王偉 葉嚴(yán) 盛俊鵬 周全

下脛腓聯(lián)合是保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，下脛腓聯(lián)合損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%，如若漏診或者治療不當(dāng)容易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，遠(yuǎn)期出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能[1]。臨床上對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷主要依賴于DR片，但卻存在諸多不足。我科采用“脛腓線”進行判斷，即Gifford和Lutz提出使用“脛腓線”的概念指導(dǎo)臨床骨科醫(yī)師進行下脛腓聯(lián)合損傷的判斷[2]，在踝關(guān)節(jié)上方1 cm的CT平掃斷層面上，“脛腓線” 是一條與腓骨前外側(cè)較平坦的平面相切的直線，大多數(shù)情況下此線與脛骨外側(cè)緣相切。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)國人解剖特點將范圍適當(dāng)?shù)臄U大一部分，即測量到脛骨外側(cè)緣最短的直線距離<4 mm為正常，>4 mm即下脛腓聯(lián)合損傷為異常(或分離)。我們采用該判斷方式對45例懷疑存在下脛腓聯(lián)合損傷病人進行篩選，并成功篩選出32例伴有下脛腓聯(lián)合損傷病人，并進行有效內(nèi)固定處理，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2019年7月懷疑存在下脛腓聯(lián)合損傷病人45例，男30例，女15例，年齡18～70歲，平均年齡(41±1.57)歲。損傷因素：車禍傷25例，跌傷12例，運動傷8例。損傷類型：內(nèi)外踝骨折19例，單純內(nèi)踝骨折10例，外踝骨折11例，三踝骨折5例。均為踝關(guān)節(jié)閉合性骨折。受傷至手術(shù)時間3～9天，平均(8±1.25)天。病人入院后均予以進行踝關(guān)節(jié)CT檢查，并在踝關(guān)節(jié)CT上1 cm處通過“脛腓線”進行排查。

二、方法

1.手術(shù)方法：病人入院后積極消腫，待皮膚起皺后手術(shù)。采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，病人取仰臥位，部分三踝骨折病人其半側(cè)臥位，于腓骨后外側(cè)行一長6～11 cm手術(shù)切口，顯露骨折斷端，清除斷端見淤血，使用點狀復(fù)位鉗進行復(fù)位，根據(jù)實際情況使用克氏針進行骨折斷端臨床固定，選擇長度適當(dāng)?shù)匿摪迨褂寐葆斠灰还潭?，遠(yuǎn)端注意勿將螺釘擰入踝關(guān)節(jié)內(nèi)；再行內(nèi)踝做一長5 cm左右切口，顯露骨折斷端，予以清除斷端見淤血，使用復(fù)位鉗復(fù)位，沿內(nèi)踝尖打入2枚克氏針，在C臂機透視下未見克氏針誤入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，復(fù)位滿意后，空芯鉆沿克氏針形成骨隧道，選擇合適長度的空心螺釘一一擰入；若行后踝骨折，沿原腓骨切口進入，在腓骨長肌后側(cè)進入，沿脛骨后外緣切開部分目長屈肌，顯露后踝骨折，根據(jù)骨折塊的大小，選擇空心螺釘或者鋼板進行內(nèi)固定處置，根據(jù)術(shù)前“脛腓線”診斷指標(biāo)，若有下脛腓聯(lián)合分離者，予以從腓骨側(cè)向脛骨側(cè)，復(fù)位鉗夾持復(fù)位，在C臂機透視下見位置復(fù)位后，在踝關(guān)節(jié)上1 cm處根據(jù)打入1枚或者2枚空芯螺釘，活動踝關(guān)節(jié)無異常后，常規(guī)沖洗切口，逐層縫合切口，放置引流條，無菌紗布包扎固定。

2.術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，積極消腫，應(yīng)用抗生素48小時，定時換藥，自主活動踝關(guān)節(jié)，術(shù)后3個月返院進行下脛腓聯(lián)合分離拉力螺釘取出。

3.療效評估方法：術(shù)后定期復(fù)查X線片及了解踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉情況，是否存在踝關(guān)節(jié)周圍疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定踝關(guān)節(jié)功能，96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，0～80分為差。

結(jié) 果

32例伴有下脛腓聯(lián)合損傷病人獲得隨訪，隨訪時間11～23個月，平均18個月，骨折均愈合，愈合時間3～5個月，平均4.5個月。采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)21例，良8例，可3。未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)分離、踝關(guān)節(jié)周圍疼痛等并發(fā)癥。

