蔣蘇香 元建鵬 林顯虹 陳志豐 梁宏

肺癌是目前全球公認(rèn)的患病率和病死率最高的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤中患病率和病死率位居首位。磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule，GGN）被定義為肺內(nèi)局灶性淡薄密度增高結(jié)節(jié)，被掩蓋的血管、支氣管等肺部結(jié)構(gòu)仍見顯示［1］。亞實性結(jié)節(jié)（subsolid nodule，SSN）包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground grass nodule，pGGN）和部分實性結(jié)節(jié)（part solid nodule，PSN）［2,3］，其中大多數(shù)是早期肺腺癌。通常，含有磨玻璃（ground grass opacity，GGO）的惡性結(jié)節(jié)預(yù)后較好［4］。當(dāng)位于胸膜下肺實質(zhì)或浸潤中的腫瘤僅到達(dá)結(jié)締組織而未浸潤彈性層時，認(rèn)為未發(fā)生臟層胸膜浸潤（visceral pleura invasion，VPI）。如果浸潤超出彈性層，則存在VPI［5］。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）第8 版TNM 分期，VPI 是提高直徑小于3 cm 的肺癌的T 分期因素之一。VPI 將T 分期從T1增加到T2，并且腫瘤分期從ⅠA期上調(diào)至ⅠB期［6,7］，并已得到驗證［8］。肺癌18F-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG） 正電子發(fā)射斷層顯像/X 線計算機(jī)體層成像（PET/CT）檢查，標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standard uptake value，SUV）反映的是其葡萄糖代謝，既往通常以最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax）大于2.5 作為肺癌診斷臨界值。Tanaka 等［9］研究使用高分辨率計算機(jī)斷層掃描（HRCT）和18F-FDG PET/CT 認(rèn)為結(jié)節(jié)SUVmax是VPI 的獨立預(yù)測因素，SUVmax越大，發(fā)生VPI 的可能性就越大。

到目前為止，關(guān)于肺癌中VPI 的大多數(shù)文獻(xiàn)也多都集中在孤立的實性肺結(jié)節(jié)或腫塊上，對于磨玻璃表現(xiàn)的亞實性結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)大小、實性成分大小與SUVmax的相關(guān)性、亞實性肺結(jié)節(jié)SUVmax預(yù)測VPI 的18F-FDG PET/CT 的研究不多。因此，本研究擬探討18F-FDG PET/CT 亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)實性成分大小與SUVmax的相關(guān)性，并對結(jié)節(jié)的SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜間距離預(yù)測VPI 作診斷效能評價。

資料與方法

1.一般資料

這項回顧性研究免除了患者的知情同意書。對我院PET/CT 中心2010 年1 月～2017 年12 月患者的18F-FDG PET/CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）術(shù)前14 d 內(nèi)進(jìn)行術(shù)前18F-FDG PET/CT 掃描；（2）肺部為1 mm 薄層HRCT，圖像質(zhì)量清晰，表現(xiàn)為亞實性結(jié)節(jié)且靠近肺外周；（3）結(jié)節(jié)大小小于3 cm；（4）在我院完成手術(shù)，并且在病理分期證實為Ⅰ期腺癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）病理報告有描述VPI 的受累情況；（6）未進(jìn)行手術(shù)前放療或化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的病例被排除。另外，本研究擬探討亞實性結(jié)節(jié)18F-FDG PET/CT 對臟層胸膜浸潤的臨床預(yù)測價值，考慮到斜裂胸膜也是臟層胸膜，在收集病例過程中，將靠近斜裂胸膜的2 例結(jié)節(jié)一并納入。本研究共納入65 例患者，共65 個結(jié)節(jié)。

2.設(shè)備及參數(shù)

使用Gemini GXL 16 掃描儀（Philips，Best）以3D 采集模式進(jìn)行PET/CT檢查。18F-FDG PET 示蹤劑是由我院的回旋加速器中心（Cyclone 10/5 Accelerator，IBA）提供的，其放射化學(xué)純度＞95%。指示患者在進(jìn)行PET/CT 掃描之前禁食至少6 h，以確保正常血糖水平在2.9～6.0 mmol/L 的范圍內(nèi)。靜脈注射5.55 MBq/kg 的18F-FDG 后，所有患者均休息至少1 h。注射后60 min 進(jìn)行PET/CT 掃描，范圍從顱頂?shù)焦刹恐卸?。CT 參數(shù)設(shè)置為120 kV、100 mA，準(zhǔn)直間距/切片間距5.0/0.75 mm。使用相同位置以3D 模式采集行PET 成像。

