陳安龍, 魏小龍, 余遙

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢430000)

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)快速發(fā)展促進(jìn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式和護(hù)理模式的深化, 使得醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)不斷增長(zhǎng), 促進(jìn)了新護(hù)理工作模式的開展[1-2], 移動(dòng)信息和無(wú)線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及各種通訊軟件的普及、 應(yīng)用優(yōu)化了護(hù)理信息交流的方式, 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)和護(hù)護(hù)之間信息的及時(shí)交互[3]。 國(guó)務(wù)院辦公廳于2018年4月下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康發(fā)展的意見”》中明確指出要加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息、 知識(shí)互通共享、 完善云計(jì)劃和信息化平臺(tái)的構(gòu)建[4], 號(hào)召采用信息化完善護(hù)理行業(yè)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)供給”[5]。 醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代來(lái)臨的今天, 構(gòu)建基于專科特色的標(biāo)準(zhǔn)化信息管理指標(biāo)是當(dāng)前護(hù)理信息學(xué)迫在眉睫的研究任務(wù)[6], 同時(shí)護(hù)理信息化平臺(tái)的構(gòu)建是大數(shù)據(jù)時(shí)代下護(hù)理管理模式信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)。 應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛下為患者提供延續(xù)鎮(zhèn)痛的一種方法, 但術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用中存在鎮(zhèn)痛不及時(shí)、 使用后故障無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、 護(hù)士隨訪發(fā)現(xiàn)患者鎮(zhèn)痛不足而麻醉醫(yī)生無(wú)法查看并處理, 導(dǎo)致鎮(zhèn)痛泵使用效果欠佳等問題[7]。而 “信息化管理”可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控和信息高效化管理[8], 為以上問題提供新的解決思路, 本研究擬探討信息化管理平臺(tái)在術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理中的應(yīng)用效果。

1 信息化系統(tǒng)平臺(tái)的實(shí)現(xiàn)

1.1 分析存在的問題

團(tuán)隊(duì)成員從當(dāng)前信息系統(tǒng)本身分析, 目前信息系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)單一, 缺乏具有多功能的術(shù)后鎮(zhèn)痛信息平臺(tái), 導(dǎo)致鎮(zhèn)痛泵環(huán)節(jié)出現(xiàn)以下問題: (1)患者鎮(zhèn)痛需求信息傳輸嚴(yán)重滯后; (2)患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)信息表單手工書寫, 模糊難以辨認(rèn)、 耗費(fèi)時(shí)間、 影響核對(duì); (3)鎮(zhèn)痛患者術(shù)后隨訪信息單手工填寫浪費(fèi)人力資源; (4)鎮(zhèn)痛信息傳輸失真; (5)患者獲取鎮(zhèn)痛泵的知識(shí)途徑單一。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路

從2個(gè)方面構(gòu)建術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理信息系統(tǒng), 一是將術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理的各模塊嵌入DoCare臨床麻醉信息系統(tǒng), 對(duì)患者鎮(zhèn)痛泵信息單記錄標(biāo)準(zhǔn)化, 幫助護(hù)士規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛各環(huán)節(jié)工作流程。 二是開發(fā)引進(jìn)多功能軟件應(yīng)用系統(tǒng), 主要用于鎮(zhèn)痛泵使用后的故障監(jiān)測(cè)、 信息實(shí)時(shí)傳輸、 術(shù)后隨訪、 故障處理及患者鎮(zhèn)痛宣教。

1.3 解決方法

1.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛信息系統(tǒng)的開發(fā)和系統(tǒng)框架 由我科急性疼痛服務(wù)(APS)小組成員牽頭, 以麻醉科護(hù)士長(zhǎng)和麻醉醫(yī)生、 臨床鎮(zhèn)痛護(hù)士、 護(hù)理質(zhì)量管理專家組成團(tuán)隊(duì), 護(hù)士長(zhǎng)組織麻醉醫(yī)生和臨床鎮(zhèn)痛護(hù)士采用頭腦風(fēng)暴、 根因分析法、 小組座談的方法針對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛各個(gè)環(huán)節(jié)的問題進(jìn)行焦點(diǎn)匯總, 收集其他臨床科室人員對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛中存在的問題進(jìn)行商討, 護(hù)理質(zhì)量管理專家對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程進(jìn)行完善和梳理, 最終確立術(shù)后鎮(zhèn)痛信息化管理模塊等的主要功能, 由計(jì)算機(jī)中心專業(yè)人員完成實(shí)際程序和軟件的開發(fā)和調(diào)試。 以移動(dòng)電腦和醫(yī)療信息平臺(tái)為支撐, 實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員信息的多終端同步共享, 實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛信息的交互和鎮(zhèn)痛知識(shí)的延伸。

