周敏 姚敏 王宇 石照輝 查定軍

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院外科手術(shù)室 西安 710032)

2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告，將新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)納入乙類(lèi)傳染病，采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。目前研究已知2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，也稱(chēng)為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2),人群普遍易感，主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確[2-3]。耳鼻咽喉頭頸外科大量的診療操作不可避免會(huì)接觸患者上呼吸道黏膜，部分查體和(或)內(nèi)鏡操作可導(dǎo)致患者咳嗽、惡心、打噴嚏進(jìn)而造成體液飛濺，形成氣溶膠，進(jìn)一步增加了診療過(guò)程中交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]，在COVID-19疫情蔓延地區(qū)，建議僅開(kāi)設(shè)耳鼻咽喉科急診醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的防控建議執(zhí)行(中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)微信公眾號(hào),2020-02-02；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會(huì)微信公眾號(hào)，2020-02-02)。疫情期間，耳鼻咽喉頭頸外科急癥，如食管異物、呼吸道異物、鼻出血、喉阻塞合并呼吸困難及頭頸部外傷中部分病例合并疑似或確診COVID-19仍需要急診手術(shù)。我科在醫(yī)院疫情防控的統(tǒng)籌指揮部署下制訂了一系列防控策略，現(xiàn)將疫情期間手術(shù)工作流程、手術(shù)完成情況及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)策略總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月25日～2月25日，我科共完成手術(shù)20例，其中鼻腔、鼻竇腫物1例，鼻出血2例，食管異物5例，氣管異物3例，頸部膿腫1例，頭頸外傷3例，氣管切開(kāi)5例。

1.2 方法

1.2.1 成立疫情防控管理小組，制訂防護(hù)策略 疫情發(fā)生后，根據(jù)醫(yī)院防控工作要求以及我科工作的特殊性，為確保科室防控工作落實(shí)到位，經(jīng)科室黨支部研究決定成立耳鼻咽喉頭頸外科疫情防控管理小組。由科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療區(qū)域負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)疫情防控策略的制訂和落實(shí)、工作流程的完善、疫情防控期間職能工作的開(kāi)展以及特殊情況的處理。制訂了《西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒疫情感染臨床工作指導(dǎo)手冊(cè)》及《西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)工作流程及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)策略》，要求人人掌握，以確保管控工作落實(shí)到位，宣傳學(xué)習(xí)教育到位，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)到位。

1.2.2 手術(shù)工作流程

1)急診手術(shù)工作要求。根據(jù)接診患者病情的緊急程度合理安排COVID-19篩查。

病情允許的患者，要求急診首診醫(yī)師盡可能第一時(shí)間安排急診手術(shù)患者進(jìn)行COVID-19篩查，包括流行病學(xué)史、有無(wú)呼吸道癥狀、2019-nCoV核酸檢測(cè)、血常規(guī)、胸部 CT(除孕婦等禁忌者)。篩查排除COVID-19后，由科主任在住院證上簽字審核，住院處辦理住院手續(xù)，再行急診手術(shù)。

病情緊急，手術(shù)時(shí)機(jī)不能拖延的患者，如呼吸道異物或喉阻塞三度及以上引起嚴(yán)重呼吸困難等緊急情況未能完成COVID-19篩查的患者，按三級(jí)防護(hù)積極準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，報(bào)COVID-19院內(nèi)專(zhuān)家評(píng)估組(至少2名專(zhuān)家)電話(huà)備案。手術(shù)后及時(shí)完成患者COVID-19相關(guān)篩查，評(píng)估專(zhuān)家在住院證簽字確認(rèn)。特殊情況報(bào)醫(yī)院抗疫辦協(xié)調(diào)審批。

2)術(shù)前。手術(shù)醫(yī)師提前1 h送手術(shù)通知單至手術(shù)室。送手術(shù)通知單前，手術(shù)患者需進(jìn)行COVID-19篩查、體溫監(jiān)測(cè)、常規(guī)術(shù)前檢查。如麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)為疑似患者，非急診患者建議轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院擇期手術(shù)。如疑似或確診患者必須進(jìn)行手術(shù)，需轉(zhuǎn)至我院負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)知情同意書(shū)原則上應(yīng)由與患者無(wú)密切接觸史的家屬簽署。有密切接觸史的患者家屬可在隔離狀態(tài)下電話(huà)溝通并錄音作為憑證，無(wú)家屬者上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

