宋小樂 王晶晶 羅寄勤 孫紅 吳祎瑋 余洪猛

(1.復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031；2.復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科檢查中心 上海 200031；3.復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院院感科 上海 200031)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情因人群普遍易感，雖然主要癥狀為發(fā)熱、乏力和干咳，但少數(shù)患者伴有鼻塞和流涕癥狀[1]，且部分患者潛伏期較長，早期常至耳鼻咽喉頭頸外科就診。耳鼻喉科檢查是耳鼻喉科疾病診治的重要組成部分，然而在COVID-19疫情面前，卻成為一把“雙刃劍”，防護不到位可能同時危及醫(yī)務(wù)人員和患者的健康。尤其是直接對患者口、鼻等進行操作的內(nèi)鏡檢查，如鼻內(nèi)鏡、喉鏡等，檢查時極易產(chǎn)生飛沫和氣溶膠，造成交叉感染、職業(yè)暴露，甚至感染的暴發(fā)。因此，對內(nèi)鏡檢查各環(huán)節(jié)的嚴格防控是COVID-19疫情防控的重要組成部分[2]。

2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)也稱為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2),其主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下可能發(fā)生氣溶膠傳播[1]。結(jié)合本次疫情和鼻內(nèi)鏡檢查的風險暴露特點，耳鼻喉科應(yīng)盡可能嚴格把控鼻內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證。在日常感染控制和質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，針對疫情實施精準化管控，以科學防治、精準施策為原則，切實做好COVID-19的防控工作，降低疾病在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的傳播風險，保證防疫期間耳鼻咽喉頭頸外科診療工作有序開展。

根據(jù)上海市耳鼻咽喉科臨床質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)意見[3]，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡量避免開展非緊急的耳鼻咽喉(頭頸外)科?？茩z查，其中包括各類軟/硬性內(nèi)鏡檢查。在疫情持續(xù)時間長、涉及地域及人員多的背景下，多地耳鼻喉內(nèi)鏡檢查暫停。然而鼻腔惡性腫瘤活檢患者及部分急診鼻出血患者對鼻內(nèi)鏡檢查的依賴性大[4]。如何能在精確協(xié)助臨床診治的前提下，最大可能降低醫(yī)務(wù)工作者和患者的感染暴露風險，平衡風險和獲益，成為耳鼻喉咽喉頭頸外科鼻內(nèi)鏡診療中的重難點之一。本文分析了我院2020年2月鼻內(nèi)鏡具體工作，提出鼻內(nèi)鏡檢查流程的防護建議，供同行參考。

1 疫情期間鼻內(nèi)鏡檢查病例分析

2020年2月，在醫(yī)院感染管理科嚴格管控下，我院鼻內(nèi)鏡室共完成鼻內(nèi)鏡檢查52例，其中男性30例，平均年齡為55.5歲(年齡范圍24～86歲)。鼻出血24例(其中1例為術(shù)后鼻出血)，鼻咽新生物活檢13例，鼻咽癌放射治療(簡稱放療)后復(fù)查2例，有近期耳悶癥狀不能排除腫瘤者11例，其他病例2例。所有13例活檢病例均經(jīng)病理證實為惡性腫瘤，活檢陽性率為100%，其中非角化癌、未分化型癌10例(77%，圖1)。因鼻出血行檢查的患者中，有1例(4%)能明確判斷出血點，位于嗅裂中隔面。其他病例包括窺及血跡而無活動性出血者8例，黏膜糜爛者5例，鼻中隔黏膜血管擴張4例，6例鼻內(nèi)未見異常。

圖1 鼻咽非角化性癌鼻內(nèi)鏡照片

經(jīng)過密切隨訪，截至3月6日，所有接受鼻內(nèi)鏡檢查的患者及相關(guān)醫(yī)護人員均未出現(xiàn)2019-nCoV感染的疑似或確診病例，證實我院對于COVID-19的防控是安全和可靠的。

