楊遠(yuǎn)琪, 許樹旗, 劉廣生, 楊志嫦, 劉玉潔, 盧藝

(廣東省陽春市婦幼保健院: 1麻醉科, 2產(chǎn)科, 廣東 陽春 529600)

阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合廣泛應(yīng)用于硬膜外無痛分娩, 以改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量, 減少局麻藥應(yīng)用, 改善運動阻滯的發(fā)生[1]。 布托啡諾與地佐辛是人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗藥[2-3]。 雖然目前已經(jīng)有相關(guān)的報道表明這2種藥物均可安全應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛, 但是這2種藥物與以往的阿片類藥物用于分娩鎮(zhèn)痛的比較報道尚不多見, 本研究旨在比較布托啡諾、 地佐辛與舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果以及對產(chǎn)程、 產(chǎn)婦及新生兒的影響, 為臨床實踐提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)廣東省陽春市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn), 并與產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。 選取2018-01/2019-10期間在我院自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的單胎足月頭位初產(chǎn)婦360例, 年齡20～32歲, 體質(zhì)量56～75 kg, 身高≥150 cm, ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 無產(chǎn)科及硬膜外穿刺禁忌證。 所有產(chǎn)婦均需評估, 適合經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦才可參與研究。 分成3組, 布托啡諾組(B組,n=116): 0.75%左布比卡因10 mL加布托啡諾1 mg, 用0.9%氯化鈉稀釋至60 mL; 地佐辛組(D組,n=121): 0.75%左布比卡因10 mL加地佐辛5 mg用0.9%氯化鈉稀釋至60 mL; 舒芬太尼組(S組,n=123): 0.75%左布比卡因10 mL加舒芬太尼24 μg, 用0.9%氯化鈉稀釋至60 mL; 3組產(chǎn)婦均無麻醉操作禁忌證。

1.2 麻醉方法

活躍期宮口>3 cm時, 產(chǎn)婦建立靜脈通路, 吸氧并監(jiān)測生命體征。 常規(guī)于L2-3或L3-4椎間隙行麻醉穿刺, 成功回抽無異常后, 向頭側(cè)給予各鎮(zhèn)痛混合液5 mL作為首次劑量, 并向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4 cm, 操作結(jié)束后用膠布固定導(dǎo)管, 觀察無異常, 并確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后, 各組追加鎮(zhèn)痛混合液10 mL。 觀察20 min, 并進(jìn)行WHO鎮(zhèn)痛評分, 產(chǎn)婦評分<Ⅰ級為鎮(zhèn)痛有效, 評分>Ⅱ級, 則追加各鎮(zhèn)痛混合液5 mL, 觀察10 min, 若評分仍>Ⅱ級, 則該產(chǎn)婦退出研究, 另作處理。 鎮(zhèn)痛開始后觀察60 min內(nèi)的宮縮強度, 并根據(jù)宮縮強度的變化情況作出相應(yīng)的處理, 以保證宮縮強度在合理范圍內(nèi)。 所有鎮(zhèn)痛組不接患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵, 均采用人工單次推注追加藥物鎮(zhèn)痛, 根據(jù)產(chǎn)婦第2次出現(xiàn)宮縮疼痛, 并且WHO評分>Ⅱ級, 給予人工單次推注藥物6～8 mL。 鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦持續(xù)吸氧, 監(jiān)測并記錄生命體征, 產(chǎn)婦宮縮頻率、 強度, 胎心及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 胎兒娩出后從硬膜外導(dǎo)管給予濃度為1%利多卡因鹽水混合液12 mL予產(chǎn)道傷口止痛縫合, 產(chǎn)婦產(chǎn)后觀察2 h無異常, 拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)程中Sonatina 產(chǎn)科專用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦的呼吸、 血壓、 心率和宮縮及胎心情況。 觀察并記錄3組鎮(zhèn)痛起效時間(T0): 即硬膜外注入首次劑量后到產(chǎn)婦WHO評分≤1的時間; 第1次鎮(zhèn)痛維持時間(T1): 即硬膜外注入首次劑量后到給予產(chǎn)婦首次人工硬膜外推注鎮(zhèn)痛液的時間; 下肢運動情況、 分娩方式、 催產(chǎn)素使用率、 產(chǎn)程時長、 新生兒1 min Apgar評分及產(chǎn)婦不良反應(yīng)等(頭暈、 嗜睡、 惡心、 嘔吐、 寒戰(zhàn), 瘙癢)等。

