楊春曉，李石軍，刁長冬，周嘉黎，師少軍，劉亞妮，張玉，史琛

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.湖北省重大疾病精準用藥醫(yī)學研究中心，武漢 430022 )

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)[1]，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)可分為輕型、普通型、重型以及危重型。輕型、普通型患者多預后良好，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。死亡患者多見于老年人和有慢性基礎疾病者。

COVID-19缺乏確認有效的針對性治療方法，提高免疫力、對癥處理、支持療法是目前的主要措施，營養(yǎng)則是提高人體免疫力的關鍵。因此，合理、有效的營養(yǎng)治療對改善患者預后及生活質(zhì)量可能具有重要意義。筆者所在的華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心是本次疫情中危重型患者救治的定點院區(qū)，本次疫情中開放床位850張，設置病區(qū)15個。從目前篩查情況來看，重型、危重型患者營養(yǎng)風險陽性率高達70.9%，基于此情況，醫(yī)務處在第一時間內(nèi)將營養(yǎng)藥師納入多學科協(xié)作團隊，協(xié)助臨床合理、規(guī)范地進行營養(yǎng)治療。鑒于COVID-19烈性傳染病的特性，我院營養(yǎng)藥師積極調(diào)整工作策略，基于移動+營養(yǎng)藥物治療管理理念，依托“網(wǎng)上協(xié)和醫(yī)護版”APP平臺，建立了以營養(yǎng)篩查-評價-診斷-治療為基礎的COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化、全程化營養(yǎng)治療的藥學服務路徑，并逐步運用于臨床實際工作中。這對于所有烈性傳染病或嚴重消耗性疾病均具有借鑒意義。現(xiàn)介紹如下。

1 COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化營養(yǎng)治療

老年人及有慢性基礎疾病者預后較差，營養(yǎng)不良狀態(tài)可能進一步加重其不良預后。我院藥師參照國內(nèi)外相關指南及共識[2-11]，基于COVID-19的臨床特征及臨床藥學日常工作的積累，制定了院內(nèi)規(guī)范化營養(yǎng)治療流程(圖1)，包括營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)干預以及藥學監(jiān)護3個階段。

1.1營養(yǎng)診斷 營養(yǎng)診斷是營養(yǎng)治療的前提。目前世界范圍內(nèi)尚缺乏有效的特異性營養(yǎng)不良診斷方法與標準。建議實施三級營養(yǎng)診斷方法[2-3]。包括，①營養(yǎng)篩查：推薦入院24 h內(nèi)完善營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)或重癥營養(yǎng)風險評分(nutrition risk in the critically Ⅲ，NUTRIC Score)量表篩查[4-5]；②營養(yǎng)評估：入院48 h內(nèi)完成，推薦主觀整體評定(subjective global assessment，SGA)或關于營養(yǎng)不良的全球營養(yǎng)學會領導層倡議(Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM)量表[6]評估；③綜合評價：包括病史采集、體格體能檢查、實驗室檢查以及器械檢查等。建議COVID-19重型、危重型患者常規(guī)進行綜合評價[3]。考慮戰(zhàn)時狀態(tài)，醫(yī)療資源極度匱乏，NRS 2002評分≥3分或NUTRIC(無白細胞介素-6)評分≥5分即考慮為營養(yǎng)干預的指征。NRS 2002≥5或NUTRIC(無白細胞介素-6)評分≥5分則考慮為高營養(yǎng)風險。2018年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)重癥營養(yǎng)指南則推薦所有住院時間≥48 h的重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)患者均應視為存在營養(yǎng)不良風險[6]。

1.2營養(yǎng)干預 多項臨床實踐表明重癥患者營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的發(fā)生迅速而普遍，成為影響患者預后的獨立因素之一。及時、有效的營養(yǎng)干預有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生并改善預后，應成為COVID-19患者綜合治療中的基礎措施與常規(guī)手段。