因疫情期間鼻內(nèi)鏡主要用于滿足較為急迫的醫(yī)療需求，我們認為首選患者為鼻腔及鼻咽新生物患者需盡快活檢。這類患者需要早診斷、早治療，急需依賴鼻內(nèi)鏡下活檢?；仡櫜±Y料顯示，疫情期間活檢陽性率高達100%，在嚴格感染控制機制下的鼻內(nèi)鏡檢查和活檢為該類患者贏得了寶貴的診療時間。

2 鼻內(nèi)鏡檢查的總體原則

鼻內(nèi)鏡檢查的總體原則：

1) 預(yù)檢處必須對患者及陪護人員進行COVID-19流行病學史的嚴格篩查。

2) 門診醫(yī)師必須再次進行COVID-19流行病學史的嚴格篩查，掌握疫情期間內(nèi)鏡檢查、治療適應(yīng)證。疫情期間主要滿足急診、急救的檢查，其他患者應(yīng)盡可能擇期檢查。

3) 對門診、預(yù)約患者做好宣教、解釋工作，如非病情急需，建議患者待疫情結(jié)束后擇期檢查。

4) 若病情急需內(nèi)鏡檢查，操作者等應(yīng)采取三級防護措施[3,5-6]。

5) 盡量限制操作環(huán)境內(nèi)的人數(shù)，降低人員感染風險。

3 鼻內(nèi)鏡檢查流程及工作人員防護

3.1 操作者防護要求 三級防護：工作服、一次性醫(yī)用帽子、醫(yī)用防護口罩、防護服、乳膠手套、護目鏡(預(yù)防發(fā)生噴濺)或防護屏、鞋套[3，5，7]?；颊哌M入診室前，要求其佩戴口罩。檢查操作前，再次對患者進行流行病學調(diào)查。當遇到有疑似或確診感染患者必須及時按規(guī)定上報相關(guān)部門，要求患者至定點醫(yī)院先做排查，同時采取空氣隔離措施。

3.2 鼻內(nèi)鏡推薦操作流程

1)穿戴防護物品。在清潔區(qū)依次完成穿戴，按照穿工作服→做手衛(wèi)生→戴口罩→戴帽子→穿防護服→穿鞋套→戴護目鏡→戴手套的順序穿戴防護物品。

2)檢查操作流程。

(1)環(huán)境要求。診療室、準備室(噴麻醉藥物)等應(yīng)保持良好通風。

(2)患者準備。檢查以及噴麻醉藥物時僅患者進入，避免人群聚集。等待期間囑患者戴上口罩。每次只給一位患者噴麻醉藥物，待患者檢查離開后，再開始下一位患者的檢查前準備。

(3)檢查前。應(yīng)作好患者登記工作，核對患者姓名和檢查項目，核查流行病學情況。鼻內(nèi)鏡檢查前，給每位需要噴麻醉藥物的患者發(fā)一張紙巾，叮囑其打噴嚏時一定要用紙巾或手肘提前遮住口、鼻。必要時給予速干手消毒劑。麻醉藥物噴頭一人一用一換。

(4)檢查時。檢查者動作盡量輕柔，減少患者刺激反應(yīng)?；颊呷膛宕骺谡?，只有在檢查時露出檢查部位。每做完一次檢查、寫完報告后都要更換手套、手衛(wèi)生和消毒，避免交叉感染；寫報告后將裝訂機、筆等用75%乙醇擦拭消毒備用。再次手衛(wèi)生和消毒后，進行下一位患者的檢查準備。

(5)檢查后。2例患者檢查之間，做好物體表面消毒并開啟紫外線消毒診療室30 min以上。若前一位患者打噴嚏、咳嗽、惡心反應(yīng)重，則紫外線消毒時間可相應(yīng)延長。