接到手術(shù)通知后，手術(shù)室護(hù)士查看手術(shù)通知單上是否有科室主任及2位COVID-19院內(nèi)評(píng)估專(zhuān)家簽字確認(rèn)的防護(hù)級(jí)別，根據(jù)防護(hù)級(jí)別進(jìn)行相應(yīng)的物資準(zhǔn)備以及手術(shù)所用器械、儀器設(shè)備等。協(xié)助所有參與手術(shù)人員做好個(gè)人防護(hù)。嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度，禁止參觀(guān)人員進(jìn)入。進(jìn)入手術(shù)室工作人員需配合手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)并登記在《耳鼻咽喉頭頸外科工作人員體溫監(jiān)測(cè)登記表》。進(jìn)出手術(shù)室后需重新更換帽子、口罩，正確使用防護(hù)用品。根據(jù)《西京醫(yī)院新冠病毒疫情期間住院及手術(shù)患者管理規(guī)范》，所有參與手術(shù)人員做到二級(jí)防護(hù)。護(hù)理員接患者時(shí)應(yīng)穿戴一次性工作帽、護(hù)目鏡(必要時(shí))、外科口罩、白衣、一次性檢查手套、一次性鞋套。手術(shù)患者需佩戴外科口罩進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入室前和出室前2次體溫監(jiān)測(cè)及登記工作?；颊吲宕鞯耐饪瓶谡钟诼樽砬罢簟Ｈ绶侨砺樽硎中g(shù)，根據(jù)患者情況決定是否持續(xù)佩戴口罩。手術(shù)室護(hù)士查看手術(shù)病例必備項(xiàng)目：2019-nCoV核酸檢測(cè)報(bào)告、肺部CT、手術(shù)患者體溫登記表、流行病學(xué)承諾書(shū)、常規(guī)術(shù)前檢查報(bào)告單，缺一不可。手術(shù)開(kāi)始前，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)精簡(jiǎn)手術(shù)間儀器及物品，僅保留當(dāng)臺(tái)手術(shù)所需儀器設(shè)備。

3)術(shù)中。術(shù)中嚴(yán)格、正確執(zhí)行手衛(wèi)生；盡量減少進(jìn)入手術(shù)間人員，術(shù)中減少人員出入。連臺(tái)手術(shù)，需安排其他醫(yī)務(wù)人員接送患者，參與手術(shù)人員不可在連臺(tái)間隙進(jìn)出手術(shù)室。

無(wú)法轉(zhuǎn)診的疑似或確診病例術(shù)中防護(hù)要求：應(yīng)安排在隔離手術(shù)間，有條件的安置在負(fù)壓手術(shù)間，嚴(yán)格按照防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴。在手術(shù)間內(nèi)參與手術(shù)的所有人員都必須三級(jí)防護(hù)，運(yùn)送患者時(shí)須三級(jí)防護(hù)，穿戴一次性工作帽，醫(yī)用防護(hù)口罩(N95及以上)、防護(hù)服、一次性雙層乳膠手套、一次性鞋套、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，必要時(shí)戴呼吸頭罩。在工作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。在手術(shù)間外和緩沖間的人員可以二級(jí)防護(hù)。杜絕參觀(guān)人員進(jìn)入該手術(shù)間(圖1)。

4)術(shù)后。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師按照操作流程脫去手術(shù)所用防護(hù)用品，方可離開(kāi)手術(shù)間，一次性防護(hù)用品丟棄于手術(shù)間醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。如需護(hù)送患者回病房，應(yīng)重新更換帽子、口罩、鞋套及手套，必要時(shí)佩戴護(hù)目鏡。護(hù)士協(xié)助醫(yī)師脫去防護(hù)用品，嚴(yán)格按照規(guī)定消毒處理器械及輔料，指導(dǎo)檢查護(hù)理員、保潔員術(shù)后消毒處置工作。疑似或確診患者急診手術(shù)后，覆蓋清潔被單，由未參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師和病房醫(yī)師接送患者轉(zhuǎn)入隔離病房，護(hù)送患者的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好三級(jí)防護(hù)。

圖1 COVID-19疫情期間急診手術(shù)流程

1.2.3 登記追溯 登記《手術(shù)室術(shù)中情況及消毒措施登記表》，完善參與手術(shù)的所有人員信息及術(shù)中具體情況，便于感染防控追溯。