所有患者進(jìn)行常規(guī)PET/CT 掃描后立即進(jìn)行屏氣HRCT 掃描。在PET/CT 的16 排高分辨率CT檢查。掃描范圍是從胸腔入口水平到肋間角的下水平。HRCT 參數(shù)如下：管電壓120 kV；管電流，自動mA 模式，1 mm 的軸向截面以及2 mm 的冠狀和矢狀截面，都是通過使用高空間分辨率重組算法進(jìn)行重組的。

3.圖像評估和數(shù)據(jù)

所有圖像均由兩名分別具有3 年和9 年臨床診斷經(jīng)驗的PET/CT 醫(yī)生獨立評估，事先不知道臨床病理信息。如果發(fā)生分歧，則通過討論將其解決以達(dá)成共識。肺窗（窗寬1500 HU，窗位-500 HU）和縱隔窗（窗寬300 HU，窗位50 HU）用于評估病變。在1 mm 厚的重組肺窗圖像中尋找結(jié)節(jié)并記錄結(jié)節(jié)形態(tài)類型，記錄結(jié)節(jié)距離鄰近胸膜的最短距離。為了確定結(jié)節(jié)大小和實性成分大小，在軸位圖像上測量整個結(jié)節(jié)和內(nèi)部實性部分的最大徑。通過視覺和半定量分析評估PET 圖像，結(jié)合HRCT 病變位置，選擇興趣區(qū)（ROI），并測量最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）。

4.臨床和病理數(shù)據(jù)

患者的臨床數(shù)據(jù)，包括年齡和性別，是從臨床記錄數(shù)據(jù)庫中收集的；還查閱了手術(shù)記錄和病理報告系統(tǒng)。所有切除的標(biāo)本均用甲醛液固定，并用蘇木精和伊紅（HE）染色以進(jìn)行最終病理診斷。由兩位病理醫(yī)生在臨床和影像的均未知的情況下對所有組織切片進(jìn)行了復(fù)閱，如有分歧，則討論達(dá)成共識。

5.統(tǒng)計分析

亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌患者的年齡、性別，血清CEA 水平，結(jié)節(jié)形態(tài)類型、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)實性成分大小及SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜距離、病理VPI 等資料，對連續(xù)變量，均以P-P 圖及Shapiro-Wilk 檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗。另外若變量SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜距離服從正態(tài)分布，再以Levene 檢驗進(jìn)行方差齊性檢驗。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)和四分位間距描述；分類變量用頻數(shù)（頻率）描述。連續(xù)變量之間作相關(guān)性分析，滿足正態(tài)分布資料采用Pearson 相關(guān)分析，非正態(tài)分布資料且變量間存在單調(diào)關(guān)系的，則采用Spearman 相關(guān)性分析。臨床及PET/CT 結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)實性成分大小與SUVmax的相關(guān)性，|r|≤0.3 為相關(guān)性較差，0.3<|r|<0.7 為中度相關(guān)，|r|≥0.7 時為高度相關(guān)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。VPI 陰性和陽性兩組間比較，SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜間距離若服從正態(tài)分布及滿足方差齊性則采用獨立樣本t 檢驗；否則采用Mann-Whitney U 檢驗。聯(lián)合診斷用二元Logistic 回歸獲得納入變量的模型的預(yù)測概率。繪制ROC 曲線由Medcalc（Version 15.2）軟件完成，其余統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS（Version 21）軟件完成。

