江劍橋，李啟凡，程蕾蕾

(四川省雅安市人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，四川 雅安 625000)

慢性扁桃體炎為臨床多發(fā)病與常見病之一，反復(fù)發(fā)作損害機(jī)體。慢性扁桃體炎可作為病灶，炎癥蔓延會造成鄰近器官的感染，如鼻竇炎、中耳炎、支氣管炎等，甚至?xí)T發(fā)機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長期低熱等全身性疾病，嚴(yán)重影響患者身心健康。手術(shù)是臨床治療慢性扁桃體炎的常用手段，其主要目的是將病灶根除，預(yù)防并發(fā)癥[1，2]。但術(shù)后易發(fā)生出血，增加患者痛苦，且治療難度較大，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者死亡。手術(shù)完整切除扁桃體后徹底止血，是減少或防止術(shù)后出血的關(guān)鍵步驟[3，4]。雙極電凝和根部分離縫扎是臨床常用的兩組止血方式，前者操作方式簡單，更易被術(shù)者掌握，手術(shù)用時較短；后者操作方式復(fù)雜，術(shù)者需有較高的臨床操作技能，手術(shù)用時稍長。本研究選擇我院接診擬行全麻扁桃體切除術(shù)治療的90例慢性扁桃體炎患者為研究對象，術(shù)中分別實(shí)施雙極電凝和根部分離縫扎止血，比較兩種止血方式的止血效果，旨在為臨床治療慢性扁桃體炎止血方式的選擇提供參考依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2017年12月我院接診的90例慢性扁桃體炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[5]中關(guān)于慢性扁桃體的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；雙側(cè)扁桃體為暗紅色，表面凹凸不平，Ⅱ度腫大，腺體與周圍組織粘連；認(rèn)知功能正常者；術(shù)前凝血功能、血常規(guī)等檢查均處于正常范圍之內(nèi)；年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證者；心、腎等重要器官嚴(yán)重不全者；入組前30天內(nèi)出現(xiàn)扁桃體急性感染；咽喉部手術(shù)史；咽喉部放療史；精神異常，依從性差者；惡性腫瘤；先天性免疫疾病者；合并高血壓、肝炎活動期、糖尿病等全身性疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各45例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1?；颊呔栽讣尤氡敬窝芯?，并簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組患者均行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，手術(shù)在氣管插管全麻下實(shí)施?；颊呷⊙雠P墊肩位，常規(guī)消毒包頭鋪巾，采用Davis開口器將雙側(cè)扁桃體組織和咽腔充分暴露，在2%利多卡因5 ml中加入0.1%的腎上腺素2滴，浸潤注射一側(cè)舌腭弓、咽腭弓以及扁桃體周圍隙內(nèi)。扁桃體中上部采用愛麗絲鉗向咽中位輕度提拉，將部分咽腭弓粘膜和舌腭弓粘膜以鐮狀刀切開，分離扁周間隙，暴露扁桃體包膜。觀察組采用根部分離縫扎止血：自扁桃體上極剝離扁桃體至根部，在距扁桃體根部3～5 mm處以中彎止血鉗鉗夾根部，切斷扁桃體，1號絲線或可吸收縫線、蛋白線作8字縫扎扁桃體根部。對側(cè)扁桃體以同法處理。對照組采用雙極電凝止血：分離扁周間隙后，以雙極電凝鑷實(shí)施邊切除邊電凝止血，待切除至上極完全暴露后，將扁桃上極用抓鉗鉗夾牽拉至咽腔對側(cè)，將其切除至舌腭弓下極(以雙極電凝)，并全部離斷，以彎鉗鉗夾取術(shù)前準(zhǔn)備好的止血棉球擦拭創(chuàng)面滲血區(qū)域，待視野清晰后實(shí)施電凝止血，至創(chuàng)面無出血點(diǎn)徹底止血。術(shù)后兩組患者均接受阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染、白眉蛇毒血凝酶止血等對癥治療。叮囑患者術(shù)后4 h可進(jìn)冷流食，臥床休息，切勿用力咳嗽、說話，淡鹽水漱口，保持口腔清潔等。兩組手術(shù)均由一組醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、假膜脫落時間、術(shù)后6、24 h疼痛程度等手術(shù)情況。其中疼痛程度以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評估，總分為10分，10分為劇痛，0分為無痛，分值越高則患者疼痛程度越強(qiáng)[6]。記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、扁桃體殘株炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，使用t檢驗；用例數(shù)(n)及百分率(%)表示計數(shù)資料，使用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較對照組假膜脫落時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度均高于觀察組，手術(shù)時間短于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對比

2.2 并發(fā)癥對照組術(shù)后出血率為13.33%(6/45)，其中繼發(fā)性出血1例(2.22%)，原發(fā)性出血5例(11.11%)，術(shù)后扁桃體殘株炎發(fā)生率為6.67%(3/45)，觀察組術(shù)后無出血與扁桃體殘株炎發(fā)生。對照組術(shù)后出血率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.464，P= 0.011)，兩組術(shù)后扁桃體殘株炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.379，P= 0.078)。