1.2.4 嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境消毒隔離要求 每臺(tái)手術(shù)后對(duì)環(huán)境進(jìn)行終末消毒，根據(jù)需要增加消毒頻次。術(shù)后一次性敷料均裝入黃色醫(yī)療垃圾袋按照醫(yī)療垃圾處置。手術(shù)器械用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡至少30 min后送消毒。護(hù)目鏡在1 000 mg/L含氯消毒液中浸泡30 min后用清水沖洗。物體表面用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭，地面用2 000 mg/L含氯消毒液拖拭，擦拭結(jié)束后用清水再次擦拭。手術(shù)間打掃結(jié)束后，懸掛“消毒中”標(biāo)識(shí)，開(kāi)啟紫外線(xiàn)循環(huán)風(fēng)及紫外線(xiàn)燈管進(jìn)行空氣消毒30 min。轉(zhuǎn)運(yùn)床上的一次性輔料均重新更換，平車(chē)需先用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭后，再用清水擦拭。

疑似或確診患者術(shù)后，關(guān)閉負(fù)壓手術(shù)間層流和送風(fēng)，使用過(guò)氧乙酸或過(guò)氧化氫噴霧消毒器密閉消毒2 h，手術(shù)間至少關(guān)閉 2 h以上，開(kāi)啟層流與通風(fēng)。通知層流工程技術(shù)人員，及時(shí)更換負(fù)壓手術(shù)間有效過(guò)濾器、回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)。消毒完畢須與疾病預(yù)防控制科聯(lián)系進(jìn)行物體表面和空氣采樣檢測(cè)，結(jié)果合格方能再次使用。負(fù)壓手術(shù)間用過(guò)氧化氫密閉消毒后，再對(duì)地面和物體表面用含氯消毒液消毒處理。無(wú)血液、體液污染的器械臺(tái)、設(shè)備、操作臺(tái)等表面和地面用 2 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑，保持 30min 后清水拖地和擦拭；有患者血、體液等污染的物表和地面，使用5 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑處理，保持 30 min 后用清水拖地和擦拭。疑似或確診患者手術(shù)后，醫(yī)療廢物放置在雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)。由醫(yī)廢站人員收取，做好交接記錄。局部麻醉患者全程戴口罩，全身麻醉患者術(shù)后規(guī)范消毒麻醉機(jī)。手術(shù)器械消毒，用2 000 mg/L的含氯消毒劑浸泡至少30 min，消毒后用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋包裝，封口嚴(yán)密，并用紅色筆做“新冠”標(biāo)注，用噴壺給外包裝噴灑 2 000 mg/L 含氯消毒液消毒，單獨(dú)放置，密閉送消供進(jìn)行后續(xù)消毒處理。轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)留置手術(shù)間內(nèi)，床墊拆卸豎起，過(guò)氧化氫密閉消毒2 h后，表面用2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭，被服用雙層醫(yī)療垃圾袋包裹，標(biāo)注紅色“新冠”特殊感染，走專(zhuān)用通道密閉運(yùn)送至洗衣房。

1.2.5 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)意識(shí) 科室在醫(yī)院培訓(xùn)的基礎(chǔ)上不斷加強(qiáng)防護(hù)訓(xùn)練，制訂《西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒疫情感染臨床工作指導(dǎo)手冊(cè)》及《西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)工作流程及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)策略》。要求工作人員定期完成醫(yī)院制訂的《新型冠狀病毒肺炎知識(shí)》網(wǎng)絡(luò)答題?？剖疫€在微信工作群發(fā)布COVID-19相關(guān)知識(shí)和防護(hù)指引，提高科室工作人員對(duì)COVID-19知識(shí)的了解，確保人人掌握防疫知識(shí)，人人安全上崗。科室建立手術(shù)防護(hù)用品管理機(jī)制，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌管理，建立使用登記及上報(bào)，有計(jì)劃請(qǐng)領(lǐng)、合理發(fā)放，確保每日防護(hù)用品準(zhǔn)備充足，保證一線(xiàn)工作人員使用。

1.2.6 建立心理支持 疫情發(fā)生后，科室人員積極踴躍報(bào)名參與一線(xiàn)防護(hù)救治。疫情當(dāng)前，科主任帶領(lǐng)大家及時(shí)了解COVID-19新動(dòng)態(tài)，掌握防控防疫方法，制訂工作流程，每日了解工作人員身體、生活、工作動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)與醫(yī)院各部門(mén)溝通，關(guān)心解決工作人員工作、生活上的困難，降低焦慮和恐懼，使其以樂(lè)觀(guān)、積極的心理狀態(tài)投入工作中[5]。