結(jié)果

1.一般資料

這項回顧性研究共納入65 例患者，其中男27例（41.5%），女38 例（58.5%），共65 個結(jié)節(jié)。在18F-FDG PET/CT 圖像中檢出10 例pGGN（15.4%）和55 例PSN（84.6%）。在61 例肺葉切除術(shù)（93.8%）和4 例肺楔形切除術(shù)（6.2%）中，有63 例胸腔鏡手術(shù)（96.9%）和2 例常規(guī)開胸手術(shù)（3.1%）。所有病例中，病理VPI 陽性30 例（46.2%），VPI 陰性35 例（53.8%）。

2.亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌臨床資料與SUVmax相關(guān)性

連續(xù)變量中年齡符合正態(tài)分布，年齡39～76 歲（平均58.42±9.29 歲）。而其他連續(xù)變量包括血清CEA 水平，結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)實性成分大小及SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜距離均不符合正態(tài)分布（P 值分別是＜0.001、0.007、0.002、0.001、＜0.001），它們的中位數(shù)及四分位數(shù)間距分別為（2.06、2.27），（21.00、11.00），（10.00、14.00），（1.5、1.5），（1.0、5.0）。

亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌男性組的結(jié)節(jié)SUVmax中位數(shù)為1.60，女性組的中位數(shù)為1.35，使用Mann-Whitney U 檢驗顯示，不同性別間的結(jié)節(jié)SUVmax無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.942）。使用Spearman 相關(guān)性分析，年齡與結(jié)節(jié)SUVmax的不存在相關(guān)性（rs＝0.225，P=0.072）。血清CEA 水平與結(jié)節(jié)SUVmax不存在相關(guān)性（rs＝-0.022，P=0.863）。

3.亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌PET/CT 結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)變量與結(jié)節(jié)SUVmax 相關(guān)性

本研究中，亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌PET/CT 結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)變量有結(jié)節(jié)形態(tài)類型、大小、結(jié)節(jié)實性成分大小。使用Spearman 相關(guān)性分析顯示，結(jié)節(jié)大小與SUVmax成正相關(guān)（rs＝0.778，95%CI：0.671～0.847，P＜0.001）。結(jié)節(jié)實性成分大小與SUVmax成正相關(guān)（rs＝0.803，95%CI：0.696～0.868，P＜0.001）。比較結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)實性成分大小與SUVmax的相關(guān)系數(shù)rs 及其95%置信區(qū)間，發(fā)現(xiàn)置信區(qū)間有重疊，不能認(rèn)為兩者Spearman 相關(guān)系數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異。亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌共65 例，pGGN 有10例（15.4%），PSN 有55 例（84.6%），pGGN 組的結(jié)節(jié)SUVmax中位數(shù)為0.6，PSN 組的SUVmax中位數(shù)為1.8。Mann-Whitney U 檢驗顯示，PSN 組結(jié)節(jié)SUVmax高于pGGN 組的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

4.亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌結(jié)節(jié)SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜間距離與VPI 的關(guān)系

亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌共65 例，術(shù)后病理有30 例出現(xiàn)臟層胸膜浸潤，VPI 陽性率為46.2%。VPI 陰性組的結(jié)節(jié)SUVmax中位數(shù)為0.9，陽性組的中位數(shù)為2.0。Mann-Whitney U 檢驗顯示，VPI 陽性組結(jié)節(jié)SUVmax高于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。VPI 陰性組的結(jié)節(jié)與胸膜距離的中位數(shù)為5.0 mm，陽性組的結(jié)節(jié)與胸膜距離的中位數(shù)為0.0 mm。Mann-Whitney U 檢驗顯示，VPI 陽性組結(jié)節(jié)與胸膜的距離比陰性組的近，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。如表1 所示，通過SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜距離及兩個因素聯(lián)合診斷VPI，分別繪制受試者工作特征曲線（ROC）（圖1），SUVmax的曲線下面積（AUC，95%CI）為0.787，（0.667，0.879）。當(dāng)結(jié)節(jié)SUVmax臨界值大于1.0，其靈敏度100.0%，特異度60.0%，陽性預(yù)測值68.2%，陰性預(yù)測值100.0%。結(jié)節(jié)與胸膜間距離的曲線下面積（AUC，95%CI）為0.755，（0.632，0.853），當(dāng)結(jié)節(jié)與胸膜距離臨界值小于4.0 mm，其靈敏度96.7%，特異度57.1%，陽性預(yù)測值65.9%，陰性預(yù)測值95.2%。而聯(lián)合診斷的曲線下面積（AUC，95%CI）為0.902（0.803，0.962），當(dāng)臨界值取大于0.38，其靈敏度96.7%，特異度71.4%，陽性預(yù)測值74.4%，陰性預(yù)測值96.2%。經(jīng)Delong 檢驗，兩個因素聯(lián)合診斷的診斷效能要優(yōu)于結(jié)節(jié)與胸膜間距離單一因素的診斷效能（P＜0.05），聯(lián)合診斷的診斷效能與SUVmax單一因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。圖2～4 分別展示了3 例結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與胸膜距離、SUVmax不同與病理VPI 的狀態(tài)。

