季櫻紅 孫楊 盧奕

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 國家衛(wèi)生健康委員會近視眼重點實驗室 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院近視眼重點實驗室 上海市視覺損害與重建重點實驗室 上海 200031)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒 (2019 novel corona virus,2019-nCoV)感染患者在武漢出現(xiàn)，并在全國范圍內(nèi)暴發(fā)[1-2]。早期被稱為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)。2020年2月11日，國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses,ICTV)將2019-nCoV命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)，認(rèn)為2019-nCoV并非新的病毒，而是SARS-CoV的姊妹病毒[3]，但目前尚未公認(rèn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)將由其導(dǎo)致的疾病命名為COVID-19 (coronavirus disease 2019)[4]，COVID-19作為呼吸道傳染病，已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。該病毒并不僅僅引起肺炎，還會累及全身多個器官，包括腸道、心臟等。COVID-19的出現(xiàn)不僅對患者的生命造成威脅，還對社會發(fā)展產(chǎn)生重要影響。目前大部分研究側(cè)重于全身重要臟器的診治以及生命的搶救，而對眼睛關(guān)注度尚低[5]，尤其是眼部的侵入途徑或機(jī)制，眼部癥狀以及眼科防護(hù)等。

1 COVID-19的傳染性和發(fā)病機(jī)制

1.1 COVID-19的感染人數(shù) 截至2020年3月10日24時，全國已有確診人數(shù)80 778，疑似人數(shù)285，死亡人數(shù)3 158；超過3 387例醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎病例；至少35名醫(yī)務(wù)人員不幸犧牲，包括3名眼科醫(yī)師。COVID-19的醫(yī)源性傳播和院內(nèi)感染不容忽視，在138個病例的臨床研究中，41.3%的患者為院內(nèi)感染，29%為醫(yī)護(hù)人員[6]。目前推測2019-nCoV 的基本傳染數(shù)(basic reproductive number)R0為2～3.5，其傳染力高于SARS-CoV[7]，可能與其結(jié)合受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin converting enzyme-2，ACE2)的能力高于SARS-CoV有關(guān)[8]。COVID-19的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過SARS和中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)，截至北京時間3月10日12時，除中國外，100多個國家和地區(qū)累計確診33 422例COVID-19，累計死亡878例，全球確診病例逾11萬。SARS發(fā)生于2003年，是21世紀(jì)以來第1次傳染病大流行，共8 000多人患病，26個國家774人死亡。MERS冠狀病毒(MERS-CoV)于2012年被分離，迄今WHO接到的患病情況報告超過2 400多人，死亡人數(shù)超過850人。

1.2 2019-nCoV 特點及發(fā)病機(jī)制 冠狀病毒是一類具有包膜的正鏈RNA病毒，分為α，β，γ,δ 4個種屬，其中α，β已知可感染人類[9]。除2019-nCoV 外，目前發(fā)現(xiàn)6種可感染人類的冠狀病毒包括HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-OC43、HCoV-HKU1、SARS-CoV和MERS-CoV。前4種致病性低，引起普通感冒癥狀，后2種可表現(xiàn)為重癥肺炎和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。2019-nCoV 屬β冠狀病毒屬，與SARS-CoV在基因組上有79.5%同源性，與中華菊頭蝠中的蝙蝠冠狀病毒BatCoV RaTG13一致性達(dá)到96.2%，菊頭蝠可能是其自然宿主[10]。2019-nCoV 的中間宿主可能是穿山甲，而最終傳播給人類的病毒可能是蝙蝠和穿山甲病毒重組形成[11-12]。

與SARS-Cov一樣，2019-nCoV 的刺突(spike)蛋白(S蛋白)包含一個與ACE2蛋白有著高親和性的受體結(jié)合區(qū)域(receptor binding domain，RBD)。ACE2是2種病毒的功能性受體[10]，但2019-nCoV 結(jié)合ACE2的能力遠(yuǎn)高于SARS-Cov[8]，這可能導(dǎo)致前者比后者傳染性更強(qiáng)。ACE2蛋白在肺泡上皮細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞表面高表達(dá)，并且廣泛存在于器官的動靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和動脈平滑肌細(xì)胞中[13]，并在腎臟、心臟、食管和膀胱等部位也有發(fā)現(xiàn)[14]。

