楊弋 楊彩虹 陳劍梅

【摘要】 目的 探究甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)及球囊壓迫治療瘢痕妊娠的臨床效果。方法 320例子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象， 按照治療方式不同分為研究組和對(duì)照組， 各160例。對(duì)照組采用宮腔鏡電切術(shù)進(jìn)行治療， 研究組采用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)及球囊壓迫進(jìn)行治療。比較兩組患者的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果 對(duì)照組治愈131例（81.88%）， 失敗29例（18.13%）;研究組治愈149例（93.13%）， 失敗11例（6.88%）;研究組治愈率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.257， P<0.05）。研究組術(shù)中出血量（40.69±5.24）ml少于對(duì)照組的（61.17±15.02）ml， 手術(shù)時(shí)間（33.48±10.72）min短于對(duì)照組的（40.69±5.24）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組血清β-HCG值恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)及球囊壓迫能夠有效提高瘢痕妊娠患者的治療效果， 減少術(shù)中和術(shù)后出血量， 改善恢復(fù)情況， 減少患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤;宮腔鏡電切術(shù);球囊壓迫;瘢痕妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.059

在瘢痕妊娠的臨床治療中， 宮腔鏡電切術(shù)易操作， 通過(guò)直視進(jìn)行手術(shù)， 可有效避免子宮破裂， 并及時(shí)進(jìn)行電凝止血， 明顯減少出血量， 保護(hù)患者生育能力。但臨床上單純應(yīng)用宮腔鏡進(jìn)行治療效果不佳， 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[1]。甲氨蝶呤作為是二氫葉酸還原酶抑制劑， 可拮抗葉酸， 造成四氫葉酸的合成障礙， 減少病灶內(nèi)血液供應(yīng)以減少術(shù)中出血量。另外， 術(shù)后采用球囊壓迫方法能夠減少術(shù)后出血[2]。本文就2016年1月～2019年8月本院320例確診為子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行了回顧分析， 取得了可靠的結(jié)論， 現(xiàn)將研究過(guò)程與結(jié)論報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2019年8月本院320例子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象， 由臨床超聲以及β-HCG檢測(cè)確診。將患者按照治療方式不同分為研究組和對(duì)照組， 各160例。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕次、距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間和停經(jīng)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②均有剖宮產(chǎn)史;③均符合子宮瘢痕妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];④臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、停經(jīng)等癥狀;⑤了解本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎器官功能異常者;②對(duì)本研究藥物禁忌證者;③病例資料不完整者。

1. 3 方法

1. 3. 1 對(duì)照組 患者采用單純宮腔鏡電切術(shù)治療， 具體操作：術(shù)前在患者陰道內(nèi)置入0.4 mg米索前列醇片以軟化宮頸， 同時(shí)協(xié)助患者取截石位并行全身麻醉， 對(duì)患者陰部、陰道常規(guī)消毒， 并于宮頸擴(kuò)張后采用氯化鈉溶液（0.9%）膨?qū)m， 之后置入檢查鏡， 對(duì)患者病灶、宮腔形態(tài)進(jìn)行觀察， 并于宮頸再次擴(kuò)張后在超聲輔助下置入電切鏡， 并對(duì)妊娠組織、浸潤(rùn)肌層組織進(jìn)行切除， 并對(duì)出血部位進(jìn)行電凝止血。手術(shù)結(jié)束后僅進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1. 3. 2 研究組? ?患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)及球囊壓迫進(jìn)行治療， 具體操作：術(shù)前 3 d 給予患者 50 mg /m2甲氨蝶呤進(jìn)行肌內(nèi)注射， 隨后行宮腔鏡電切術(shù)， 方法與對(duì)照組一致;手術(shù)結(jié)束后置入球囊（放置Foley雙腔導(dǎo)尿管， 球囊注水10～50 ml）， 支撐、壓迫止血， 24～48 h陰道無(wú)出血后拔管。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估并對(duì)比兩組患者的臨床療效、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：術(shù)后復(fù)查血清 β-HCG值短時(shí)間內(nèi)大幅下降， 病理結(jié)果顯示為妊娠組織（壞死的絨毛及蛻膜組織）， 出院時(shí)復(fù)查超聲， 子宮切口處無(wú)明顯占位;失?。撼霈F(xiàn)腹痛、陰道大出血等臨床表現(xiàn)， 血清β-HCG持續(xù)不降或上升或下降緩慢， 出院時(shí)復(fù)查超聲， 包塊仍持續(xù)存在， 需再次補(bǔ)充手術(shù)治療。治愈率計(jì)算公式：治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。手術(shù)情況包括術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)包括住院時(shí)間、血清β-HCG值恢復(fù)時(shí)間、陰道流血情況和月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間等。術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況包括生殖道感染、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)等。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組治愈131例（81.88%）， 失敗29例（18.13%）;研究組治愈149例（93.13%）， 失敗11例（6.88%）;研究組治愈率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.257， P<0.05）。