1.2.1營養(yǎng)干預時機 為維持細胞代謝及器官功能，原則上推薦COVID-19重型、危重型患者，包括接受體外膜肺氧合及俯臥位通氣的患者，在血流動力學穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定，水、電解質(zhì)及酸堿平衡得到初步糾正后及早啟動營養(yǎng)治療，推薦入院或復蘇后24 ～48 h內(nèi)即可啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)。對于高營養(yǎng)風險或嚴重營養(yǎng)不良患者，如腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)在48～72 h后無法達到60%目標能量及蛋白質(zhì)需要量，考慮盡早實施補充性腸外營養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition，SPN)，對于低營養(yǎng)風險或營養(yǎng)狀況暫時良好的患者，可適當放寬時間限制到1周。對于EN禁忌或不可行(如急性胃腸損傷 Ⅳ級)的高營養(yǎng)風險患者，建議3～5 d內(nèi)啟動腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)，從小劑量開始，3～7 d內(nèi)達標，低營養(yǎng)風險患者可7～10 d后再啟動PN。

圖1 COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化營養(yǎng)治療流程

所有患者營養(yǎng)治療前需充分評估代謝狀態(tài)及臟器功能，包括血流動力學特征、血氧飽和度、血糖、血脂、血漿白蛋白、胃腸道功能、腹內(nèi)壓以及肝腎功能等。存在以下情況下需暫緩EEN：①休克未得到有效控制，特別是容量復蘇尚不充分，血流動力學及組織灌注未達到目標時，如平均動脈壓<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、血乳酸≥4 mmol·L-1或需加大升壓藥的劑量(如去甲腎上腺素≥0.2 μg·kg-1·min-1)時；②存在嚴重的代謝紊亂(應激性高血糖尚未得到有效的控制、存在嚴重酸中毒等)；③存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥等時，營養(yǎng)治療很難有效實施；④存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或增加機械通氣時可推遲EN時間，穩(wěn)定性低氧血癥以及代償性或允許性高碳酸血癥時，可嘗試開始EN；⑤胃腸功能重度損傷，存在活動性上消化道出血或明顯腸道缺血，或患者不耐受嚴重[嚴重腹痛、腹脹、腹瀉或EN耐受性評分≥5分或者胃殘余量>500 mL·(6 h)-1]，需停用EN。

1.2.2熱量及營養(yǎng)素的供給 推薦按照105～126 kJ·kg-1·d-1計算目標能量，機械通氣患者可應用二氧化碳(CO2)呼出量×8.19或通過肺動脈導管測得的耗氧量計算。有條件的醫(yī)院可采用間接測熱法計算熱量。急性疾病早期或嚴重應激狀態(tài)下，可嘗試給予允許性低熱量63～84 kJ·kg-1·d-1或不超過能量消耗的70%，后逐步增加至全量。血流動力學不穩(wěn)定的患者需暫停EN，如患者復蘇充分，病情穩(wěn)定，血管活性藥物小劑量使用時，可嘗試允許性低熱量(≤50%的目標喂養(yǎng)量)。對急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者以及預期機械通氣時間≥72 h的患者可考慮給予滋養(yǎng)型(42～84 kJ·h-1或不超過2100 kJ·d-1)或充分的EN，起始給予滋養(yǎng)型EN治療的患者可能具有更好的胃腸道耐受性[4]。對于具有高營養(yǎng)風險患者或嚴重營養(yǎng)不良患者，EN應在24～48 h達到并耐受目標喂養(yǎng)量，并爭取在48～72 h提供超過80%能量及蛋白質(zhì)目標量。如患者EN禁忌或不可行，PN則建議在第1周內(nèi)給予低熱量及充分的蛋白質(zhì)補充。

