劉妍 杜連新 鄢開(kāi)勝

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 大連 116000；2.遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院 葫蘆島 125000)

自2019年12月初，武漢市發(fā)現(xiàn)多例“不明原因肺炎”[1-2]，2020年1月7日經(jīng)全基因組定序確認(rèn)為“新型冠狀病毒”，即2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)引起。國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒肺炎的英文命名為COVID-19(coronavirus disease 2019)。作為新的突發(fā)傳染病，COVID-19傳染性極強(qiáng)[3]，人群普遍易感。早期以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀較少見(jiàn)，主要攻擊患者的呼吸系統(tǒng)，可在短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒等[4]。但較SARS和MERS致死率低[5-6]，根據(jù)近期觀(guān)察，重型及危重型患者在病程中可表現(xiàn)為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。部分患者起病癥狀輕微，多在1周后自行恢復(fù)。COVID-19已經(jīng)有明確的人傳人證據(jù)，目前認(rèn)為主要傳染源為感染2019-nCoV的患者，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性。該病的潛伏期為1～14 d，個(gè)別患者潛伏期更長(zhǎng)[7]，正因?yàn)榇?，給臨床工作帶來(lái)了非常大的威脅和挑戰(zhàn)。據(jù)武漢大學(xué)一篇報(bào)道[8]顯示：醫(yī)護(hù)人員感染40例(29%)，住院患者感染17例(12.3%)；在院內(nèi)感染患者中，7例來(lái)自外科病房、5例來(lái)自?xún)?nèi)科病房、5例來(lái)自腫瘤科病房；感染的醫(yī)護(hù)人員中，有2例(5%)來(lái)源于重癥監(jiān)護(hù)病房，7例(17.5%)來(lái)源于急診科，31例(77.5%)來(lái)源于普通病房，這與臨床工作中預(yù)判的高?？剖腋腥景l(fā)生率高并不一致。因此提示耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師應(yīng)在疫情流行的特殊時(shí)期熟悉并掌握COVID-19的防治知識(shí)，認(rèn)真思考如何安全、有效地恢復(fù)外科手術(shù)。本文從以下4個(gè)方面提出思考與建議。

1 盡早識(shí)別COVID-19

鼻腔、口咽部作為上呼吸道的一部分，直接暴露于環(huán)境中，在耳鼻咽喉頭頸外科診療操作過(guò)程中，需要直接對(duì)患者的鼻腔、口腔行專(zhuān)科檢查，包括間接喉鏡、電子喉鏡、鼻內(nèi)鏡檢查等，直接接觸上呼吸道黏膜，并且在操作時(shí)可刺激咽喉部及鼻腔反射引起刺激性嗆咳、打噴嚏、惡心、干嘔等情況[9]，致飛沫或其所產(chǎn)生的氣溶膠懸浮在空氣中。若潛伏期患者在不知情的情況下就診，極易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員及其他患者及家屬感染。耳鼻咽喉頭頸外科門(mén)急診，建議減少非就診疾病發(fā)生部位的專(zhuān)科檢查，醫(yī)護(hù)人員以二級(jí)防護(hù)為準(zhǔn)，而對(duì)于存在噴濺風(fēng)險(xiǎn)的患者，如電子鼻咽喉鏡、鼻出血、門(mén)診緊急氣管切開(kāi)術(shù)，應(yīng)做到三級(jí)防護(hù)[10-11]。因此，在正規(guī)防護(hù)的基礎(chǔ)上，及時(shí)有效地排除感染者至關(guān)重要。COVID-19的潛伏期為1～14 d，大多為3～7 d，個(gè)別病例潛伏期更長(zhǎng)。對(duì)于每位就診患者，均應(yīng)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，早期主要針對(duì)有無(wú)湖北省旅行或居住史，隨著疫情擴(kuò)散，國(guó)內(nèi)其他地區(qū)亦有較多確診病例，故應(yīng)注意有無(wú)外地停留史及周邊地區(qū)居留史人員的接觸史。該病的臨床表現(xiàn)不具有特異性，發(fā)熱、干咳和乏力最常見(jiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為氣短、咽痛、頭痛及腹瀉等[12]，這與耳鼻喉科常見(jiàn)病如咽喉炎、急性扁桃體炎較易混淆，而且一部分人并無(wú)上述癥狀，臨床上稱(chēng)之為無(wú)癥狀感染者。接診有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀者，需行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：早期患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞減少，C-反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率(血沉)升高，降鈣素原正常，部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高[13]。因部分病例為無(wú)癥狀感染者，需同時(shí)行胸部高分辨率CT檢查，以防漏診。對(duì)疑似病例取鼻咽部及口咽部分泌物行病毒核酸檢測(cè)。