1.4 鎮(zhèn)痛效果及下肢運動情況評價

采用改良WHO分級標(biāo)準(zhǔn): 0級宮縮無痛, 僅有腹部緊縮感; Ⅰ級腹部及腰部僅有輕微痛, 可忍受, 表情可; Ⅱ級為明顯腰腹酸痛, 難以忍受, 表情煩躁; Ⅲ級為強烈腰腹疼痛, 不能忍受, 表情痛苦。 自覺腰酸、 腰痛明顯減輕為鎮(zhèn)痛起效, 0～Ⅱ級為鎮(zhèn)痛完善[4]。 下肢運動情況, 以改良Bromage評定下肢運動阻滯程度: 0分為無雙下肢麻木感和運動阻滯; 1分為一側(cè)下肢有輕微麻木感但無運動阻滯; 2分為一側(cè)下肢有麻木感, 該側(cè)下肢直腿抬高對抗阻力比對側(cè)欠佳, 足跟可以離床; 3分為下肢直腿抬高費力, 足跟不能離床, 但可以伸屈膝關(guān)節(jié); 4分為膝關(guān)節(jié)運動障礙, 但踝關(guān)節(jié)運動正常; 5分為髖關(guān)節(jié)運動障礙, 下肢內(nèi)收、 外旋和伸展受限。 3～5分為運動神經(jīng)阻滯過度[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦一般情況比較

三組產(chǎn)婦年齡、 孕周、 體質(zhì)量、 身高及新生兒體質(zhì)量等, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05, 表1)。

組別n年齡/歲孕周/周體質(zhì)量/kg身高/cm新生兒體質(zhì)量/gB組11626.15±1.9039.55±0.8460.00±4.30158±33459.33±370.56S組12326.76±2.1339.70±0.6862.00±2.80159±23395.84±353.63D組12127.30±1.6139.67±0.7661.00±3.50157±13444.56±363.65

2.2 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、 改良Bromage評分比較

改良Bromage評分: 3組評分均為0～1分, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表2); 鎮(zhèn)痛效果: 3組鎮(zhèn)痛后改良WHO鎮(zhèn)痛評分均較鎮(zhèn)痛前明顯降低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05, 表3)。

表2 三組產(chǎn)婦實施鎮(zhèn)痛后改良Bromage評分比較 [n(%)]

表3 三組產(chǎn)婦實施鎮(zhèn)痛前后改良WHO評分比較 [n(%)]

aP<0.05vs實施鎮(zhèn)痛前.

2.3 三組分娩方式、 催產(chǎn)素使用率、 產(chǎn)程時長、 新生兒評分情況

2.3.1 三組產(chǎn)婦分娩方式及催產(chǎn)素使用率比較 三組分娩方式、 催產(chǎn)素使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表4)。

表4 三組產(chǎn)婦分娩方式及催產(chǎn)素使用率比較 [n(%)]

2.3.2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及新生兒情況比較 各產(chǎn)程時間及新生兒1 min Apgar評分的比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表5)。

組別n第一產(chǎn)程/min第二產(chǎn)程/min第三產(chǎn)程/minApgar/分B組116338.4±131.144.3±19.39.3±4.29.8±0.1S組123327.6±121.947.7±21.49.2±5.59.6±0.2D組121363.4±148.346.2±20.39.6±5.39.5±0.3

2.4 三組產(chǎn)婦T0及T1比較

與D組比, B組、 S組T0明顯縮短, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與S組比, B組、 D組T1明顯延長, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05, 表6)。

組別nT0T1B組11613.70±3.15a110.47±10.67cS組12314.20±5.20a073.40±29.50aD組12118.63±2.79a101.00±15.68c

aP<0.05vsD組;cP<0.05vsS組.

2.5 三組所用鎮(zhèn)痛藥總量與人均用量比較

三組所用鎮(zhèn)痛藥總量與人均用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表7)。

組別n鎮(zhèn)痛藥總量/mL人均用量/mLB組1160962841.5±13.5S組1230996340.5±12.5D組1211040643.0±15.0

2.6 產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況

觀察發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦呼吸循環(huán)抑制、 產(chǎn)后尿潴留、 胎心異常變化等在3組中均未出現(xiàn)。 實施分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)的不良反應(yīng)多為局部皮膚瘙癢、 全身不自主的寒戰(zhàn)、 惡心嘔吐, 其中皮膚瘙癢、 寒戰(zhàn)、 惡心嘔吐, S組與B組、 D組比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 而B組與D組間比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表8)。

表8 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

aP<0.05vsS組.

