王天寶

河南開封市人民醫(yī)院心胸外科 開封 475000

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來隨著電視胸腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)根治術(shù)已逐漸在臨床開展，其中胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹胸二切口食管癌根治胸內(nèi)吻合術(shù)(Ivor-Lewis)和胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)(Mckeown)是兩種常用的術(shù)式[2-3]。選取2016-05—2019-02間我院收治的70例食管癌患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較Ivor-Lewis和Mckeown術(shù)的效果。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組70例患者，均經(jīng)胃鏡及病理檢查明確診斷，無手術(shù)與麻醉禁忌證。根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，各35例。觀察組：男20例，女15例；年齡44～68歲，平均52.83歲。根據(jù)UICC的TNM分期法[4]，Ⅰ期6例，ⅡA期11例，ⅡB期18例。食管胸中段12例，下段23例。對(duì)照組：男22例，女13例；年齡42～67歲，平均52.78歲。Ⅰ期8例，ⅡA期7例，ⅡB期20例。食管胸中段10例，下段25例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法靜脈復(fù)合全麻，雙腔氣管插管。觀察組實(shí)施Ivor-Lewis術(shù)。(1)腹腔鏡操作：患者分腿平臥，臍右緣做1 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，置入10 mm Trocar和腹腔鏡。改為頭高腳低偏右側(cè)位,采用五孔法施術(shù)。切開肝胃腸韌帶，游離胃小彎。清掃第7、8、10組淋巴結(jié)。超聲刀切斷冠狀靜脈，Hem-o-lock夾閉離斷胃左動(dòng)脈根部，清掃第17、18、19、20組淋巴結(jié)。將胃體向左上牽開，超聲刀離斷胃后血管并清掃其周圍脂肪淋巴組織，顯露雙側(cè)膈肌腳及食管左側(cè)。打開胃底腹膜反折，由脾上極向下處理胃短血管。沿胰腺上緣游離胃后粘連。將胃體牽向右上，超聲刀沿胃大彎血管弓外2 cm離斷胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈。清掃第16組淋巴結(jié)并游離賁門。打開食管裂孔進(jìn)胸，沿食管壁游離至隆凸水平。從胃角切跡處用切割閉合器制作管狀胃，和腹段食管一并提拉入右側(cè)胸腔內(nèi)。改平臥位，距Treitz韌帶25 cm處放置營養(yǎng)管和腹腔引流管后關(guān)腹。(2)胸腔鏡操作：改左側(cè)臥位，左肺單肺通氣。經(jīng)右腋前線第7肋間置入12 mm Trocar和腔鏡，腋前線第4肋間和腋后線第8肋間置入切口保護(hù)套。Hem-o-lock夾離斷奇靜脈弓，沿胸椎、肺門由上至下打開縱隔胸膜，牽拉已游離的食管將大部管胃提入胸腔。繼續(xù)游離食管至右胸膜頂，清掃縱隔胸膜、食管周圍、隆凸下、胸段食管旁、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁、氣管右旁，以及膈肌上淋巴結(jié)。在食管胸膜頂下3 cm放置荷包線，于遠(yuǎn)端5 mm處切斷食管。近端食管腔內(nèi)置入吻合器抵釘座，結(jié)扎荷包線。第4肋間切口提出管胃，在胃底最高處置入吻合器后，送入胸腔完成食管胃端側(cè)吻合術(shù)。切割閉合器裁剪管狀胃部分胃底，移除標(biāo)本，關(guān)閉切口。對(duì)照組行Mckeown術(shù)：胸腔鏡經(jīng)右胸、腹腔鏡開腹、左頸部三切口行食管癌切除，食管胃頸部吻合術(shù)。術(shù)中均行胸、腹、頸三野淋巴結(jié)清掃。手術(shù)步驟和質(zhì)量控制均符合有關(guān)文獻(xiàn)的要求[5]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

食管癌的治療應(yīng)遵循手術(shù)、放療和化療多學(xué)科綜合治療的原則，其中手術(shù)是可切除食管癌的首選治療方法。但受食管解剖位置及其周圍大血管和神經(jīng)的影響，手術(shù)操作易損傷肺功能、循環(huán)功能等，成為食管癌手術(shù)的難點(diǎn)。

收集近年來我院收治的70例食管癌患者，通過對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，Ivor-Lewis和Mckeown術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中失血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后拔胸管時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用相似，與張連福等的[6]報(bào)道相符。孫勇攀等[7]研究指出，Ivor-Lewis手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，可能與入組病例數(shù)、醫(yī)師手術(shù)熟練度有關(guān)。

由于Ivor-Lewis術(shù)經(jīng)上腹正中入路游離胃體，術(shù)野暴露良好，便于精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)操作；胸壁切口小，無須離斷背闊肌、前鋸肌、肋骨；加之吻合操作在胸腔內(nèi)完成，無頸部切口。故Ivor-Lewis術(shù)的手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均優(yōu)于Mckeown術(shù)。但其學(xué)習(xí)曲線較長，故要求術(shù)者需經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和大量臨床實(shí)踐，方能熟練掌握Ivor-Lewis術(shù)的技能，以充分發(fā)揮Ivor-Lewis術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。