蛋白質(zhì)推薦量為1.2～2.0 g·kg-1·d-1，當商品化EN制劑不足以實現(xiàn)充分的蛋白質(zhì)補充時，建議額外補充蛋白質(zhì)。建議增加支鏈氨基酸供給，對于急性腎衰竭/急性腎損傷或肝衰竭的患者，指南建議蛋白質(zhì)補充仍為1.2～2.0 g·kg-1·d-1[4]，血液透析或連續(xù)腎臟替代療法( continuous renal replacement therapy，CRRT) 的患者可額外補充蛋白質(zhì)0.2 g·kg-1·d-1，最高可達2.5 g·kg-1·d-1。全身性感染患者在早期熱量缺乏的條件下，仍建議補充蛋白質(zhì)1.2～2.0 g·kg-1·d-1。

1.2.3營養(yǎng)干預途徑 推薦采用五階梯營養(yǎng)干預原則[10]，包括第一階梯飲食+營養(yǎng)教育，第二階梯飲食+口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS)，依次上階梯為全腸內(nèi)營養(yǎng)(total enteral nutrition，TEN)、部分腸內(nèi)營養(yǎng)(partial enteral nutrition，PEN)+部分腸外營養(yǎng)(partial parenteral nutrition，PPN)、全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5 d時，選擇上一階梯。如當患者自然飲食少于60%目標量時，及時給予ONS，推薦劑量除日常飲食外額外補充1680～2520 kJ·d-1或根據(jù)患者飲食攝入量精確計算。對于EN不耐受的患者，需先盡可能地采取相關策略予以完善，如無效方可考慮啟動PN。使用呼吸機的患者，營養(yǎng)支持要循序漸進，待灌注氧合逐步改善后才開始利用腸道，推薦采取五階梯反向模式，即TPN→PPN+PEN→EN的過渡形式，并適度加大水分的補充[2]。

①營養(yǎng)教育。營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導及飲食調(diào)整。建議所有患者飲食原則包括：足量熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；少食多餐(可每日6～7 次進食)；多吃新鮮蔬菜、水果；適量增加飲水量；適當運動；考慮COVID-19患者均隔離管理，統(tǒng)一進餐，我院患者飲食調(diào)整主要由營養(yǎng)師從飲食結構、食材加工方面統(tǒng)一管理。飲食習慣不同患者可適當加用營養(yǎng)補充劑，如成人奶粉、特醫(yī)食品等。

②腸內(nèi)營養(yǎng)。腸道使用的評估：建議COVID-19重型、危重型患者入院24 h內(nèi)常規(guī)評估胃腸道功能，采用急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)分級指導EN實施策略，如AGI Ⅰ級患者，可采用整蛋白配方，初始速度25 mL·h-1；AGI Ⅱ/Ⅲ級患者，推薦初始速度10～15 mL·h-1，采用預消化配方；AGI Ⅳ級患者則建議暫緩EN。

營養(yǎng)通路的選擇：鼻胃管應作為初始EN治療的標準途徑，如預計管飼時間超過4周，建議行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)。對于經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受的患者，可采取以下措施：使用促胃腸運動藥物(紅霉素3～7 mg·kg-1·d-1[4]或甲氧氯普胺10 mg ，qid或聯(lián)合使用)；鎮(zhèn)靜藥物拮抗劑(納洛酮和愛維莫潘)。如經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，且應用促胃腸動力藥無效的患者，或存在氣管插管、正壓通氣、老年、意識障礙等高誤吸風險的患者，可考慮幽門后喂養(yǎng)，推薦持續(xù)EN，密切監(jiān)測耐受情況。為預防吸入性肺炎，建議管飼且有氣管插管的患者床頭抬高30 °～45 °。

EN制劑的選擇：EN制劑的選擇需綜合考慮患者的器官功能、疾病狀態(tài)、代謝情況及治療措施，不推薦常規(guī)使用疾病特異型配方。EEN或AGI Ⅱ/Ⅲ級患者推薦等滲、無纖維制劑，合并低氧血癥或急性呼吸衰竭、肺換氣功能障礙患者，可考慮選用高能量、高脂低糖配方。不推薦對單純應激性高血糖患者采用糖尿病專用型營養(yǎng)制劑。