典型病例：病人，男，32歲。因高處跌傷導(dǎo)致右側(cè)三踝骨折并下脛腓聯(lián)合分離。見圖1。

A、B：正?！懊勲杈€”概念：在踝關(guān)節(jié)上方1 cm的CT平掃斷層面上，“脛腓線” 是一條與腓骨前外側(cè)較平坦的平面相切的直線，大多數(shù)情況下此線與脛骨外側(cè)緣相切，或者測量到脛骨外側(cè)緣最短的直線距離<4 mm為正常，>4 mm即下脛腓聯(lián)合損傷為異常(或分離)。C：右側(cè)術(shù)前DR檢查見：右側(cè)踝關(guān)節(jié)三踝骨折，未見提示下脛腓聯(lián)合分離現(xiàn)象。D：術(shù)前 CT檢查提示：脛腓線與脛骨外側(cè)緣最近的垂直線大于4 mm，提示下脛腓聯(lián)合分離損傷。E：病人術(shù)后復(fù)查 骨折固定良好，踝關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，未見增寬或狹窄改變，下脛腓聯(lián)合未見分離現(xiàn)象

圖1典型病例影像學(xué)資料

討 論

下脛腓聯(lián)合是踝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷后會引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，遠(yuǎn)期會產(chǎn)生創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎[3]。臨床上下脛腓聯(lián)合損傷分離的判斷更多是依靠術(shù)前DR片，并被認(rèn)為是診斷下脛腓聯(lián)合損傷是最廉價的診斷方式[4]。Harper等[5]提出DR片診斷標(biāo)準(zhǔn)：正位踝關(guān)節(jié)面上1 cm處的正常脛腓間隙<6 mm；脛腓骨重疊在前后位DR片測量>6 mm或42%腓骨寬度，在踝關(guān)節(jié)上內(nèi)外踝穴寬度不等寬。但在為病人進行透視DR檢查時，因存在透視體位不標(biāo)準(zhǔn)、骨折移位致踝關(guān)節(jié)扭曲，甚至部分基層醫(yī)院放射科醫(yī)師水平參差不齊，所拍攝出的DR片無法用上述標(biāo)準(zhǔn)進行判讀，往往出現(xiàn)錯誤的結(jié)果，直接影響臨床骨科醫(yī)師的判斷。Marco等[6]認(rèn)為，有些病人DR片中存在脛腓骨重疊，但并不保證沒有下脛腓聯(lián)合損傷存在。

隨著CT的快速發(fā)展，其在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的應(yīng)用也得到廣泛拓展，并取得良好的臨床效果。在CT平掃檢查中，可以確切顯示脛骨與腓骨之間的關(guān)系，并可以在平面上進行相應(yīng)的測量值并進行比較，了解是否存在下脛腓聯(lián)合損傷，與X線檢查比較，CT檢查在診斷下脛腓聯(lián)合損傷中優(yōu)勢更明顯。但因?qū)T所測得的數(shù)據(jù)值的判讀存在個體差異，仍舊存在一定偏差[7]。

既往術(shù)中對于是否存在下脛腓聯(lián)合分離，往往需要再次進行判斷，但因術(shù)中C臂機透視倍數(shù)不同，導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)師較難判斷是否存在下脛腓聯(lián)合分離損傷，從而導(dǎo)致病人手術(shù)時間、麻醉時間延長，增加病人圍手術(shù)期間風(fēng)險及治療費用。

“脛腓線”在判斷下脛腓聯(lián)合損傷中優(yōu)勢明顯，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)簡單明了，只需在踝關(guān)節(jié)CT平掃面上1 cm處，在腓骨外側(cè)緣畫一直線，即可判斷是否存在分離損傷；(2)無需測量相關(guān)大量數(shù)據(jù)，對于部分病人只需測量一個數(shù)據(jù)值即可，減少了誤差率；(3)陳萌萌等[8]報道，在正常的下脛腓聯(lián)合存在有變異現(xiàn)象，所測得數(shù)據(jù)存在偏差，可以測量健側(cè)進行對比分析；(4)對于踝關(guān)節(jié)周圍骨折，即便CT上不一定判斷出有下脛腓聯(lián)合損傷，但可以通過“脛腓線”進行判斷，因為該線位置固定，容易診斷。

我科應(yīng)用“脛腓線”在45例踝部損傷病人中，成功篩選出伴有下脛腓聯(lián)合損傷病人32例，并對其下脛腓聯(lián)合分離病人進行了螺釘固定，在隨訪中未見有下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良等情況，踝關(guān)節(jié)功能獲得滿意的臨床效果?？赡苁鞘占臉颖据^少，目前暫未出現(xiàn)不良情況，需繼續(xù)收集相關(guān)資料，獲得遠(yuǎn)期效果，以證實其診斷價值。在踝關(guān)節(jié)周圍損傷較為嚴(yán)重的病人，為了減少術(shù)前下脛腓聯(lián)合分離的誤診率，我們建議可以將“脛腓線”與CT或者MRI等檢查相結(jié)合，共同進行判斷。

“脛腓線”在下脛腓聯(lián)合損傷診斷中有重要作用，能夠明顯降低下脛腓聯(lián)合損傷誤診率、漏診率，為下脛腓聯(lián)合損傷的診斷提供另外一種精準(zhǔn)的診斷方式。