2. 2 兩組患者手術(shù)情況比較 研究組術(shù)中出血量（40.69±5.24）ml少于對(duì)照組的（61.17±15.02）ml， 手術(shù)時(shí)間（33.48±10.72）min短于對(duì)照組的（40.69±5.24）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組血清β-HCG值恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

目前臨床上子宮瘢痕妊娠主要采用藥物和手術(shù)兩種方法治療， 其中手術(shù)治療分為以切除妊娠組織為主的保守性手術(shù)和切除妊娠組織及修補(bǔ)瘢痕的綜合手術(shù)兩種治療方式。其治療原則為完全清除妊娠組織， 減少術(shù)中和術(shù)后的出血量， 盡可能保留患者生育功能。甲氨蝶呤為目前常用于治療子宮瘢痕妊娠的藥物之一， 是一種葉酸拮抗劑， 通過(guò)抑制體內(nèi)細(xì)胞DNA和RNA的合成與復(fù)制， 從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡， 最終達(dá)到減少陰道大出血發(fā)生的目的。但單純的藥物治療服藥周期較長(zhǎng)， 對(duì)患者依從性要求較高， 且容易發(fā)生不良反應(yīng)， 影響患者的治療效果[4]。宮腔鏡電切術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)， 其不僅能夠清晰觀察妊娠囊的大小、位置以及供血情況， 而且通過(guò)采用高頻電凝電切的方式阻止出血， 降低手術(shù)過(guò)程中和結(jié)束后的出血和不良反應(yīng)的發(fā)生[5]， 是目前使用較為廣泛的手術(shù)方式之一。本研究采用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)及球囊壓迫治療瘢痕妊娠， 探究其治療情況。研究結(jié)果顯示， 采用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)及球囊壓迫治療的患者， 術(shù)中出血量較少， 且手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短， 顯著優(yōu)于僅采用宮腔鏡電切術(shù)治療的患者。術(shù)前采用甲氨蝶呤起到殺死胚胎的效果， 其作用效果較強(qiáng)， 手術(shù)時(shí)在宮腔鏡下能夠直觀地切除病灶并止血， 避免發(fā)生大出血或子宮穿孔的情況， 盡可能保留子宮， 有效改善患者的生存質(zhì)量。另外， 在宮腔鏡電切術(shù)結(jié)束后將球囊置入宮腔內(nèi)， 能夠有效控制和降低術(shù)后出血量， 該技術(shù)稱為球囊壓迫。有研究顯示[6]， 甲氨蝶呤通過(guò)抑制胚胎細(xì)胞生長(zhǎng)和破壞絨毛， 致使胚胎壞死或降低活性， 相較于單純采用宮腔鏡電切術(shù)， 其能緩解術(shù)中出血情況， 并且加快術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和情況， 降低手術(shù)帶給患者的傷害。本研究對(duì)比兩組患者恢復(fù)情況， 結(jié)果顯示， 研究組血清β-HCG值恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。人絨毛膜促性腺激素（HCG）是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的蛋白， 通過(guò)測(cè)定血清β-HCG值能夠有效判斷瘢痕子宮妊娠患者術(shù)后恢復(fù)情況。子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后易發(fā)生生殖道感染、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)等， 嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。本文研究結(jié)果顯示， 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲氨蝶呤作為化療藥物， 不僅減少局部血共， 而且顯著降低術(shù)后感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述， 甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)及球囊壓迫能夠有效提高瘢痕妊娠患者有治療效果， 減少術(shù)中和術(shù)后出血量， 改善恢復(fù)情況， 減少患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。本研究樣本量有限， 研究結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。

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[收稿日期：2020-01-02]