2 2019-nCoV 與眼

2.1 眼部2019-nCoV受體ACE2 2019-nCoV 和SARS-CoV都是通過人體細(xì)胞表面的ACE2進(jìn)入人體細(xì)胞(圖1)，所以原則上表達(dá)ACE2的組織會被2019-nCoV 侵入，不表達(dá)ACE2的組織則無法被侵入。眼睛中存在局部眼球腎素血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)[15]。到目前為止，包括2個主軸：ACE1-Ang Ⅱ-AT1R和ACE2-Ang(1-7)-MasR(圖2)在內(nèi)的RAS所有中心成分已在不同物種的不同眼睛結(jié)構(gòu)中被鑒定出來[16-18]。國外Holappa等[19]發(fā)現(xiàn)在房水中檢測出了ACE2和Ang(1-7)。關(guān)于ACE2-Ang(1-7)-MasR主軸通路上，研究顯示角膜上有MasR表達(dá)，睫狀體和小梁網(wǎng)有Ang(1-7)和MasR兩者的表達(dá)[15]。這些研究提示眼部存在ACE2，且眼表可能存在ACE2。

圖1 SARS-CoV侵入細(xì)胞機(jī)制

圖2 RAS 2個主軸ACE1-Ang Ⅱ-AT1R和ACE2-Ang(1-7)-MasR

國內(nèi)柳林等[20-21]研究提示人角膜、結(jié)膜組織及細(xì)胞中存在ACE2的表達(dá)，但表達(dá)量較心肺組織少，且體外研究中發(fā)現(xiàn)人結(jié)膜和角膜上皮細(xì)胞與SARS-CoV的S蛋白結(jié)合的能力較弱。謝立信等[22]也初步研究顯示人結(jié)膜上皮ACE2表達(dá)豐度高于角膜上皮，由于2019-nCoV 結(jié)合ACE2的能力遠(yuǎn)高于SARS-Cov，2019-nCoV 通過結(jié)膜傳染的可能性理論上是存在的。因此建議對有限的COVID-19尸體解剖的同時增加對眼部的病理分析，尤其是可能接觸到病毒的結(jié)膜、角膜和淚道等上皮組織。

2.2 2019-nCoV 眼部侵入途徑 國家赴武漢專家組成員王廣發(fā)[23]提及2019-nCoV 可以首發(fā)局部結(jié)膜炎。鑒于他的親身經(jīng)歷，與患者近距離接觸時佩戴了N95口罩，沒有配備防護(hù)眼鏡。他最早的癥狀是左下眼瞼的輕微結(jié)膜炎，2～3 h后出現(xiàn)了卡他癥狀和發(fā)熱，確診為2019-nCoV感染。提示2019-nCoV 通過眼部造成感染的可能性以及做好眼部防護(hù)的必要性[5]。

呼吸道病毒中引起角、結(jié)膜炎以腺病毒最常見，流感病毒也可引起結(jié)膜炎[24]。MERS-CoV和SARS-CoV均無眼部受累的報道[25-26]，盡管反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢查證實了SARS-CoV感染患者的淚液中存在該病毒，3/36患者陽性，研究中病例發(fā)病都在9 d內(nèi)[27]。某些冠狀病毒偶爾會引發(fā)結(jié)膜炎，人類冠狀病毒NL63(HCoV-NL63)最初是在一名患有細(xì)支氣管炎和結(jié)膜炎的嬰兒身上發(fā)現(xiàn)的[28]。在隨后28例確診為HCoV-NL63感染的兒童中，17%患有結(jié)膜炎[29]。當(dāng)眼暴露于病毒時會被結(jié)膜、鞏膜和(或)角膜組織所吸收，也可通過淚道、鼻淚管部分流入鼻咽腔。鼻淚管是連接眼和呼吸組織的解剖學(xué)橋梁，使病毒從眼組織向呼吸道組織引流[30]。眼部傳染途徑雖不明確，但仍存在飛濺物(如血液飛濺物，插管時飛濺物等)和飛沫傳播(打噴嚏或者咳嗽)，以及接觸傳播(例如手擦眼睛，頭發(fā)接觸眼睛)，糞-眼傳播，鼻-眼傳播，口-眼傳播(通過污染的手或者物體)，氣溶膠(密閉空間含病毒微粒)，眼部分泌物和淚液的傳播等可能性。