2 應(yīng)對(duì)急診患者的措施

1)食管異物、咽喉及頭頸部膿腫需穿刺引流等不迅速危及生命的急診患者，需仔細(xì)鑒別，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，將擬手術(shù)患者分為無(wú)明確流行病學(xué)史且無(wú)明顯COVID-19臨床表現(xiàn)者、疑似COVID-19者、確診COVID-19者。由于病毒病原學(xué)檢測(cè)需要一定時(shí)間，且部分患者需多次采集標(biāo)本，而在急診情況下，病毒核酸檢測(cè)確診或排除COVID-19不太現(xiàn)實(shí)。有專(zhuān)家[8，14]建議，在急診條件下，特別是在急診手術(shù)前，采用肺部CT來(lái)篩查和排除感染者。相關(guān)臨床資料顯示，感染者各個(gè)階段的肺部CT均有毛玻璃樣改變或片狀陰影。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，單純依據(jù)CT表現(xiàn)來(lái)篩查COVID-19并不準(zhǔn)確，因此，病情允許的條件下，建議行肺部CT掃描。有快速檢測(cè)病毒核酸條件的單位建議盡早行核酸檢測(cè)排查[10]。

2)可迅速危及生命的三度及以上呼吸困難的喉阻塞、嚴(yán)重頭頸部外傷、伴有失血性休克的持續(xù)性鼻出血、氣管異物患者，經(jīng)急診耳鼻喉科醫(yī)師確診后，需開(kāi)通綠色通道，按照合并確診COVID-19患者的方案積極處理，采取三級(jí)防護(hù)措施[15]。在詳細(xì)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)接觸史，基本排除COVID-19后，立即采取急診手術(shù)，挽救患者生命。不可因疫情拖延搶救時(shí)間，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，高年資、有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師應(yīng)在搶救危重患者中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，減少手術(shù)時(shí)間，減少暴露風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救效率。待患者轉(zhuǎn)危為安后，再行相關(guān)檢查以排除COVID-19，為醫(yī)護(hù)人員對(duì)其術(shù)后治療防護(hù)級(jí)別提供依據(jù)。

3 應(yīng)對(duì)限期及擇期手術(shù)患者的措施

自2019年12月以來(lái)，COVID-19來(lái)勢(shì)之猛，導(dǎo)致廣大惡性腫瘤等限期手術(shù)患者無(wú)法正常醫(yī)治，就目前情況來(lái)看，疫情較前明顯控制，尤其是湖北省外，新增確診病例明顯下降，但疫情還將持續(xù)一段時(shí)間，甚至數(shù)月。國(guó)家層面現(xiàn)已推出相關(guān)政策建議實(shí)施分區(qū)分級(jí)差異化管理，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恢復(fù)和保障正常的醫(yī)療服務(wù)。

由于大量醫(yī)療資源，包括醫(yī)療物資、人力資源都投入到了抗擊疫情一線(xiàn)[16]，大大增加了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)的困難；且醫(yī)療場(chǎng)所人流相對(duì)密集[17]，感染2019-nCoV的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；腫瘤患者常常免疫力低下，感染風(fēng)險(xiǎn)較正常人高，且感染后病情較重，應(yīng)盡量減少腫瘤患者就診次數(shù)，保障其短期、有效的診治。在此嚴(yán)峻形勢(shì)下，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，將有限的醫(yī)療資源盡早分配給亟需手術(shù)的患者，包括惡性腫瘤患者、咽喉部良性腫瘤導(dǎo)致呼吸不暢者、鼻咽纖維血管瘤反復(fù)出血致貧血等患者。做好患者防護(hù)和病房管控，加強(qiáng)陪護(hù)及探視人員的嚴(yán)格管理，避免發(fā)生聚集性院內(nèi)感染事件發(fā)生。

對(duì)擇期手術(shù)患者，根據(jù)各地醫(yī)院的疫情流行情況，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，保障住院、手術(shù)的順利開(kāi)展，不應(yīng)以疫情防控為理由，影響日常醫(yī)療服務(wù)。但在對(duì)擇期手術(shù)患者實(shí)施醫(yī)療期間，仍需提高警惕，按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化流程來(lái)進(jìn)行診療[18]。

住院患者的診治流程見(jiàn)圖1，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別來(lái)安排住院(表1、2)。

圖1 住院患者的診治流程

表1 住院患者COVID-19風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

表2 住院患者COVID-19風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和住院安排措施

4 術(shù)后患者的管理

建議體溫監(jiān)測(cè)，每日2次。術(shù)后第1天檢測(cè)血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能，每3日復(fù)查1次。若發(fā)熱(>37.3 ℃)，先給予對(duì)癥處理，同時(shí)復(fù)查胸部CT、急查C-反應(yīng)蛋白及血常規(guī)，排除COVID-19后，繼續(xù)常規(guī)治療。如48 h發(fā)熱情況無(wú)好轉(zhuǎn)，且除外術(shù)后常規(guī)發(fā)熱因素，應(yīng)再次排除COVID-19可能，并給予相應(yīng)治療。盡量縮短術(shù)后患者住院時(shí)間，避免交叉感染。

綜上所述，就目前的COVID-19流行趨勢(shì)看，這場(chǎng)疫情雖較前有明顯緩解[19]，但是疫情尚未完全控制，目前尚未研制出特效藥物及疫苗[20]。在此關(guān)鍵階段，切不可放松警惕，在繼續(xù)加強(qiáng)防控的基礎(chǔ)上，恢復(fù)安全有序的醫(yī)療行為至關(guān)重要。