圖1 SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜距離及聯(lián)合診斷預(yù)測VPI ROC 曲線

圖2 a)男，54 歲，CT 肺窗橫斷面右肺上葉外周pGGN，結(jié)節(jié)大小11 mm，實性成分大小0 mm，結(jié)節(jié)緊靠胸膜（箭）；b)PET/CT 結(jié)節(jié) 18F-FDG 攝取情況，SUVmax 為0.3，縱隔池本底1.4；c)腫瘤（深色區(qū)域）未侵犯臟層胸膜，VPI（-），箭示臟層胸膜（HE×40） 圖3 a)女，51 歲，CT肺窗橫斷面左肺下葉外周PSN，結(jié)節(jié)大小18 mm，實性成分大小13 mm，結(jié)節(jié)緊靠胸膜（箭）；b)PET/CT 示結(jié)節(jié)18F-FDG 攝取情況，SUVmax 為1.9，縱隔池本底2.1（箭）；c)腫瘤（深色區(qū)域）侵犯臟層胸膜，VPI（＋），箭示臟層胸膜（HE×40） 圖4 a)男，72 歲，CT 肺窗橫斷面右肺上葉外周PSN，結(jié)節(jié)大小30 mm，實性成分大小24 mm，離胸膜最小距離4 mm（箭）；b)PET/CT 結(jié)節(jié) 18F-FDG 攝取情況，SUVmax 為2.4，縱隔池本底1.8；c)腫瘤（深色區(qū)域）侵犯臟層胸膜，VPI（＋），箭示臟層胸膜（HE×40）（參見封面彩圖）

表1 亞實性結(jié)節(jié)肺腺癌結(jié)節(jié)SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜間距離及聯(lián)合診斷預(yù)測VPI

討論

筆者既往研究肺癌的PET/CT 多基于實性結(jié)節(jié)，以SUVmax大于2.5 作為提示惡性結(jié)節(jié)的一個參考臨界值［10］。亞實性結(jié)節(jié)的腺癌含有GGO，腫瘤細(xì)胞密度較實性結(jié)節(jié)低，通常其臨床分期較早，顯然不能用此臨界值提示惡性程度［11］。VPI 是提高直徑小于3 cm 的肺癌的T 分期因素。而對于亞實性結(jié)節(jié)的PET/CT 的葡萄糖代謝情況及其與病理臟層胸膜浸潤的關(guān)系的研究較少。亞實性結(jié)節(jié)的SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜距離在不同病理VPI 狀態(tài)是否存在差異還不清楚，而VPI 對于此類結(jié)節(jié)肺癌的術(shù)前分期預(yù)判較為重要。