2.3 2019-nCoV 與結(jié)膜炎 有學(xué)者[31]最早對67例COVID-19(63例確診，4例疑似)患者進(jìn)行了觀察，1例結(jié)膜拭子PCR陽性，2例可疑陽性。這3例均為確診患者，且無結(jié)膜炎表現(xiàn)。而唯一1例以結(jié)膜炎初發(fā)的患者，結(jié)膜拭子PCR卻為陰性。該患者為麻醉師，操作時未配戴防護(hù)眼鏡，但結(jié)膜炎癥狀輕微。該研究初步不支持2019-nCoV 可通過結(jié)膜途徑傳播。后續(xù)研究顯示COVID-19確診患者少部分合并結(jié)膜炎，同時結(jié)膜囊分泌物病毒核酸檢測為陽性，結(jié)膜囊拭子陽性/結(jié)膜炎/確診患者比例分別1/2/72(武漢)和1/1/30(浙江)。雖增強(qiáng)了2019-nCoV 可通過結(jié)膜途徑傳播風(fēng)險的臨床證據(jù)[32-33]，但整體陽性率仍不高。

2019-nCoV 引起的結(jié)膜炎本身沒有太大特異性，可以為首發(fā)癥狀，也可以出現(xiàn)呼吸道癥狀后發(fā)生。單眼或雙眼均可以，表現(xiàn)為雙眼球結(jié)膜充血，結(jié)膜囊內(nèi)可見稀薄黏性分泌物，1周左右均可好轉(zhuǎn)[32,34]。COVID-19可以合并結(jié)膜炎，偶爾為首發(fā)癥狀，更多地表現(xiàn)為無癥狀感染。

3 確診手段

3.1 臨床確診 按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[35]，主要采用病原學(xué)和血清學(xué)檢測。采用RT-PCR和(或)高通量測序(NGS)方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出2019-nCoV 。檢測下呼吸道標(biāo)本(痰或氣道抽取物)更加準(zhǔn)確。2019-nCoV特異性抗體多在發(fā)病后3～5 d(最新文獻(xiàn)為11 d)后開始出現(xiàn)陽性，IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。具備以上病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一即可確診。

3.2 眼部結(jié)膜拭子或分泌物檢測 2019-nCoV確診的方法主要包括核酸檢測和免疫診斷兩大類。核酸診斷包括：熒光定量PCR；數(shù)字PCR；NGS以及恒溫擴(kuò)增技術(shù)(LAMP)。免疫診斷包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)；化學(xué)發(fā)光技術(shù)(CLIA)和免疫膠體金標(biāo)記技術(shù)(ICS)。目前臨床眼部主要采用熒光定量PCR技術(shù)，通過淚液和(或)結(jié)膜囊拭子檢測眼表病毒核酸。熒光定量PCR優(yōu)勢在于高靈敏度，同時特異性強(qiáng)，理論上病毒只要感染黏膜，就可以檢測到。限于取樣時間、樣本量和檢測手段等原因，臨床上假陰性較高，眼表檢測的陽性率更低。分析原因：①對2019-nCoV 的認(rèn)知不夠，患者感染病毒后，眼表中病毒載量時間分布不確切，早期取樣可能陽性率更高(1周內(nèi))；②采集的病毒量不夠，眼部更少；③2019-nCoV 作為RNA病毒，穩(wěn)定性較低，采樣→送檢→滅活→提取→檢測，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都有可能導(dǎo)致無法提取出足量、有效的病毒核酸；④試劑盒的性能；⑤需要探索更加靈敏的方法，如宏轉(zhuǎn)錄組等。另外，核酸檢測陽性不能作為病毒有傳染性的依據(jù)，病毒分離培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但實際較難操作。因此，2019-nCoV 是否可以通過眼表傳染需要進(jìn)一步的深入研究。