③腸外營養(yǎng)。COVID-19重型、危重型患者多食欲降低，或合并呼吸困難、胃腸功能損傷、低蛋白血癥等病理因素，或因抗感染藥物(如洛匹那韋/利托那韋、氯喹等抗病毒藥物或抗菌藥物)導致的藥物不良反應，影響患者主動攝食或EN的實施，患者的營養(yǎng)需求難以保證。此時，PN成為一種必需措施。PN推薦使用全合一制劑，無器官功能損傷的患者，優(yōu)先推薦使用工業(yè)化多腔袋，盡可能提供完整、足量的必需營養(yǎng)素。有肝腎功能損傷、高血脂患者，推薦個體化全合一方案。肝功能不全、肝性腦病患者可選用高支鏈氨基酸配方，腎功能不全患者選用必需氨基酸配方。營養(yǎng)素配比方面，建議糖脂比為6：4～5：5，可適當提高脂肪供能比例，提高魚油(0.1～0.2 g·kg-1·d-1)和橄欖油比例；熱氮比建議為(100～150)：1；不建議額外補充谷氨酰胺。待患者病情穩(wěn)定后及時給予滋養(yǎng)性EN，并逐步過渡至足量的EN。

1.3營養(yǎng)治療的藥學監(jiān)護 監(jiān)護要點包括療效性及不良反應監(jiān)護。對于療效性監(jiān)護，建議每天評估蛋白質(zhì)及熱量是否充足，患者生命體征、臨床癥狀有無好轉(zhuǎn)；每周監(jiān)測近期營養(yǎng)指標有無改善，是否可過渡到EN或自然飲食。對于不良反應監(jiān)護，考慮要點如下，①EN耐受性及誤吸：管飼期間，需循序漸進以提高胃飼耐受性及減少誤吸風險，采取如下措施：使用促動力藥，連續(xù)輸注，氯己定溶液漱口，抬高床頭，適量調(diào)整制劑的濃度、溫度和速度。每4～6 h進行耐受性評分，如有明顯腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐、腸活動減弱的患者，需排除腸梗阻、腸缺血或艱難梭菌(clostridium difficile，CD)感染的可能，同時監(jiān)測胃潴留情況，如耐受性評分≥5分或單次胃殘留量超過500 mL，建議暫停EN。②再喂養(yǎng)綜合征：營養(yǎng)治療前常規(guī)評估再喂養(yǎng)綜合征風險，第1周內(nèi)，需至少每天監(jiān)測電解質(zhì)水平(尤其是血鉀、血鎂、血磷)1次。對于存在再喂養(yǎng)性低磷血癥(血磷<0.65 mmol·L-1，或下降>0.16 mmol·L-1)的患者，需每天監(jiān)測血磷水平2或3次，必要時予以補充，并需嚴格限制能量攝入48 h，隨后再逐步增加。③血糖：嚴格的血糖控制是重癥患者營養(yǎng)治療策略的重要組成部分，對于糖尿病或應激性高血糖患者，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血糖水平，強化胰島素降糖策略，推薦控制范圍為7.8～10 mmol·L-1，并積極預防低血糖的發(fā)生。推薦持續(xù)EN或PN患者每4～6 h監(jiān)測血糖1次，循環(huán)的EN或PN患者需更頻繁，而接受胰島素靜脈輸注的則每0.5～2 h監(jiān)測1次。④輸注的維護：EN時注意對管路的常規(guī)維護，避免感染和移位的發(fā)生；PN時葡萄糖的輸注速度不應超過3～4 mg·kg-1·min-1，脂肪乳的輸注速度不應超過0.10～0.12 g·kg-1·h-1。

