膽囊顯示效果方面優(yōu)于eMRCG-2h，但在eMRCG-2h圖像中有8例被觀察者的膽囊內(nèi)均勻地充滿了造影劑(優(yōu))，另有13例被觀察者的膽囊內(nèi)基本上充滿了造影劑(好)。

4.對(duì)膽管解剖結(jié)構(gòu)顯示效果：24例被觀察者的增強(qiáng)后T1膽道重建、eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h圖像均可顯示左右肝管匯合處、肝總管與膽總管，將增強(qiáng)后T1像膽管重建與eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h圖像對(duì)膽管解剖結(jié)構(gòu)的顯示效果進(jìn)行相比，eMRCG-1h、eMRCG-2h及eMRCG-3h圖像對(duì)膽道解剖結(jié)構(gòu)的顯示效果均優(yōu)于增強(qiáng)后T1膽管重建圖像(P均<0.05)，而eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h之間對(duì)膽道解剖結(jié)構(gòu)的顯示效果并沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)圖4、表4。

表3 各排泄期MRCG膽囊顯示效果評(píng)分結(jié)果(分，例)

注：與MRCG-1h比較，aP<0.05；與MRCG-2h比較，bP<0.05

5.對(duì)膽管壁顯示效果：增強(qiáng)后T1膽管重建圖像對(duì)膽管壁的顯示效果明顯優(yōu)于各期排泄性MRCG圖像(eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h)(P<0.05)。增強(qiáng)后T1膽管重建圖像能夠清楚地或者在一定程度上顯示膽管壁厚度、光滑與否、強(qiáng)化特點(diǎn)、膽管內(nèi)情況及周?chē)浗M織情況，而eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h圖像均不能顯示膽管壁厚度與強(qiáng)化特點(diǎn)，僅能間接提供膽管壁光滑與否、有無(wú)受壓等信息，通過(guò)多平面重建(MPR)在一定程度上間接提供膽管內(nèi)情況與周?chē)浗M織的大致輪廓等信息。見(jiàn)圖4、表5。

表4 各排泄期MRCG膽管解剖結(jié)構(gòu)顯示效果評(píng)分結(jié)果(分，例)

6.消化道內(nèi)液體對(duì)圖像質(zhì)量的影響：所有被檢查者檢查前均禁食禁水8～12小時(shí)，以及24小時(shí)禁高脂餐，盡量避免胃腔及腸道內(nèi)液體過(guò)多而影響圖像質(zhì)量。24例被檢查者M(jìn)RCP圖像有11例(45.8%)可以顯示部分的胃與十二指腸影，對(duì)膽管系統(tǒng)成像形成干擾。24例被檢查者的排泄性MRCG圖像均未顯示消化道內(nèi)液體。

討 論

莫迪司(Gd-BOPTA)作為新一代螯合劑的代表，除了具有傳統(tǒng)核磁造影對(duì)比劑親水性高、毒性反應(yīng)低、生物安全性高等優(yōu)點(diǎn)，還具有獨(dú)特的屬性：Gd-BOPTA具有雙重排泄途徑，絕大部分通過(guò)腎臟排泄，少量通過(guò)肝臟排泄，排泄入膽道時(shí)可以使膽道顯影。采用莫迪司進(jìn)行肝臟增強(qiáng)掃描，不僅可以對(duì)肝臟病變進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，還可以對(duì)膽道進(jìn)行多角度觀察，獲得膽道三維重建圖像，并根據(jù)膽道顯影情況分析膽汁排泄功能。本研究結(jié)果顯示，注射造影劑2小時(shí)后的排泄性MRCG能夠同時(shí)較好地顯示肝內(nèi)膽管與肝外膽管，而且絕大多數(shù)的膽囊內(nèi)也基本上充滿了膽囊，能較好地對(duì)膽囊進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，從而盡可能的節(jié)省檢查時(shí)間。

圖4A為注射莫迪司后門(mén)靜脈期，白箭所指為左右肝管匯合處，膽管壁輕度強(qiáng)化。B為注射莫迪司后1小時(shí)膽汁排泄期
圖像(MRCG-1h)，白箭所指為左右肝管匯合處及其下一級(jí)膽管分支。C為注射莫迪司后門(mén)靜脈期，白箭所指為膽總管，
管腔為低信號(hào)，膽管壁輕度強(qiáng)化。D為注射莫迪司后2小時(shí)膽汁排泄期圖像(MRCG-2h)，白箭所指為膽總管

表5 各排泄期MRCG膽管壁顯示效果評(píng)分結(jié)果(分，例)

有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈注射莫迪司60～120分鐘后對(duì)肝實(shí)質(zhì)和膽管顯示最佳[1-3]，亦有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用莫迪司進(jìn)行排泄性MRCG膽管成像的時(shí)間從注射后60～180分鐘不等[2-4]。本次研究發(fā)現(xiàn)，注射造影劑2小時(shí)后的排泄性MRCG能夠同時(shí)較好地顯示肝內(nèi)膽管、肝外膽管以及膽囊，并能較好地對(duì)肝內(nèi)外膽管與膽囊進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，既能夠觀察膽管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的變化，又能夠通過(guò)顯影程度來(lái)判斷其膽汁排泄功能情況。我們認(rèn)為注射莫迪司后膽汁排泄期的較為理想的顯影時(shí)間是注射造影劑后的2小時(shí)左右，對(duì)于絕大多數(shù)的病人來(lái)說(shuō)，基本上可以省去注射造影劑后1小時(shí)和3小時(shí)的膽汁排泄期掃描，從而避免2次不必要的檢查，縮短檢查時(shí)間，優(yōu)化后的一站式肝膽系統(tǒng)MR掃描程序應(yīng)為常規(guī)平掃序列、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列以及注射造影劑后約2小時(shí)的容積掃描序列。對(duì)于極少數(shù)懷疑膽囊疾病且2小時(shí)排泄性MRCG觀察膽囊尚不滿意者，可以酌情增加延期掃描。

然而，排泄性MRCG膽道圖像對(duì)于膽管壁的顯示效果不及增強(qiáng)T1膽管重建圖像，后者能夠較清楚的反映膽管壁病變情況，可從膽管壁厚度、光滑程度、強(qiáng)化特點(diǎn)、膽管內(nèi)情況及周?chē)浗M織情況等方面體現(xiàn)病變特點(diǎn)，而排泄性MRCG圖像僅能間接提供膽管壁光滑與否、有無(wú)受壓等部分信息。

應(yīng)用莫迪司進(jìn)行排泄性膽道系統(tǒng)成像，是一種無(wú)輻射損傷和無(wú)創(chuàng)性的膽道病變檢查方法，能夠同時(shí)完成對(duì)膽道系統(tǒng)的形態(tài)和肝膽系統(tǒng)排泄功能的綜合評(píng)價(jià)，完成一站式肝膽系統(tǒng)功能檢查，同時(shí)也探索出了通過(guò)磁共振檢查進(jìn)行膽囊功能檢查的新思路，具有重要的研究?jī)r(jià)值和臨床應(yīng)用價(jià)值。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)該在明確檢查目的前提下，對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范化、優(yōu)化的掃描程序；判讀圖像時(shí)，需結(jié)合掃描各期圖像及掃描原始圖像綜合判斷，提高診斷的準(zhǔn)確性。