采用膠體金試紙的病毒抗原檢測技術(shù)，若敏感度夠高，理論上較適合結(jié)膜拭子或淚液的快速檢測，尤其是首診結(jié)膜炎的患者，15 min可得出結(jié)果，從而更好地快速篩選患者。原理是檢測抗原的雙抗體夾心法，類似早孕檢測試紙或流感病毒檢測中常見的膠體金試紙。

4 2019-nCoV 與眼部防護(hù)

4.1 醫(yī)護(hù)人員的眼部防護(hù) COVID-19患者及無癥狀感染者均可傳播2019-nCoV ，感染后的潛伏期為1～14 d。經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸是主要傳播途徑。COVID-19患者的糞便、尿液和血液中可檢測到2019-nCoV 。人群普遍易感。在局限的封閉空間內(nèi)，還有氣溶膠傳播的風(fēng)險[35]。氣溶膠是醫(yī)院和生物安全實驗室等封閉環(huán)境的常見感染形式。由于病毒太小需要載體才能移動，載體通常是不同大小的液滴，大的液滴就會下沉，而有些會懸浮，不同大小的液滴懸浮時間可能不一樣，從而形成氣溶膠。氣溶膠濃度取決于環(huán)境的封閉程度，外加有無消毒。開窗通風(fēng)可以顯著降低氣溶膠的密度。

對于眼部黏膜組織來說，是通過鼻淚道與鼻腔呼吸道相通，同樣存在飛沫、接觸和氣溶膠3種方式傳染的可能性，因此臨床一線工作者必須做好嚴(yán)密的眼部防護(hù)。且有部分證據(jù)顯示：只戴口罩而未戴護(hù)目鏡的醫(yī)務(wù)工作者，結(jié)膜囊可檢測出2019-nCoV[31]。近視在國內(nèi)等東南亞地區(qū)非常普遍，醫(yī)務(wù)工作者會戴近視眼鏡或接觸鏡，容易習(xí)慣性地接觸眼睛或眼睛周圍區(qū)域，務(wù)必注意手眼衛(wèi)生。對于可疑COVID-19感染人員，尤其是存在飛沫、飛濺物或氣溶膠風(fēng)險時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)佩戴眼部防護(hù)工具(護(hù)目鏡)或面部防護(hù)工具(面罩)，并建議不要接觸任何黏膜組織(眼、鼻或口腔)，佩戴手套、口罩和醫(yī)用帽。

4.2 眼科檢查與手術(shù)相關(guān)防護(hù) COVID-19少部分患者表現(xiàn)為結(jié)膜炎，無結(jié)膜炎患者淚液中也可能存在病毒。對于眼科醫(yī)務(wù)人員，任何與患者眼部無防護(hù)的接觸都是相當(dāng)危險的。眼部檢查主要包括非接觸性和接觸性兩大類。大部分非接觸眼科檢查，包括裂隙燈顯微鏡、電腦驗光儀、前置鏡、眼底照相、非接觸式眼壓計(non contact tonometry，NCT)、光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)、IOL master測量等。這種非接觸，只是不接觸角結(jié)膜，卻會接觸到患者眼瞼甚至淚液。常規(guī)檢查時，醫(yī)務(wù)人員與患者的眼部和頭面部基本處于同一水平位置，面對面的距離不到50 cm，屬于“直面病毒”，需要嚴(yán)格的防護(hù)措施。

