楊淑萍

南陽南石醫(yī)院 燒傷整形科,河南 南陽473065

重度燒傷患者輸液一直是燒傷護(hù)理工作中較難解決的問題。由于燒傷患者輸液量大、輸液時間長、液體種類多,但患者穿刺困難,輸液通道維持難[1]。PICC是一種將中心靜脈導(dǎo)管通過外周靜脈放置的一種治療方法[2]。外周穿刺中心靜脈置管輸液已成為中長期輸液患者的重要輸液通路之一,極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦[3]。但傳統(tǒng)的盲穿技術(shù),選擇置管的血管較為有限,成功率難以保證,同時也大大增加了置管人員的壓力[4]。傳統(tǒng)的穿刺技術(shù)為提高穿刺成功率,多選擇在肘窩附近,增加導(dǎo)管感染和靜脈炎的幾率,也影響患者肢體活動。有研究[5-6]指出,彩超引導(dǎo)下可結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置入PICC可有效提高置管成功率,術(shù)后效果良好。本文選取我院42例燒傷患者,研究彩超引導(dǎo)下行改良塞丁格技術(shù)PICC置管的運(yùn)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2018年6月至2018年12月42例燒傷患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均為12歲以上燒傷患者；②患者及家屬簽署知情同意；③無置管禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙上肢均燒傷燙傷,無完整皮膚作為穿刺部位。按隨機(jī)數(shù)表法分患者為2組,研究組21例,年齡22～69歲,平均(49.62±6.37)歲；燒傷面積28～90%。對照組21例,年齡23～71歲,平均(48.67±6.24)歲；燒傷面積30～88%。2組患者年齡、燒傷面積等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組患者行傳統(tǒng)PICC置管術(shù)：采用PICC置管套裝(美國巴德公司生產(chǎn)),導(dǎo)管型號18G(4.0Fr)?；颊呷⊙雠P位,選擇好穿刺部位后,常規(guī)消毒,以原裝穿刺針進(jìn)行穿刺,出現(xiàn)回血后將針芯退出,采用導(dǎo)管順延穿刺針?biāo)椭令A(yù)定長度,將導(dǎo)絲退出,并完成導(dǎo)管與安裝器的連接。清理穿刺點(diǎn)周圍的皮膚,采用無菌紗布對穿刺點(diǎn)1.5cm×1.5cm部位進(jìn)行覆蓋,后行無菌透明貼膜固定。

研究組患者行彩超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)：采用美國巴德公司提供的塞丁格穿刺套件、Site-Rite5TM血管超聲儀、導(dǎo)針器套件(20G)、三向瓣膜4Fr-PICC。置管前應(yīng)取得家屬及患者的溝通配合,置管前了解患者的身體狀況,了解清楚患病的部位是右側(cè)還是左側(cè),在健側(cè)肢體上做紫色記號。置管中,患者取仰臥位,對穿刺側(cè)進(jìn)行核對,確認(rèn)無誤后呈90°于軀干與側(cè)上肢外展處進(jìn)行穿刺。彩超儀為了方便醫(yī)務(wù)人員操作時可直視到屏幕放于頭側(cè)部位。主要靜脈等的位置、深度、方向等情況可用探頭測量,以便選取較為合適的導(dǎo)管,同時選取血管合適進(jìn)針處,確定穿刺部位,沿血管走向做1cm豎線標(biāo)記。建立無菌區(qū),并進(jìn)行皮膚消毒,將無菌物品放置于操作方便處,導(dǎo)管預(yù)沖,給超聲探頭戴上無菌防護(hù)裝備,在穿刺測肢體上再次確定穿刺目標(biāo)血管,將改良塞丁格針放于紫色記號做的標(biāo)記處,將探頭移動到針頭端處,并確保針尖、血管中點(diǎn)及探頭中點(diǎn)在同一直線上,于上方處將探頭直線移至1cm,在迅速進(jìn)針時,觀看顯示屏,并刺入血管于超聲引導(dǎo)下,尾部有回血則停止。保持左手穿刺針不移位,右手沿著穿刺針將導(dǎo)絲送入。導(dǎo)絲進(jìn)入血管后,松開止血帶,緩慢推送導(dǎo)絲至體外留下導(dǎo)絲15cm后停止,沿導(dǎo)絲撤出穿刺針。置導(dǎo)管鞘,擴(kuò)開皮膚于局部麻醉后,保留導(dǎo)管鞘,撤出導(dǎo)絲,將激活后的導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘送入血管,注意送管動作輕柔緩慢,導(dǎo)管進(jìn)入10 cm后囑患者頭偏向穿刺側(cè),下頜角貼同側(cè)肩部,再緩慢送入導(dǎo)管至測量深度,撤出導(dǎo)管鞘,用超聲探頭查導(dǎo)管走向,分別于頸內(nèi)靜脈和鎖骨靜脈進(jìn)行檢測,確定導(dǎo)管無移位后,撤出支撐導(dǎo)絲,對導(dǎo)管長度進(jìn)行修剪,并進(jìn)行連接器的按照,抽回血可用生理鹽水正壓沖管。用無菌紗布固定包扎,止血,拍X線定位導(dǎo)管頭端位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 置管情況