2 COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化營養(yǎng)治療的藥學服務路徑

2.1營養(yǎng)支持小組 我院營養(yǎng)支持小組(nutrition support team，NST)主要由臨床醫(yī)生、營養(yǎng)藥師、營養(yǎng)師、護士及網(wǎng)絡工程師組成。采用多學科聯(lián)合會診制度，由醫(yī)務處全面協(xié)調(diào)管理。COVID-19疫情期間，營養(yǎng)藥師主要通過“網(wǎng)上協(xié)和醫(yī)護版”APP關注患者疾病狀況，并及時將個性化建議直接推送給管床醫(yī)生。

2.2“移動+營養(yǎng)”系統(tǒng)的技術功能 我院自行開發(fā)的“移動+營養(yǎng)”平臺“網(wǎng)上協(xié)和醫(yī)護版”已在臨床應用2年，設計初衷為腫瘤患者提供個體化、精細化的營養(yǎng)管理，運行期間，病區(qū)對營養(yǎng)的重視程度、規(guī)范化治療程度及藥師工作滿意度明顯提高。此次針對COVID-19疫情及時調(diào)整，優(yōu)化了相關功能，包括①患者信息：與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)對接，可導入患者病歷信息，并自動調(diào)取患者營養(yǎng)風險的篩查記錄及營養(yǎng)醫(yī)囑，甄別患者并分級標記； ②入組信息：自動提取關鍵數(shù)據(jù)，藥師補充相關信息，生成入組信息表；③營養(yǎng)評估：包括體質(zhì)量記錄、NRS 2002，并增加NUTRIC、SGA評分，線上評估患者營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良情況；④處方推薦：根據(jù)患者營養(yǎng)評估，可制定個性化推薦意見，定向推送至醫(yī)生；⑤處方審核：一鍵審核全營養(yǎng)混合液(total nutrient admixture，TNA)醫(yī)囑，并實時反饋審核意見；⑥藥物治療監(jiān)護：完整記錄藥師藥學監(jiān)護工作。依托上述技術平臺，基于移動+營養(yǎng)藥物治療管理理念，我院營養(yǎng)藥師建立了以營養(yǎng)篩查-評價-診斷-治療為基礎的COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化營養(yǎng)治療藥學服務路徑，見圖2。

圖2 COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化營養(yǎng)治療的藥學服務路徑

Fig.2Pharmaceuticalcarepathwayforthenutritiontherapyofpatientswithsevereorcriticalnovelcoronaviruspneumonia

3 結束語

COVID-19重型、危重型患者的救治工作涉及面廣、難度大、挑戰(zhàn)度高，營養(yǎng)治療為其中心環(huán)節(jié)之一。自疫情爆發(fā)以來，我院營養(yǎng)藥師在防疫一線充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助臨床進行合理、規(guī)范地營養(yǎng)治療。在此實踐基礎上形成了本院規(guī)范化的營養(yǎng)治療流程。鑒于COVID-19烈性傳染病的特性，我院營養(yǎng)藥師積極調(diào)整工作策略，依托自主開發(fā)的“網(wǎng)上協(xié)和醫(yī)護版”APP，將“COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化的營養(yǎng)治療流程”同“藥學服務”有機結合，建立了戰(zhàn)“疫”時期的“移動”藥學服務路徑?；诖?，臨床藥師迅速參與到患者的營養(yǎng)治療中，包括制定個體化、全程化的營養(yǎng)治療管理方案。方案實施期間，患者營養(yǎng)治療的合理性明顯提高，主要表現(xiàn)在以下方面，如重型患者營養(yǎng)治療的早干預，危重型患者EN、PN啟動時機的評估，能量供給循序漸進地實施，EN不耐受患者胃腸道反應的積極管理，以及EN/PN應用比例及聯(lián)合形式的優(yōu)化等。通過上述藥學服務路徑，我院營養(yǎng)藥師實現(xiàn)了對COVID-19重型、危重型患者營養(yǎng)治療的全程管理，極大地提高了合理用藥的水平。這對于所有烈性傳染病或嚴重消耗性疾病均具有重大的現(xiàn)實意義及獨特的優(yōu)勢，建議推廣應用。