針對飛沫和接觸兩大傳播途徑，建議眼科醫(yī)師佩戴醫(yī)用外科口罩及以上級別的口罩，最好醫(yī)用N95。注意手部衛(wèi)生，嚴(yán)格七步法洗手，或佩戴一次性手套。手套可能存在微滲漏，摘除或更換手套，仍需正確洗手。使用醫(yī)用帽，包裹住頭部，避免病毒降落在頭發(fā)上，從而進(jìn)一步接觸面部黏膜組織。利用X線片或其他類似塑料擋板加裝在裂隙燈顯微鏡上，進(jìn)一步阻擋飛沫(圖3)，建議患者同時佩戴口罩。直接檢眼鏡檢查更加貼近患者面部，盡量避免使用，可采用前置鏡或眼底照相等作為替代。視野計由于檢查時間較長，且同樣存在近乎封閉的視野屏，疫情期間也需減少使用。針對可能存在的氣溶膠傳播，盡量保持良好通風(fēng)環(huán)境，減少人員聚集，并在佩戴口罩和醫(yī)用帽的同時，增加醫(yī)用護(hù)目鏡(最好全封閉)，必要時加防護(hù)面罩。值得注意的是，NCT使用空氣脈沖，在氣壓的沖擊下，測量時淚液會散成較多氣溶膠液滴，次數(shù)越多，濃度越高，存在交叉感染風(fēng)險。操作者要做好自身防護(hù)，每次測量后均應(yīng)進(jìn)行消毒，同時患者檢查間隔時間應(yīng)適當(dāng)延長[36]。眼部OCT和驗光儀，雖然氣流較小，但可能也存在同樣問題，需注意。

圖3 裂隙燈顯微鏡加裝防護(hù)擋板

對于直接眼表接觸性檢查，包括淚道沖洗、壓平眼壓、前房角鏡、三面鏡、接觸式A超、電生理視覺誘發(fā)電位、眼部激光、超聲生物顯微鏡等檢查，需要密切消毒和防護(hù)。使用器械前需清除消毒劑，避免引起眼部化學(xué)傷。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會公共衛(wèi)生眼科分會[37-38]等通過《中華眼科雜志》相繼發(fā)出了關(guān)于COVID-2019疫情期間眼科檢查器具消毒及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)的指導(dǎo)意見，為開展相應(yīng)眼科臨床工作、避免交叉感染提供了參考。

手術(shù)室中主要傳播途徑除飛沫和接觸傳播外，還有氣溶膠傳播及銳器傷可能。眼科手術(shù)時，術(shù)者與患者面部距離也不到50 cm，同樣是“直面病毒”。建議患者手術(shù)時同樣佩戴口罩，同時保留足夠眼部消毒范圍。雖然目前尚無研究證實房水或玻璃體眼內(nèi)液中病毒的存在，但由于房水和視網(wǎng)膜中有ACE2[15]，病毒傳染的可能性較大，理論上盡量減少或擇期進(jìn)行各種內(nèi)眼手術(shù)。若確需進(jìn)行，需在門診/病房和手術(shù)室二次篩查2019-nCoV 后再進(jìn)行。術(shù)前建議行胸部CT檢查，必要時增加病原學(xué)檢查。術(shù)中加強(qiáng)各種防護(hù)(穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用帽、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、防護(hù)服、乳膠手套等)。如需為疑似或確診患者進(jìn)行緊急手術(shù)，在負(fù)壓/感染手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，并在手術(shù)室建立三級防護(hù)機(jī)制，禁止無關(guān)人員進(jìn)入。另外，全麻手術(shù)涉及呼吸道插管，可能會加大病毒感染風(fēng)險，除口罩、手套和醫(yī)用帽外，不要忽略對眼部的防護(hù)，眼部防護(hù)措施包括戴護(hù)目鏡、防護(hù)面罩和正壓面罩等。

COVID-19作為急性傳染病，傳播途徑復(fù)雜多樣，以呼吸道傳播為主，而眼部傳播不可忽視，存在眼部結(jié)膜入路或通過鼻淚管到達(dá)呼吸道的可能，少部分患者首發(fā)或合并結(jié)膜炎，淚液中可以檢測到病毒核酸，有交叉感染風(fēng)險。眼科醫(yī)師在檢查和手術(shù)時與患者近距離接觸，存在呼吸道飛沫傳播、各種接觸傳播、氣溶膠傳播病毒等風(fēng)險，應(yīng)做好各項防護(hù)工作，包括眼部。由于眼部結(jié)膜囊拭子或淚液取材極其方便，建議加強(qiáng)對2019-nCoV 高效及敏感的病原學(xué)檢測研究，更好地篩選感染患者，最大程度保護(hù)醫(yī)護(hù)人員。