3 討論

慢性扁桃體炎多應(yīng)因急性扁桃體炎未徹底治愈，反復(fù)發(fā)作，細(xì)菌殘留于扁桃體隱窩而成，其是因病毒或細(xì)菌在窩內(nèi)滋生、繁殖所致的慢性炎癥，在耳鼻喉科中較為常見，屬免疫系統(tǒng)疾病[7，8]。臨床表現(xiàn)為口臭、反復(fù)發(fā)作咽痛、扁桃體腫大等，致使患者出現(xiàn)吞咽困難、呼吸不暢、起消化不良、低熱等癥狀，對患者的日常生活與工作造成嚴(yán)重的影響[9，10]。手術(shù)是臨床治療慢性扁桃體炎最徹底、最根本方式。傳統(tǒng)的扁桃體切除術(shù)以剝離術(shù)為主，其屬鈍性分離，圈套器和剝離子是主要的手術(shù)工具，其常在局麻下實(shí)施手術(shù)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)高度緊張，而發(fā)生恐懼、焦慮、惡心等不良反應(yīng)，對手術(shù)操作的精確性造成影響，難以掌握出血量、剝離深淺，術(shù)中視野模糊，手術(shù)時間延長，術(shù)后以結(jié)扎或棉球壓迫止血，術(shù)中止血不充分，對手術(shù)效果造成直接的影響。術(shù)后出血是扁桃體切除術(shù)的常見并發(fā)癥，其分為繼發(fā)性出血和原發(fā)性出血兩種，前者多發(fā)生于術(shù)后6～8 h，后者發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)。扁桃體術(shù)后出血原因復(fù)雜，其主要包括以下幾點(diǎn)：①包膜外肌因手術(shù)中使用銳器損傷，再次肌纖維斷裂或損傷扁桃體，引起術(shù)后出血；②扁桃體組織殘留或術(shù)中止血不徹底，阻礙血管收縮，增加術(shù)后出血概率；③術(shù)中腎上腺素注入過多，造成術(shù)后血管出現(xiàn)反跳擴(kuò)張，而增加術(shù)后出血風(fēng)險；④假膜開始脫落期，劇烈咳嗽、進(jìn)食不當(dāng)、傷口感染、用力哭喊等，造成術(shù)后出血[11，12]。有效避免扁桃體切除手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，增加手術(shù)的安全性、有效性，降低風(fēng)險性尤為重要。

本研究中，對照組假膜脫落時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后出血率均高于觀察組，手術(shù)時間短于觀察組，說明根部分離縫扎止血方式更佳。雙極電凝止血操作方便、對術(shù)者操作技能要求不高，其是經(jīng)熱效應(yīng)凝固蛋白而發(fā)作止血效果，操作方便，可邊切除邊電凝止血，術(shù)區(qū)滲血，可采用電凝鑷鉗夾滲血區(qū)域，可迅速對滲血血管電凝止血，縮短手術(shù)時間[13，14]?？刂齐娔龝r間，否則會造成組織焦黃壞死，切勿夾持過多黏膜，而難以看清滲血部位。雙極電凝操作時會不可避免的造成深層及周圍正常組織的損傷，術(shù)后假膜面積增大，脫落時間延長，造成患者術(shù)后正常飲食恢復(fù)時間延長，影響患者預(yù)后恢復(fù)[15]。組織會因高溫烘干凝化作用受損，灼傷的組織會刺激炎癥因子分泌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咽肌痙攣、咽部腫脹，持續(xù)刺激神經(jīng)末梢，致使患者出現(xiàn)明顯的疼痛感覺[16，17]。若手術(shù)中燒灼面過多過寬，會使患者疼痛感、水腫加重，導(dǎo)致術(shù)腔假膜生長困難，患者會因咳嗽、吞咽等造成焦痂脫落，而發(fā)生出血[18]。

扁桃體的咽上縮肌鄰近處和外側(cè)面組織會因扁桃體的反復(fù)炎癥刺激發(fā)生瘢痕，隨著炎癥的反復(fù)發(fā)作或膿腫的形成，瘢痕會出現(xiàn)上下延伸而形成一條粘連帶，難以分清安全邊界[19]。手術(shù)可能會涉及到咽縮，而增加出血的可能性。粘連帶的部位、狀態(tài)、大小與患者的炎癥部位、程度等存在密切關(guān)系。扁桃體組織、咽腱膜、咽上縮肌于粘連帶粘連較緊，術(shù)中對扁桃體粘連帶進(jìn)行向外牽拉、切除時，會造成周圍組織損傷而發(fā)生出血。特別是處于扁桃體下極部出血，止血難度較大。根部分離縫扎止血對術(shù)中扁桃體周圍的粘連帶以絲線縫扎(距離控制在3～5 mm)，隨后采用電刀沿扁桃體側(cè)切斷縫扎內(nèi)側(cè)部分的粘連帶。牽拉扁桃體充分暴露其上、下粘連帶，行縫扎、切斷，以保證止血效果。根部分離縫扎時操作溫度與室溫相同，不會造成周圍粘膜組織損傷，術(shù)后假膜與雙極電凝止血相比面積較小，較薄，假膜脫落時間明顯縮短。此外，全麻扁桃體切除術(shù)是由 Davis開口器暴露，術(shù)腔深且小，限制縫扎操作范圍，手術(shù)用時稍長，術(shù)者需有較高的臨床技能[20]。本研究中，兩組術(shù)后扁桃體殘株炎發(fā)生率雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組高于觀察組，提示根部分離縫扎止血較雙極電凝安全性更高。本研究因研究時間和精力有限，結(jié)果仍存在一定的不足之處，如納入樣本量較少，未分析兩組術(shù)后進(jìn)行長期隨訪，未與他人研究相比較等，結(jié)果可能存在一定的偏倚，后期仍需深入研究。

綜上所述，全麻扁桃體切除術(shù)中采取根部分離縫扎與雙極電凝相比，術(shù)中出血量少，假膜脫落時間短，術(shù)后疼痛程度較輕，創(chuàng)面愈合快，止血效果更佳，能降低術(shù)后出血發(fā)生率，但手術(shù)時間偏長。