觀察2組一次穿刺成功率、一次置管成功率及導(dǎo)管留置時間。

1.3.2 并發(fā)癥

比較2組導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥發(fā)生率。其中置管后穿刺點(diǎn)局部出血情況為穿刺點(diǎn)出血；穿刺點(diǎn)處硬結(jié)、紅腫,存在膿性分泌物為穿刺點(diǎn)感染；置管后,若體外露出的部分長度大于置管時的長度,則代表導(dǎo)管脫出；靜脈無條索狀改變,未觸及硬結(jié),局部疼痛、紅腫為靜脈炎；導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng),藥物淤積為導(dǎo)管堵塞。

1.3.3 患者滿意度

采用本院滿意度評價量表評估2組患者置管滿意度,分為非常滿意、滿意、不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。量表Cronbach's α系數(shù)為0.91,效度0.94。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本次研究所得數(shù)據(jù)均采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件展開分析。其中,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組置管情況及導(dǎo)管留置時間比較

研究組一次穿刺成功率、一次置管成功率均高于對照組(P＜0.05)；導(dǎo)管留置時間長于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

2.2 2組患者的并發(fā)癥情況比較

2組導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而并發(fā)癥總發(fā)生率,研究組(9.52%)明顯低于對照組(38.09%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

2.3 2組患者置管滿意度比較

患者置管滿意度：研究組(100%)顯著高于對照組(76.19%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.675,P＜0.05),見表3。

表1 2組置管情況及導(dǎo)管留置時間的比較

表2 2組患者的并發(fā)癥情況比較(n；%)

表3 2組患者置管滿意度的比較(n；%)

3 討論

PICC是一種將中心靜脈導(dǎo)管通過外周靜脈放置的一種治療方法,臨床上多運(yùn)用于中長期的靜脈輸液。PICC是一種較為經(jīng)濟(jì)安全的技術(shù),具有較小的創(chuàng)傷和留置時間長等優(yōu)勢,操作安全有效。傳統(tǒng)的PICC的穿刺針較粗,進(jìn)行侵入性操作時,可能會使患者的痛苦增加,因此引發(fā)多種并發(fā)癥,大大降低PICC的置管療效[7]。

相比傳統(tǒng)PICC置管術(shù),彩超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)能夠在穿刺前對血管進(jìn)行全面評估,使得傳統(tǒng)憑借手感及經(jīng)驗(yàn)的盲穿轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍币曄碌闹霉?同時可依據(jù)彩超提示的血管皮下深度及管徑大小選擇適宜的導(dǎo)針器,進(jìn)行直接的PICC穿刺,提高穿刺準(zhǔn)確度,有利于避免穿刺操作困難以及反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦,可提高穿刺成功率及置管成功率。王薇等[8]研究發(fā)現(xiàn),彩超結(jié)合改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)組一次穿刺成功率及置管成功率均高于傳統(tǒng)PICC置管術(shù)組。本研究顯示,研究組一次穿刺成功率、一次置管成功率為95.23%、90.47%,高于對照組66.66%、47.61%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

唐金美、黃瑜、龔蘭娟[9]等指出,彩超結(jié)合改良塞丁格技術(shù)PICC置管具有更高的安全性,能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率,采用傳統(tǒng)的PICC技術(shù)患者術(shù)后多伴有靜脈發(fā)炎、穿刺點(diǎn)出血、過敏等多種并發(fā)癥狀,而在彩超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究數(shù)據(jù)顯示,2組導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而并發(fā)癥總發(fā)生率,研究組(9.52%)明顯低于對照組(38.09%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)分析：傳統(tǒng)PICC置管術(shù)的穿刺部位通常為肘關(guān)節(jié)下方,而手臂的屈伸易造成導(dǎo)管在血管內(nèi)摩擦,導(dǎo)致血管壁受損,進(jìn)而易誘發(fā)穿刺點(diǎn)炎癥,機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥；而彩超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)將穿刺置管部位移至肘上方,不僅提高患者舒適度,而且有效避免了上述并發(fā)癥,因此并發(fā)癥率較低。此外,本研究還顯示,患者置管滿意度,研究組(100%)顯著高于對照組(76.19%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)分析：彩超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)有效避免了穿刺操作困難以及反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦,提高了穿刺置管舒適度,故患者滿意度高。本研究的不足在于樣本量限制,一定程度上影響結(jié)果普遍性,有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的研究與檢驗(yàn)。

綜上所述,燒傷患者行彩超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)能夠顯著提高置管成功率,降低并發(fā)癥率,安全可靠,患者滿意度高,值得臨床推廣應(yīng)用。