孔維芳，彭澤華，陶客言，蒲 紅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，Coronal Virus Disease 2019，COVID-19)于2019年底首次于湖北省武漢市爆發(fā)，迅速蔓延至中國(guó)及世界各地，其臨床癥狀不等，從無(wú)癥狀感染者到死亡病例均有報(bào)道[1～4]。胸部CT檢查是新冠肺炎的疑似病例標(biāo)準(zhǔn)之一[1]，熟悉新冠肺炎的CT影像學(xué)特征，對(duì)其早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)估病情都非常重要。因此本文將對(duì)我院確診病例的CT影像表現(xiàn)進(jìn)行分析、總結(jié)，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行匯總，以提高對(duì)新冠肺炎CT影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院本部及東區(qū)2020年1月23日至2月23確診新型冠狀病毒感染的患者，共5例，男1例，女4例，年齡45～62歲，平均55歲。最終由疾病控制中心采用咽拭子實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性確診。5例患者中，有1例合并高血壓病史。共行9次胸部CT檢查，18個(gè)肺葉，90個(gè)肺段，264處病變納入分析。

1.2 檢查方法設(shè)備為西門子16排螺旋CT，患者均采取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，矩陣512 mm×512 mm，然后行1.0 mm薄層重建。

1.3 圖像分析圖像傳至PACS工作站，首先由2位放射診斷醫(yī)師(胸部CT診斷經(jīng)驗(yàn)5年)對(duì)病變進(jìn)行觀察，意見不一致請(qǐng)教工作10年以上放射診斷醫(yī)師。觀察內(nèi)容：①肺內(nèi)炎性病變分布特點(diǎn)：?jiǎn)坞p側(cè)、葉段、區(qū)域(胸膜下區(qū)、非胸膜下區(qū))。②病變密度：純磨玻璃影(GGO)、GGO伴網(wǎng)格影、GGO伴實(shí)變影。③病變形狀：斑片狀、條帶狀、小葉中心類圓形。④伴隨征象：支氣管含氣征、“反暈征”、胸腔積液等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)3例表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽，1例為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，1例為咳嗽；2例有明確的流行病史(密切接觸武漢地區(qū)人員、家族聚集病例)，2例有非疫區(qū)密閉空間長(zhǎng)途旅行史，1例無(wú)明確流行病史。血象：3例淋巴細(xì)胞輕度降低，2例血象正常。4例為普通型，1例因靜息狀態(tài)下指尖氧飽和度降低89%，為重型患者。5例患者，3例進(jìn)行了DR檢查，提示肺部炎癥(圖1a)。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1病變分布特征 5例患者，初診2例為單肺、3例為雙肺，復(fù)查1例發(fā)展為雙肺。264處肺內(nèi)炎性病灶，右肺上葉60處(22.7%)、中葉20處(7.6%)、下葉59處(22.3%)，左肺上葉89處(33.7%)、下葉36處(13.6%)；位于肺胸膜下區(qū)188處(71.2%)，中央?yún)^(qū)76處(28.8%)。

2.2.2病變密度、形狀 264處肺炎性病灶，單純GGO為128處(48.5%)(圖1b、2a)，GGO伴細(xì)小網(wǎng)格影為124處(47%)(圖2b、2c、3a)，GGO伴密度增高影為12處(4.5%)，(其中6例為條索狀，6例為小片狀)(圖1c、2d、3b)，未見單純實(shí)變影。實(shí)變影出現(xiàn)在3例復(fù)查CT圖像中(圖2d、圖3b、圖1c)。斑片狀病灶為127處(48.1%)，條帶狀為61(23.1%)(圖4)，小葉中心類圓形為76處(28.8%)(見圖2a、2e)。斑片狀、條帶狀病灶共188處，位于胸膜下區(qū)為167處(89%)，小葉中心類圓形病變共76處，位于胸膜下區(qū)8處(11%)，非胸膜下區(qū)68處(89%)。

2.2.3伴隨征象 264處病灶，伴隨肺動(dòng)脈分支增粗者32處(12%)(2c)，含氣支氣管征5處(1.9%)(圖1b)，“反暈征”15處(5.7%)(圖3a，圖5)，小空洞1處(圖2e)。9次CT檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液1次；未見縱膈及腋下淋巴結(jié)增大。