2 結(jié)果

2020年1月25日～2月25日，我科共完成手術(shù)20例，手術(shù)患者均得到科學(xué)合理的有效診治，第一時(shí)間安排進(jìn)行COVID-19篩查，嚴(yán)格按照工作要求及流程進(jìn)行手術(shù)處置，及時(shí)與COVID-19院內(nèi)專(zhuān)家評(píng)估組電話(huà)審核防護(hù)級(jí)別，合理安排手術(shù)。初步篩查出發(fā)熱患者1例，無(wú)疑似病例，無(wú)確診病例，無(wú)漏診病例。手術(shù)均順利完成，無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥，醫(yī)患零感染。

3 討論

COVID-19是主要經(jīng)呼吸道傳播的疾病，具有潛伏期長(zhǎng)、大部分患者癥狀不典型、易傳染等特點(diǎn)。疫情期間，耳鼻咽喉頭頸外科的常規(guī)擇期手術(shù)停止開(kāi)展，但食管異物、氣管異物、鼻出血、喉梗阻、頭頸部外傷等急診手術(shù)及部分限期手術(shù)仍需要在限定時(shí)間內(nèi)正常開(kāi)展。特殊時(shí)期醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)展手術(shù)時(shí)，面對(duì)可能的潛伏期或“不典型”COVID-19患者的可能性較大，因此，保護(hù)參與緊急救治的醫(yī)護(hù)人員，確保手術(shù)患者救治的時(shí)效性，提高急癥救治成功率，減少或避免圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)人員感染2019-nCoV就顯得非常重要。2020年2月2日《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》發(fā)表了“耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務(wù)人員對(duì)新型冠狀病毒感染防護(hù)的建議”[6]。我科根據(jù)臨床實(shí)際情況，結(jié)合國(guó)家規(guī)范及要求，制訂了疫情期間標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)工作流程及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)策略，目的就是為了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)診療過(guò)程中的防護(hù)處置意識(shí)，達(dá)到防疫防控標(biāo)準(zhǔn)，最大可能避免醫(yī)患院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)疫情期間醫(yī)護(hù)人員防護(hù)安全與患者手術(shù)安全。2020年1月25日～2月25日期間，我科共完成手術(shù)20例，手術(shù)工作流程及防護(hù)措施均按照科室制訂的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)工作流程及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)策略》，嚴(yán)格執(zhí)行工作流程。手術(shù)過(guò)程中規(guī)范穿戴防護(hù)用品，醫(yī)護(hù)人員防護(hù)、手術(shù)患者防護(hù)、器械處理、輔料處理、手術(shù)間環(huán)境及術(shù)后手術(shù)間處理均有據(jù)可依。所有手術(shù)患者均得到了科學(xué)合理的有效診治，無(wú)疑似病例及確診病例，無(wú)漏診病例。手術(shù)均順利完成，無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥，醫(yī)患零感染。此次《新型冠狀病毒肺炎疫情期間耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)工作流程及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)策略》的制訂為專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)自身防護(hù)意識(shí)提供信心，為完善防護(hù)措施、減少院內(nèi)交叉感染，為耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務(wù)人員在疫情期間對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療提供有效指導(dǎo)和保障。相信，隨著對(duì)2019-nCoV認(rèn)識(shí)的不斷深入，診療方案的不斷更新，COVID-19防控期間耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)診療防護(hù)建議將會(huì)進(jìn)一步更新和完善。

在重大疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期，做好急診及限期手術(shù)的處置是疫情防控的重要工作。合理的防控不僅有助于減少病毒的院內(nèi)交叉感染、提高醫(yī)療效率，同時(shí)也能兼顧醫(yī)患個(gè)體利益及公共衛(wèi)生層面的利益[7]。作為耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)樹(shù)立以疫情為重、以患者為先的大局意識(shí)，用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木?，全力以赴保障人民生命安全。我科在COVID-19疫情防控方面，建立了積極有效、科學(xué)合理的手術(shù)流程及防護(hù)體系，此方案的制訂不但為一線(xiàn)手術(shù)工作的安全開(kāi)展提供依據(jù)，而且有序指引了急診及限期手術(shù)工作的執(zhí)行與落實(shí)，實(shí)現(xiàn)了我科在疫情時(shí)期全力保障患者生命安全的診治目標(biāo)。值得臨床推廣，同行參考。