3 討論

近年來, 國內(nèi)各大醫(yī)院在分娩鎮(zhèn)痛方面的研究也越來越受到重視, 并取得了較大進(jìn)展。 雖然已有相關(guān)報道表明這3種藥物均可安全應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛, 但是該3種藥物分別聯(lián)合左布比卡因同時用于分娩鎮(zhèn)痛的比較報道尚不多見。 地佐辛為一種新型阿片受體激動-拮抗劑, 鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng), 低劑量用藥與局麻藥物可經(jīng)硬膜外腔擴散, 經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛吸收, 并與脊髓受體結(jié)合, 發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用, 不會產(chǎn)生呼吸抑制作用, 不良反應(yīng)發(fā)生率少[5], 在治療術(shù)后疼痛過程中, 地佐辛5 mg 相當(dāng)于嗎啡5 mg, 其作用強度、 起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng), 且隨著劑量增加鎮(zhèn)痛作用增強, 有封頂效應(yīng)[6]; 布托啡諾也是混合型阿片受體激動-拮抗劑, 主要激動κ受體, 對μ受體沒有激動作用, 對δ受體的活性很低, κ受體分布于大腦、 腦干和脊髓, 布托啡諾作為選擇性的激動κ受體可以起到良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用, 而且呼吸抑制的發(fā)生率低于單純的μ受體激動劑, 國外大多將其用于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛[7], 相關(guān)研究[8-9]顯示, 布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5倍左右; 舒芬太尼是芬太尼的衍生物, 也是人工合成的阿片類藥物, 屬于阿片類μ受體激動劑, 和阿片類受體有著很強的親和力, 鎮(zhèn)痛效果不錯, 應(yīng)用中能夠推動血漿蛋白與血腦屏障相結(jié)合, 鎮(zhèn)痛效果增強4倍左右, 還能延長持續(xù)的時間[10], 參照徐世琴等[11]的研究, 本研究中采用了0.4 μg/mL的舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛, 雖通過臨床應(yīng)用其鎮(zhèn)痛效果已得到廣泛證實, 但存在較高的不良反應(yīng)率, 如嘔吐、 嗜睡等, 對患者造成一定影響, 同時也對其應(yīng)用效果造成了影響[12]。 均為混合型阿片受體激動-拮抗劑的布托啡諾1 mg與地佐辛5 mg等效[13], 與單純的μ受體激動劑舒芬太尼相比, 具有相似的鎮(zhèn)痛效果, 但惡心嘔吐、 皮膚瘙癢、 呼吸抑制、 寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)明顯要少[14-15]。 從臨床研究結(jié)果來看, 也證實這一點。 此外, 濃度不超過0.125%的左布比卡因阻滯效能更好, 且只阻滯較細(xì)的感覺神經(jīng), 更適于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[16]。

三組均不接PCA泵, 均采用人工單次推注追加藥物鎮(zhèn)痛的方法避免了其他外在的因素對T0及鎮(zhèn)痛維持時間的影響, 更能客觀的觀察藥物的鎮(zhèn)痛效能。 而從結(jié)果來看3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的T0與T1差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 但并不能說明哪種藥物的鎮(zhèn)痛效能更好, 之間存在的差異是否與3種藥物配置的濃度有關(guān), 這仍需進(jìn)一步深入研究。

此外觀察發(fā)現(xiàn)3組產(chǎn)婦在應(yīng)用硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛后使用縮宮素的比例均有所增加, 這可能與鎮(zhèn)痛之后減弱產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān), 從觀察結(jié)果來看在催產(chǎn)素維持下的產(chǎn)程情況及對胎兒評分的影響等諸多方面均無明顯不良影響。

本研究結(jié)果顯示, 3組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果、 改良Bromage評分、 分娩方式、 催產(chǎn)素使用率、 產(chǎn)程時長、 新生兒評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義, 反映這3種阿片受體激動劑應(yīng)用于產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛是安全有效的。 不良反應(yīng)來看S組的寒戰(zhàn)、 惡心嘔吐、 瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率較高, 這與舒芬太尼興奮μ受體有關(guān), 而布托啡諾與地佐辛不良反應(yīng)較低, 這與其對μ受體具有拮抗作用有關(guān)。

綜上所述, 我院采用低濃度左布比卡因復(fù)合3種不同的阿片受體鎮(zhèn)痛藥行分娩鎮(zhèn)痛安全有效, 既降低了產(chǎn)婦的疼痛恐懼心理, 又提高了產(chǎn)婦順產(chǎn)的信心, 從而大大提高了順產(chǎn)成功率。 但從不良反應(yīng) (寒戰(zhàn)、 惡心嘔吐、 瘙癢)等發(fā)生率考慮, 使用布托啡諾實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)于地佐辛與舒芬太尼, 不良反應(yīng)發(fā)生率更低, 產(chǎn)婦舒適度更高, 值得臨床推廣和應(yīng)用。