圖1 例1 CT影像學(xué)改變 a.DR示右肺下葉模糊斑片狀稍高密度影，提示肺炎。b.右肺下葉胸膜下區(qū)斑片狀GGO，邊緣模糊，伴支氣管含氣征。c.治療2天后，右肺下葉胸膜下GGO部分吸收，出現(xiàn)胸膜下線狀影。

圖2 例2 CT影像學(xué)改變 a.首次CT。左肺上葉孤立模糊類圓形GGO(箭頭)。b、c.治療3天后，雙肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)GGO，斑片狀GGO在胸膜下區(qū)，其內(nèi)可見網(wǎng)格影及“反暈征”(彎箭頭)；小結(jié)節(jié)狀GGO位于肺中間帶，可見增粗的肺動(dòng)脈分支(2c白箭頭)。d、e.治療5天后，雙肺內(nèi)GGO范圍增加，出現(xiàn)實(shí)變區(qū)(2d)，右肺上葉病變內(nèi)見微小空洞影(2e)。

圖3 例3 CT影像學(xué)改變 a.CT雙肺上葉胸膜下區(qū)為主的大片狀GGO，伴細(xì)線網(wǎng)格影，左肺上葉病變內(nèi)可見“反暈征”(白箭頭)。b.治療后2天，病變出現(xiàn)收縮，其內(nèi)密度不均勻增高，見纖維條影。

圖4 例4 CT影像學(xué)改變 雙肺胸膜下區(qū)斑片狀、帶狀GGO。

圖5 例5 CT影像學(xué)改變 雙肺胸膜下區(qū)小斑片狀、結(jié)節(jié)狀GGO，右肺上葉GGO內(nèi)見“反暈征”。

3 討論

冠狀病毒因其表面的尖刺類似皇冠而得名。新型冠狀病毒(2019-Novel Coronal Virus，2019-nCoV)與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性較高。傳染源為新冠肺炎(COVID-19)患者，無(wú)癥狀感染者也有可能，飛沫和接觸傳播，普遍易感，多數(shù)患者預(yù)后良好[1]。2月18日，《新型冠狀病毒感染的肺炎診治方案(試行第六版)》[1]把胸部CT肺炎影像表現(xiàn)作為疑似標(biāo)準(zhǔn)之一。胸部CT影像表現(xiàn)也是臨床分型的依據(jù)之一[1]：輕型：僅輕微臨床癥狀無(wú)肺炎影像表現(xiàn)；普通型：癥狀伴肺炎影像表現(xiàn)；重型：除呼吸、指氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓異常外，肺炎影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。危重型：器官衰減，休克，ICU監(jiān)護(hù)治療。

5例患者，表現(xiàn)以咳嗽發(fā)熱，伴或不伴胸痛、乏力等癥狀，血淋巴細(xì)胞百分比下降或正常，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3，4]。以普通型為主。僅2例有明確流行病史，確診較早；另2例有密閉空間長(zhǎng)途旅行史，也引起了注意；1例患者因無(wú)確切流行病史不明確，從發(fā)病到確診經(jīng)歷了17天，于我院就診時(shí)已發(fā)展為重型。在湖北省以外的地區(qū)有少量流行病史不明確的患者[5，6]，對(duì)此類患者容易漏診且造成交叉感染，因此值得警惕。

胸部CT肺炎病變分布特征：5例患者，4例為雙側(cè)病變，其中1例由單側(cè)肺進(jìn)展為雙肺。264處病變，位于胸膜下區(qū)188處(71.2%)，中央?yún)^(qū)76處(28.8%)。肺葉分布差別不大，雙肺上葉病變多于中葉及下葉。與大多文獻(xiàn)報(bào)道一致[3～7]。一研究顯示，44/51(86%)患者雙肺受累，41/51(80%)位于雙肺后份，44/51(86%)位于外周胸膜下區(qū)[5]。對(duì)121例患者的研究，60%患者為雙肺受累，以發(fā)病后期(6～12天)的患者顯著，有88%雙肺受累[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道下葉分布較多。單側(cè)肺受累者較少，其中以右肺為主[6～8]。