1.亞實性結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)實性成分大小與SUVmax的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示亞實性結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)實性成分大小與SUVmax存在高度正相關(guān)性。結(jié)節(jié)的SUVmax是一種反映腫瘤大小和密度的綜合指標(biāo)，與結(jié)節(jié)腫瘤負(fù)擔(dān)有關(guān)，是一個較好的腫瘤侵襲性指標(biāo)［12］。而結(jié)節(jié)大小、實性成分大小反映腫瘤的形態(tài)方面。和既往的實性結(jié)節(jié)類似［13］，亞實性結(jié)節(jié)大小與結(jié)節(jié)的葡萄糖代謝相關(guān)。但在某些情況下，雖然結(jié)節(jié)大小很大，但實性密度很低，腫瘤細(xì)胞較少，不完全填充肺泡腔。本研究中結(jié)節(jié)實性成分大小與SUVmax的相關(guān)系數(shù)的數(shù)值要高于結(jié)節(jié)大小與SUVmax的相關(guān)系數(shù)，雖然統(tǒng)計學(xué)上沒有差異，但也可能提示結(jié)節(jié)實性成分大小與SUVmax的相關(guān)性更高的一種趨勢，是因為亞實性結(jié)節(jié)中的實性成分更多的是腫瘤細(xì)胞，反映的是腫瘤更真實的葡萄糖代謝。在本研究中，PSN 組的SUVmax的中位數(shù)要高于pGGN 組。一些病例中，一些結(jié)節(jié)相對較大，但SUVmax較低，可能實性成分較少，腫瘤細(xì)胞較松散密度低的原因。通常SUVmax越高，預(yù)示著結(jié)節(jié)的增殖活躍，侵襲性更高。而SUVmax又是一種重復(fù)性較好的影像學(xué)指標(biāo)。

2.亞實性結(jié)節(jié)SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜的距離預(yù)測VPI

目前，臟層胸膜浸潤的判斷要通過術(shù)后病理 切片，NSCLC 的腫瘤的SUVmax與VPI 有關(guān)［14-16］，18F-FDG 攝取越高，腫瘤的增殖和侵襲性越高。Tanaka 等［9］研究運(yùn)用PET/CT 和HRCT 發(fā)現(xiàn)，在HRCT 中，結(jié)節(jié)小于3 cm 和胸膜接觸寬度是肺腺癌VPI 的危險因素。既往的研究認(rèn)為結(jié)節(jié)大小，實性成分大小，或結(jié)節(jié)-胸膜關(guān)系與臟層胸膜浸潤有關(guān)［17-19］。目前還未有亞實性結(jié)節(jié)的SUVmax與預(yù)測臟層胸膜浸潤的研究?？紤]到實際上病理臟層胸膜浸潤發(fā)生的位置情況，研究納入的絕大多數(shù)靠近外周和極少數(shù)靠近斜裂胸膜的結(jié)節(jié)，并記錄了結(jié)節(jié)與胸膜的距離這個變量。本研究結(jié)果顯示SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜的距離在VPI 陰性和VPI 陽性組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。VPI 陽性組的結(jié)節(jié)與胸膜間距離要近于陰性組，也就是說VPI 陽性組的結(jié)節(jié)位置更靠近胸膜。筆者認(rèn)為結(jié)節(jié)離胸膜越近，在解剖因素上解釋，更易累及胸膜，VPI 發(fā)生的可能性越大。

本研究中VPI 陽性組的結(jié)節(jié)SUVmax要高于陰性組，這與Tanaka 等［9］研究認(rèn)為SUVmax值越大，存在VPI 的可能性較大的觀點相似，與其不同的是他們納入了的樣本最大為122 mm 的實性結(jié)節(jié)和腫瘤，而本研究納入的均為3 cm 以下的亞實性結(jié)節(jié)。本研究認(rèn)為相對于HRCT 預(yù)測VPI，SUVmax是一個比較穩(wěn)定和可靠的預(yù)測因素，可能是因為亞實性結(jié)節(jié)中GGO 是腫瘤細(xì)胞較少或者其他肺泡不完全填充的反映；而實性成分通常是成纖維細(xì)胞增殖或腫瘤侵襲的區(qū)域，比GGO 更具侵襲性［19］。因此，更高的SUVmax反映了結(jié)節(jié)更高的侵襲性，這可能會提高VPI 發(fā)生的機(jī)會。另有研究表明，極低的SUVmax可反映腫瘤的非侵襲 性［20］。Maeda 等［16］研究發(fā)現(xiàn)SUVmax小 于1.0 的ⅠA期 肺腺癌結(jié)節(jié)沒有發(fā)生胸膜浸潤。同樣Tanaka 等［9］發(fā)現(xiàn)不管腫瘤大小如何，SUVmax小于1.3 的患者均沒有發(fā)現(xiàn)胸膜浸潤。在本研究中，SUVmax小于1.0 的有21 例均未發(fā)生VPI，這與Maeda 等［16］的研究相似，但與Tanaka 等［9］的研究有差異。在本研究中，結(jié)節(jié)的SUVmax在1.1～1.3 這個范圍，有6 例發(fā)生VPI，而這6 例結(jié)節(jié)均是相鄰或緊靠胸膜的。這些結(jié)果提示，SUVmax不超過1.0 的肺腺癌不存在VPI風(fēng)險，具有較高的陰性預(yù)測值。筆者推測是因較低的SUVmax可能有較低的腫瘤浸潤性，也有可能減少VPI 發(fā)生的機(jī)會。但是這需要更多病例來驗證。