1.3.2 建立術(shù)后鎮(zhèn)痛信息化模塊平臺(tái) 依據(jù) DoCare臨床麻醉信息系統(tǒng)的基礎(chǔ), 術(shù)后鎮(zhèn)痛信息化模塊主要包括患者鎮(zhèn)痛泵需求信息共享模塊、 患者鎮(zhèn)痛泵信息文書規(guī)范化模塊和APP術(shù)后終端隨訪模塊。 共享模塊主要完成患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵信息的多終端信息同步; 信息文書終端主要完成患者的各種表單以及評(píng)估單、 粘貼單的自動(dòng)生成和導(dǎo)出; APP隨訪終端模塊主要完成鎮(zhèn)痛泵使用后的隨訪、 鎮(zhèn)痛泵使用方法、 故障解決方法、 視頻簡(jiǎn)介、 術(shù)后鎮(zhèn)痛前沿信息公眾號(hào)信息維護(hù)功能。

2 應(yīng)用信息化系統(tǒng)

2.1 信息共享終端的實(shí)現(xiàn)

由麻醉醫(yī)生完成患者術(shù)前隨訪, 完成患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵需求信息的登記, 麻醉醫(yī)生在患者轉(zhuǎn)入DoCare系統(tǒng)時(shí)同時(shí)啟動(dòng)信息共享終端, 再次確認(rèn)患者的需求意愿后, 在患者文書術(shù)后鎮(zhèn)痛欄目勾選使用鎮(zhèn)痛泵按鈕, 信息共享終端會(huì)根據(jù)患者基本信息生成術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的詳細(xì)清單, 護(hù)士在其他終端瀏覽該信息后可根據(jù)患者的手術(shù)類型選擇鎮(zhèn)痛泵的類型, 終端會(huì)按照患者的體質(zhì)量、 身高自動(dòng)計(jì)算出鎮(zhèn)痛詳細(xì)參數(shù)。 同時(shí)該終端具有提醒醫(yī)護(hù)人員的功能, 只要患者在此終端勾選鎮(zhèn)痛泵, 患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出恢復(fù)室都會(huì)彈出提醒對(duì)話框, 提示該患者有鎮(zhèn)痛泵, 請(qǐng)確認(rèn)是否銜接。

2.2 文書規(guī)范化模塊和術(shù)后隨訪模塊的使用

共享終端完成后, 確認(rèn)鎮(zhèn)痛泵需求信息, 文書規(guī)范化終端便可自動(dòng)生成患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、 術(shù)后隨訪信息一覽表、 鎮(zhèn)痛泵使用清單一覽表、 電子化疼痛評(píng)估表單、 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用不良事件登記表及患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵信息粘貼單。 前期術(shù)后隨訪模塊采用微信公眾號(hào)和APP隨訪終端, 微信公眾號(hào)通過專業(yè)人士將鎮(zhèn)痛泵的故障緊急處理流程、 術(shù)后鎮(zhèn)痛前沿信息、 疼痛的危害、 疼痛的科普等一系列相關(guān)信息通過文章和短視頻的方法進(jìn)行發(fā)布。 文書規(guī)范化終端可以和術(shù)后隨訪模塊實(shí)現(xiàn)同步信息交換, 文書規(guī)范化終端只要選擇患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵信息粘貼單生成, 粘貼表單上右下角自動(dòng)生成帶有APS公眾號(hào)的二維碼, 患者及病區(qū)醫(yī)護(hù)人員可以關(guān)注該二維碼學(xué)習(xí)鎮(zhèn)痛泵的安全知識(shí)及鎮(zhèn)痛前沿信息, 這有利于實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的多信息化宣教和疼痛知識(shí)的延伸。 術(shù)后隨訪信息表一旦生成, APP上便自動(dòng)共享, 醫(yī)護(hù)人員可以通過APP進(jìn)行電子化查房和信息的記錄, 疼痛評(píng)估表和粘貼單、 不良事件登記表等可以同步患者的信息, 隨時(shí)打印, 方便粘貼核對(duì), 便于評(píng)估和記錄患者的疼痛狀況和鎮(zhèn)痛的不良事件, 后臺(tái)也可以生成詳細(xì)的數(shù)據(jù)表單, 便于質(zhì)控反饋, 數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)深度挖掘。