3)內(nèi)鏡檢查工作結(jié)束推薦流程。

(1)在診療室緩沖區(qū)脫下防護用品。順序如下：①脫手套，如果是雙層手套，摘除外層后，直接摘除護目鏡。②脫護目鏡，不觸及鏡面，置于指定位置待消毒。③打開防護服拉鏈。④脫內(nèi)層手套，做手衛(wèi)生。⑤脫連體防護服，此時只能碰衣物內(nèi)面。⑥完成脫鞋套→手衛(wèi)生→脫帽子→脫口罩的動作。

(2)物品放置。①脫護目鏡后集中放置，復(fù)用的可送消毒室消毒。護目鏡若未經(jīng)明顯噴濺，須用75%乙醇擦拭外面3次后置于桌面干燥，并用紫外線消毒；如有明顯噴濺，用1 000 mg/L含氯制劑浸泡消毒。②脫下的防護服直接卷起(污染面朝內(nèi))，帽子、口罩、鞋套等一次性防護用品按照感染性廢棄物置于黃色醫(yī)廢桶內(nèi)。其他所有輔料均按照醫(yī)廢收集。③房間消毒。每日物體表面清潔后用紫外線照射消毒2～3次，每次30 min。終末消毒，紫外線照射可延長至1 h。檢查室地面和臺面由專人擦拭。嚴格按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理規(guī)范》對診療環(huán)境(包括空氣、地面、物體表面等)醫(yī)療器械等每日進行消毒[8]。

4 嚴格管控，降低風險

為保障醫(yī)務(wù)人員和患者的健康，盡最大可能降低交叉感染風險，我院建立了合理、嚴格的規(guī)章制度，在鼻內(nèi)鏡檢查的全過程中認真貫徹實施。

1) 一人一診一室:控制候診人數(shù)，避免人群聚集，檢查室里一次只有一位患者。同一時間候診患者距離保持1 m以上。

2) 一人一布:鼻鏡檢查前，給每位患者發(fā)一塊治療巾或紙巾，用于遮擋口、鼻，用后放置在指定位置。

3) 一人一消毒:檢查結(jié)束后，給每位患者進行手衛(wèi)生消毒。

4) 一人一罩:要求患者只有在噴麻醉藥物、吐分泌物以及進行檢查的時候可以摘下口罩，其他無需張口、露鼻時都要戴好口罩。

5 特殊情況處理及檢查后隨訪

接診過程中若發(fā)現(xiàn)高度懷疑、疑似或確診的COVID-19患者，立即上報醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科等部門，停止任何醫(yī)療操作。醫(yī)師查看并確保自我防護到位，確?；颊哒_佩戴口罩；立即按應(yīng)急預(yù)案聯(lián)系專人接患者至定點醫(yī)院排查，采取空氣隔離措施；醫(yī)師就地換下防護用品；集中歸置所有診療用具，放置于指定的容器中；并對房間和空氣進行消毒后通風。

對疫情期間接受內(nèi)鏡診療的患者，每日追蹤隨訪其健康狀況直至2周期滿。若出現(xiàn)疑似或確診患者，第一時間查詢該患者接觸的所有人員并以適當方式進行隔離觀察。

疫情期間行鼻內(nèi)鏡下活檢的患者，登記其有效電話號碼，在病理科在出報告后第一時間電話通知患者，并告知取報告時間盡量與復(fù)診時間安排一致，減少患者來院次數(shù)及由此帶來的風險。

在COVID-19疫情背景下，雖然我院屬于非發(fā)熱定點診療機構(gòu)，但作為耳鼻喉專科醫(yī)院，長期貫徹實行優(yōu)良的院內(nèi)感染防控制度。在本次疫情中，嚴格按照國家標準規(guī)范鼻內(nèi)鏡感染相關(guān)環(huán)節(jié)的防控流程，結(jié)合臨床實踐不斷進行改進與完善，并根據(jù)耳鼻咽喉頭頸外科特點進行必要防護升級，盡最大努力抗擊疫情，在完成臨床診治任務(wù)的同時保障醫(yī)務(wù)人員及人民群眾的健康。