胸部CT炎性病變影像特征：CT特征影像表現(xiàn)為純GGO，GGO伴小葉內(nèi)間隔增厚的網(wǎng)格影，分別占為128處(48.5%)、124處(47%)，少部分病灶在后期出現(xiàn)GGO伴實(shí)變影，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5～8]。病灶以斑片狀為主，為127處(48.1%)，條帶狀及小葉中心類圓形類似，分別為61處(23.1%)、76處(28.8%)，且斑片狀、條帶狀病灶多位于胸膜下區(qū)，小葉中心類圓形病變多位于非胸膜下區(qū)。GGO伴或不伴網(wǎng)格狀改變，提示間質(zhì)性肺炎改變可能；早期非胸膜下區(qū)的小葉中心類圓形GGO，提示病灶起源于小葉核心可能；胸膜下條帶狀GGO提示小葉周圍間質(zhì)炎變可能。也可見少數(shù)單純實(shí)變病例的報(bào)道[5，8]。GGO、實(shí)變影出現(xiàn)的時(shí)期略有不同：本院2例后期GGO內(nèi)出現(xiàn)少許實(shí)變影。CT復(fù)查間隔> 4天的患者較≤4天的患者實(shí)變病變多(431/712～129/612)[5]，與年輕患者相比，老年患者合并實(shí)變明顯增多，GGO病變減少[5]。重癥患者或ICU病房的患者以肺實(shí)變更常見[4，7]。對(duì)21例有持續(xù)隨訪的患者的研究顯示[9]，0～4天以GGO為主，5～8天以GGO伴隨“鋪路石征”為主，9～13天以實(shí)變?yōu)橹鳎?4天及以上實(shí)變吸收。肺實(shí)變大多出現(xiàn)在病程后期、年長(zhǎng)者或重癥患者，對(duì)治療有一定的警示作用。

伴隨征象：支氣管含氣征，病變內(nèi)肺動(dòng)脈增粗，“反暈征”是較常見的伴隨征象[5～8]。有極少量的患者縱膈淋巴結(jié)輕度增大[6]、少量胸腔積液[6，7]。我們觀察到，在隨訪影像中，患者表現(xiàn)出小空洞樣的改變，目前的文獻(xiàn)中尚未見類似報(bào)道，需要更多樣本的觀察。

病程變化：目前關(guān)于大型的臨床、影像、病理研究尚缺乏，基于目前的臨床實(shí)踐，根據(jù)病變受累的范圍和表現(xiàn)，推薦將COVID-19的CT表現(xiàn)分為3個(gè)階段[2]：早期：表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性結(jié)節(jié)狀GGO，淡薄的斑片狀GGO，可見小血管增多，類似于細(xì)網(wǎng)格狀陰影或“鋪路石征”，“反暈征”；進(jìn)展期：多發(fā)新病灶出現(xiàn)，原有病變范圍擴(kuò)大，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實(shí)變，有“暈征”“反暈征”，可見空氣支氣管征；重癥期：病變進(jìn)一步進(jìn)展，雙肺彌漫性實(shí)變，密度不均，或大斑片狀GGO，可呈“白肺”表現(xiàn)，伴胸膜增厚、胸腔積液。

有1例患者初期僅顯示孤立小葉中心類圓形GGO，3天后迅速進(jìn)展為雙肺多發(fā)病變，因此對(duì)于微小病變也需要隨訪。據(jù)報(bào)道，21例確診COVID-19患者，有3例初次CT未見異常，復(fù)查CT有2例胸部CT肺內(nèi)出現(xiàn)病變，1例胸部CT始終未見異常[6]。121例確診COVID-19患者中有27例CT檢查未見異常，其中20例為早期(0～2天)患者[7]。提示CT陰性也并不能完全排除COVID-19，有可能是處于疾病早期，或可能是輕型患者。因此對(duì)有明確流行病史、具有典型癥狀或血象表現(xiàn)的患者進(jìn)行CT隨訪及反復(fù)病毒核酸檢測(cè)很有必要。另一方面，有報(bào)道5例疑似COVID-19患者，具有典型的COVID-19CT表現(xiàn)，但新型冠狀病毒核酸檢測(cè)初篩陰性，經(jīng)反復(fù)核酸檢測(cè)最終確診COVID-19[10]。說明典型的COVID-19CT表現(xiàn)對(duì)其診斷具有高度提示作用。

雖然COVID-19的影像表現(xiàn)有一定特征，但仍與其他病原引起的肺炎有一定的重疊。與先前報(bào)道的SARS-CoV和MERS-CoV[5，6，10]的發(fā)現(xiàn)有一些相似之處，它們均屬于冠狀病毒類別。尚需與其他病毒型肺炎相鑒別：流感病毒占首位[2]。我們的研究最大缺陷在于病例數(shù)有限，未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，COVID-19的影像表現(xiàn)還需要更多的探索和研究。