2.3 研究分組方法及實(shí)現(xiàn)

將科室鎮(zhèn)痛小組護(hù)理人員在2017年4～9月未應(yīng)用信息化平臺(tái)時(shí)發(fā)放3000例鎮(zhèn)痛泵研究對(duì)象作為對(duì)照組, 其中產(chǎn)科634例、 婦科358例、 胃腸外科364例、 骨科357例、 肝臟外科289例、 泌尿外科203例、 膽胰外科251例、 甲乳外科223例、 婦科腫瘤255例、 心外61例、 其他5例。 將鎮(zhèn)痛小組護(hù)理人員2019年2～7月應(yīng)用信息化平臺(tái)后發(fā)放3000例鎮(zhèn)痛泵研究對(duì)象作為試驗(yàn)組, 其中產(chǎn)科611例、 婦科356例、 胃腸外科378例、 骨科353例、 肝臟外科292例、 泌尿外科207例、 膽胰外科248例、 甲乳外科232例、 婦科腫瘤239例、 心外76例、 其他8例。 兩組發(fā)泵期間均為同一護(hù)理人員, 2組資料具有可比性。

2.4 效果評(píng)價(jià)

對(duì)比2組以下指標(biāo)的變化: (1)鎮(zhèn)痛泵漏發(fā)率: 通過比較分析在應(yīng)用信息前后鎮(zhèn)痛泵在發(fā)放中漏發(fā)的例數(shù)和漏發(fā)泵而進(jìn)行二次發(fā)泵的例數(shù); (2)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛信息的傳遞延滯耗時(shí): 由鎮(zhèn)痛護(hù)士統(tǒng)計(jì)在應(yīng)用信息化前后患者術(shù)后鎮(zhèn)痛信息傳遞耗時(shí)時(shí)長(zhǎng); (3)護(hù)理人員發(fā)泵耗時(shí): 由臨床觀察員統(tǒng)計(jì)護(hù)理人員在平均單個(gè)鎮(zhèn)痛泵從信息的接受到發(fā)放的總時(shí)間, 發(fā)泵時(shí)間=配泵時(shí)長(zhǎng)+文書制作時(shí)間+鎮(zhèn)痛泵接入患者時(shí)間+二次送泵時(shí)間; (4)文書規(guī)范化率: 由護(hù)士長(zhǎng)采用調(diào)查表調(diào)查護(hù)理人員應(yīng)用信息化后在給患者接入鎮(zhèn)痛泵時(shí)核對(duì)實(shí)時(shí)信息的辨識(shí)度、 文書制作規(guī)范度情況; (5)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵不良事件發(fā)生率: 統(tǒng)計(jì)使用信息化管理前后患者在病房使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)因鎮(zhèn)痛泵機(jī)器故障或者其他故障未能及時(shí)解決造成的不良事件例數(shù)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 應(yīng)用信息化平臺(tái)前后各項(xiàng)差錯(cuò)事件發(fā)生情況比較

應(yīng)用信息化前后術(shù)后鎮(zhèn)痛泵漏發(fā)例數(shù)、 鎮(zhèn)痛泵機(jī)械故障例數(shù)、 文書未規(guī)范影響核對(duì)例數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1)。

表1 信息化應(yīng)用前后各項(xiàng)差錯(cuò)事件情況的例數(shù)比較 (n=3000)

aP<0.05vs應(yīng)用前.

3.2 應(yīng)用信息化平臺(tái)前后術(shù)后鎮(zhèn)痛各環(huán)節(jié)耗時(shí)情況比較

應(yīng)用信息化前后術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理人員在術(shù)后鎮(zhèn)痛單個(gè)泵平均標(biāo)簽制作時(shí)間, 患者接入核對(duì)時(shí)間, 信息傳遞遲滯時(shí)間、 鎮(zhèn)痛泵發(fā)放總時(shí)長(zhǎng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

組別鎮(zhèn)痛泵配置便簽制作接入核對(duì)信息傳遞遲滯總時(shí)長(zhǎng)應(yīng)用前3.97±0.100.89±0.23a0.72±0.18a1.38±1.02a6.34±1.01a應(yīng)用后4.00±0.740.40±0.11a0.36±0.10a0.67±0.39a4.23±0.29a

aP<0.05vs應(yīng)用前.

