何光庭, 覃軍, 楊婷, 秦再生

(1廣州南方醫(yī)院麻醉科, 廣東 廣州 510515; 2深圳市龍崗骨科醫(yī)院麻醉手術(shù)科, 廣東 深圳 518116)

隨著醫(yī)學微創(chuàng)理念在國內(nèi)日益流行, 腹腔鏡手術(shù)在臨床上的應用越來越普遍。 腹腔鏡手術(shù)對體位要求比較特殊, 且需要較高的氣腹壓來提供手術(shù)操作空間, 為了便于氣道管理和防止胃內(nèi)容物反流誤吸, 氣管插管全麻仍是目前最安全的麻醉方式[1]。 眾所周知, 腹腔鏡手術(shù)全麻誘導正壓輔助通氣后經(jīng)常出現(xiàn)胃脹氣, 既干擾手術(shù)視野、 妨礙手術(shù)操作甚至引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥, 同時還可增加胃內(nèi)容物反流誤吸的風險。 全麻誘導期預氧無正壓通氣是指在麻醉給藥前讓患者充分吸入高濃度氧氣, 給藥后直至氣管插管前不予任何正壓輔助通氣, 讓患者由自主呼吸進入無通氣狀態(tài), 目前主要應用于快速順序誘導后氣管插管。 理論上, 全麻誘導期預氧無正壓通氣可從根本上避免腹腔鏡手術(shù)患者出現(xiàn)胃脹氣, 但其是否安全？ 本文基于相關(guān)研究, 對腹腔鏡手術(shù)全麻誘導期預防胃脹氣的必要性及預氧無正壓通氣的安全性進行分析, 以推廣全麻誘導期預氧無正壓通氣的臨床應用, 避免胃脹氣帶來的不良影響。

1 腹腔鏡手術(shù)全麻誘導期預防胃脹氣的必要性

1.1 全麻誘導期出現(xiàn)胃脹氣的原因

全麻誘導應用肌松藥后, 呼吸肌松弛, 患者很快進入呼吸暫停狀態(tài), 在氣管插管前, 為防止缺氧及二氧化碳蓄積, 臨床上通常需要面罩供氧加壓輔助通氣。 但是由于丙泊酚和阿片類藥物等全麻誘導用藥可明顯降低食管括約肌壓力使得抗胃進氣的屏障壓力降低[2]、 麻醉狀態(tài)下患者上呼吸道生理性保護功能被抑制且下呼吸道又尚未被氣管導管封閉、 麻醉醫(yī)生開放氣道的手法差異和通氣壓力不一等原因, 面罩加壓輔助通氣可使一部分氧氣流經(jīng)口咽、 食道不斷進入胃內(nèi)蓄積, 造成不同程度的胃脹氣和胃內(nèi)壓升高。

1.2 全麻誘導期出現(xiàn)胃脹氣的不利影響

全麻誘導后出現(xiàn)胃脹氣對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、 右半結(jié)腸切除術(shù)、 部分肝臟切除術(shù)等手術(shù)影響很大, 輕者會干擾手術(shù)視野進而阻礙手術(shù)進程及加大手術(shù)難度, 重者會導致術(shù)中誤傷胃腸及其毗鄰組織器官, 不僅延長手術(shù)時間, 也增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。 此外, 全麻誘導期出現(xiàn)胃脹氣還會增加圍麻醉期反流誤吸的風險。 因此, 如何安全有效的預防腹腔鏡手術(shù)全麻誘導期間發(fā)生胃脹氣很有必要。

1.3 預防全麻誘導期出現(xiàn)胃脹氣的方法

盡管通過限制潮氣量[3]和吸氣壓力[4]可降低胃脹氣發(fā)生率, 采用壓迫環(huán)狀軟骨等方法也可減少胃進氣量[5], 術(shù)前或術(shù)中留置胃管可消除全麻誘導期引起的胃脹氣, 但均不如采用全麻誘導預氧無正壓通氣方便有效。 理論上, 無正壓通氣對于避免胃脹氣的有效性不言而喻。 若全麻誘導期間不予正壓通氣, 則可從源頭上避免胃脹氣及胃內(nèi)壓增高。 近年來已有研究[6-8]提出在腹腔鏡手術(shù)全麻誘導期采取預氧無正壓通氣可有效預防胃脹氣。