研究中通過結(jié)節(jié)SUVmax、結(jié)節(jié)與胸膜間距離及聯(lián)合兩個變量預(yù)測VPI 的ROC 曲線提示，結(jié)節(jié)SUVmax（臨界值大于1.0）及結(jié)節(jié)與胸膜間距離（臨界值小于4.0 mm）其靈敏度都較高，但特異度都不高。而兩個變量聯(lián)合診斷效能提升，特異度提高較明顯。兩個因素聯(lián)合診斷VPI 的診斷效能較結(jié)節(jié)與胸膜距離的這一單個因素的診斷效能要優(yōu)，提示在臨床工作中，對于此類靠近胸膜的亞實性結(jié)節(jié)，不僅要關(guān)注其與胸膜的距離，更要關(guān)注其SUVmax值，聯(lián)合診斷從而更好的術(shù)前預(yù)測VPI狀態(tài)。

3.局限和展望

另外，在本研究中65 例患者有30 例發(fā)生VPI（46.2%），高于先前報道的11.5%～26.8%［21,22］。其原因有：首先，病理未采用彈性染色標(biāo)準(zhǔn)判斷臟層胸膜浸潤情況，較真實情況存在一定誤差；其次病例存在選擇偏倚，納入病例均是手術(shù)病例，且PSN病例比例偏多，相對于pGGN 惡性程度更高；最后本研究納入的樣本量相對不夠。因此VPI 發(fā)生率要比其他研究高，需要后期進(jìn)一步優(yōu)化研究方案來驗證。

本研究存在以下局限：（1）由于回顧性研究設(shè)計的本身局限性及外科手術(shù)病例不可避免的存在選擇偏倚。（2）納入病例數(shù)較少。（3）病理評估僅使用HE 染色，沒有另外使用彈性染色。（4）一些數(shù)據(jù)（例如結(jié)節(jié)大小和實性成分大?。┦窃诙S圖像上手動測量的，因此測量結(jié)果可能不能真實準(zhǔn)確代表球性結(jié)節(jié)本身。未來的研究可能需要通過設(shè)計前瞻性研究，納入更多病例，更精準(zhǔn)的病理學(xué)染色評估標(biāo)準(zhǔn)和三維軟件自動測量，也可通過影像組學(xué)的方法，建立更好的基于18F-FDG PET/CT 的亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌臟層胸膜浸潤的預(yù)測模型，提升模型的臨床實用性。（5）本研究設(shè)計最初考慮到一般Ⅰ期肺腺癌的預(yù)后較好，5 年生存率較高，未進(jìn)一步跟蹤記錄后期（腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）等臨床數(shù)據(jù)。

表現(xiàn)為亞實性結(jié)節(jié)的肺腺癌的結(jié)節(jié)大小、實性成分大小均與結(jié)節(jié)的SUVmax呈高度正相關(guān)。亞實性結(jié)節(jié)Ⅰ期肺腺癌病理VPI 情況不同，原發(fā)灶結(jié)節(jié)的SUVmax和結(jié)節(jié)與胸膜間距離存在差異。對于3 cm 以下靠近肺外周的亞實性結(jié)節(jié)患者的18F-FDG PET/CT 圖像，結(jié)節(jié)SUVmax取1.0 臨界值，結(jié)節(jié)與胸膜間距離取4.0 mm 為臨界值，靈敏度高，但特異性度不高，結(jié)合結(jié)節(jié)SUVmax與結(jié)節(jié)與胸膜間距離聯(lián)合診斷，可提高VPI 的診斷效能及特異度。