4 討論

麻醉醫(yī)生在診療活動(dòng)中做出患者需求鎮(zhèn)痛泵的診斷, 在信息共享終端共享勾選該選項(xiàng), 系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)生成提示對(duì)話框按鈕, 在患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出蘇醒室階段、 文書打印階段均會(huì)通過校檢、 警告和提示的手段, 防止漏發(fā)泵和漏接泵差錯(cuò)事件的發(fā)生, 這歸結(jié)于在系統(tǒng)構(gòu)建是引用前饋理論的理念, 既在某項(xiàng)工作開始之前根據(jù)評(píng)估提前做出干預(yù), 旨在防患于未然[9]。 術(shù)后返回病房帶入鎮(zhèn)痛泵的患者, 在病房一旦發(fā)生鎮(zhèn)痛泵各項(xiàng)故障, 病房護(hù)理人員可以通過信息隨訪終端制作的二維信息, 按照處理流程和視頻教程采取緊急的處理, 也可事后聯(lián)系專業(yè)人員處理, 多方位杜絕術(shù)后機(jī)械故障不良事件的發(fā)生, 充分的保障患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全。

術(shù)后麻醉患者完全恢復(fù)意識(shí)和記憶需要較長(zhǎng)的時(shí)間, 在蘇醒期對(duì)患者進(jìn)行健康教育返回病房后會(huì)產(chǎn)生遺忘, 如果健康教育不到位, 可能導(dǎo)致患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳, 忍受疼痛, 因此, 術(shù)后健康教育是有效鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié), 將鎮(zhèn)痛知識(shí)和前沿信息、 鎮(zhèn)痛泵使用信息內(nèi)容和視頻通過隨訪終端制作成數(shù)字二維碼, 通過與文書終端的數(shù)字交換置入于粘貼單中。 患者家屬可以通過掃描二維碼查看鎮(zhèn)痛信息和各項(xiàng)注意事項(xiàng), 患者可以關(guān)注公眾號(hào)多次學(xué)習(xí), 可以完全不受時(shí)間以及空間的限制。 這種方式彌補(bǔ)了術(shù)后鎮(zhèn)痛健康教育的缺陷, 節(jié)約了護(hù)理人員和患者的時(shí)間, 使得鎮(zhèn)痛知識(shí)的普及和健康教育更為系統(tǒng)化。

信息化使護(hù)士從繁忙的非護(hù)理工作中解脫出來(lái), 信息技術(shù)有利于文書表格化和規(guī)范化, 通過信息技術(shù)的自動(dòng)傳輸, 患者信息可以多個(gè)終端同步, 患者術(shù)后疼痛評(píng)估表單信息, 標(biāo)簽粘貼單信息實(shí)現(xiàn)同步自動(dòng)生成, 護(hù)理人員只需審核后便可通過打印終端進(jìn)行批量打印, 以往手工單張書寫的標(biāo)簽和評(píng)估單、 登記患者鎮(zhèn)痛需求信息, 手工書寫還存在內(nèi)容不完整, 字跡模糊, 在核對(duì)患者時(shí)護(hù)理人員需要反復(fù)辨認(rèn), 增加時(shí)間成本, 紙質(zhì)版的記錄不便于二次檢索和調(diào)用, 且信息量大, 堆放和查找也需要浪費(fèi)較長(zhǎng)的空間和時(shí)間, 信息化使文書標(biāo)簽的制作更加清晰, 易辨識(shí)方便核對(duì), 信息可以通過系統(tǒng)檢索的查閱, 統(tǒng)計(jì)分析, 實(shí)現(xiàn)了文書的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。 信息的管理更為便捷, 通過信息化平臺(tái), 實(shí)現(xiàn)了信息的便捷傳輸和管理, 文書的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化書寫, 優(yōu)化了科室的術(shù)后鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)內(nèi)部的工作流程, 節(jié)約了護(hù)理和醫(yī)療成本, 為醫(yī)護(hù)人員提供了實(shí)時(shí)的、 完整的患者信息訪問路徑, 有助于提高鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理, 提高醫(yī)療質(zhì)量[10-12]。 最后, 信息化平臺(tái)的建設(shè)為亞?？瓢l(fā)展提供延伸途徑, 護(hù)理信息數(shù)據(jù)元目錄屬于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化研究的范疇[13], 通過數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化提升信息數(shù)據(jù)收集、 分析的科學(xué)性和針對(duì)性是當(dāng)前護(hù)理信息學(xué)研究的重要任務(wù)[14-15], 本次信息化平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化了術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理術(shù)語(yǔ)、 護(hù)理工作流程以及護(hù)理數(shù)據(jù) 3 個(gè)方面, 這符合護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化患者護(hù)理管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn), 值得借鑒和推廣。