2 全麻誘導期預氧無正壓通氣的安全性

全麻誘導通常會導致通氣停止, 若無通氣時間過長會導致低氧血癥和高碳酸血癥, 故應從低氧血癥和高碳酸血癥2個方面來評估全麻誘導期預氧無正壓通氣是否安全。

2.1 無通氣期間高碳酸血癥的發(fā)生及影響

2.2 預氧對無通氣安全時限的影響

無通氣期安全時限是指停止通氣后SpO2降至90%以下所用的時間。 根據(jù)全麻期間氧合作用的病理生理學, 呼吸暫停前的氧儲備、 呼吸暫停后的氧耗量和通氣/血流灌注比值失調(diào)直接決定無通氣期安全時限的長短[16]。 預氧可增加氧儲備、 延緩呼吸暫停引起的動脈氧合血紅蛋白脫飽和及預防麻醉誘導期低氧血癥的發(fā)生[17]。 健康、 處于休息狀態(tài)和正常體質(zhì)量的成年人在呼吸暫停期間, 當上呼吸道充滿氧氣時, 即使沒有膈肌運動或肺擴張, 肺泡也會以每分鐘約250 mL的速率繼續(xù)吸收氧氣[14]。 研究發(fā)現(xiàn), 健康成人全麻靜脈誘導前以100%的吸入氧濃度, 6 L/min的氧流量進行3 min的面罩通氣預氧, 其無通氣期安全時限為(348.00±122.64) s[11]。 王妮榮等[8]對無心肺疾病的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者進行研究發(fā)現(xiàn), 經(jīng)5 min充分預氧后, 應用丙泊酚、 瑞芬太尼及氯琥珀膽堿進行全麻誘導時采取無正壓通氣方式, 所有患者氣管插管完成后均未發(fā)生低氧血癥, 且血流動力學穩(wěn)定。

因此, 對于健康成人麻醉誘導前充分有效預氧后即使未予正壓通氣, 只要在呼吸暫停3 min內(nèi)成功完成氣管插管, 預氧無正壓通氣就是安全的。

2.3 預氧無正壓通氣在特定患者人群中的安全性

與非肥胖患者相比, 肥胖患者預氧5 min后, 呼吸暫停期間SpO2從100%降至90%所需的時間明顯減少[18]。 肥胖患者胸、 腹壁脂肪大量堆積增厚, 從而限制了胸廓與膈肌的運動, 致使胸-肺-腹順應性降低和肺功能殘氣量(FRC)及肺總量下降, 氧儲備功能不足, 而且肥胖患者的耗氧量高于正常人[19], 其無通氣安全時限較非肥胖患者短。 仰臥位時膈肌向胸腔移位, 胸腔容積縮小使得FRC、 吸氣量和肺活量進一步降低導致氧儲備減少[20]。 此外, 肥胖患者存在氣管插管困難的可能性較大, 氣管插管耗時可能較長。 因此, 肥胖患者在全麻誘導期間出現(xiàn)低氧血癥的風險較高。

對于老年患者來說, 隨著年齡的增加, 胸壁僵硬程度逐漸加重, 呼吸道組織彈性纖維減少, 黏膜纖維化, 同時肺泡數(shù)量減少, 肺活量、 潮氣量、 FRC因肺組織彈性回縮力、 胸壁順應性減退而下降, 且小呼吸道阻力增加[21]; 另外肺泡膜增厚而通透性降低、 肺泡通氣/血流比值失調(diào)等導致肺換氣功能下降, 肺內(nèi)氧氣不能有效進入血液, PaO2、 動脈血氧飽和度及動脈血氧含量均降低, 導致無通氣安全時限減短。

研究表明, 雖然兒童預氧后呼氣末氧濃度達到90%比成人快, 但由于兒童的FRC較小導致氧儲備量較小, 而氧耗量卻比成人高, 因此呼吸暫停時SpO2下降更快[22], 全麻誘導采取預氧無正壓通氣發(fā)生低氧血癥的風險較高。

伴有心肺功能障礙的患者FRC和肺順應性降低, 氧儲備能力下降, 對缺氧的敏感性增高, 無通氣安全時限縮短, 且該類患者無通氣期可發(fā)生嚴重高碳酸血癥和酸中毒, 直接抑制心臟活動, 同時擴張血管, 導致血壓下降、 心肌收縮力降低和心律失常等[23]。

因此, 對于肥胖患者、 兒童、 老年人及伴有心肺功能障礙的患者, 由于其無通氣安全時限明顯縮短, 加上在麻醉狀態(tài)下隨著膈肌活動的減弱及消失, FRC進一步降低, 全麻誘導期行預氧無正壓通氣風險較大。

綜上所述, 腹腔鏡手術(shù)全麻誘導期預防胃脹氣十分有必要, 而全麻誘導期采用預氧無正壓通氣安全有效, 既可防止胃脹氣, 避免擴張的胃泡對手術(shù)視野產(chǎn)生影響, 又可降低全麻誘導期間胃內(nèi)容物反流誤吸的風險, 同時, 也避免了放置胃管等有創(chuàng)操作, 值得在臨床推廣應用, 但對于肥胖患者、 兒童、 老年人及伴有心肺功能障礙的患者應慎用。