張勇珍 邊愛平 趙云秀

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 鄭州 450052

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室(PCSD)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙。部分患者可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、經(jīng)期延長、不孕、慢性下腹痛等一系列臨床癥狀。藥物治療效果欠佳，手術(shù)為PCSD的主要治療方法[1]?；仡櫺苑治?016-06—2018-06間我院收治的54例PCSD患者的臨床資料，比較宮腹腔鏡聯(lián)合PCSD切除縫合術(shù)和折疊縫合術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本組54例患者均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為PCSD。年齡20～40歲，經(jīng)期延長≥10 d，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間>1 a。排除：合并子宮內(nèi)膜疾病、婦科腫瘤及內(nèi)分泌異常引起的異常子宮出血?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺０葱g(shù)式不同分為2組。A組(25例)：年齡(26.7±4.1)歲，陰道流血時(shí)間(11.2±2.7)d，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(1.8±0.4)a，孕次(1.4±1.5)次。B組(29例)：年齡(29.2±3.3)歲，陰道流血時(shí)間(12.5±2.3)d，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(1.9±0.8)a，孕次(1.6±1.2)次。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法2組均在全麻下，取膀胱截石位，實(shí)施宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。A組行PCSD切除縫合術(shù)：常規(guī)置入腹腔鏡后行宮腔鏡檢查，透光實(shí)驗(yàn)陽性。腹腔鏡下單極電鉤打開膀胱腹膜反折，稍下推膀胱。宮腔鏡指引下，腹腔鏡下單極電鉤切開憩室處子宮壁達(dá)宮腔。退出宮腔鏡，置入7號(hào)擴(kuò)宮棒為指引。腹腔鏡下修剪憩室周邊薄弱子宮壁及瘢痕組織，1-0可吸收線間斷全層縫合子宮切口，恢復(fù)子宮正常形態(tài)。置入宮腔鏡確認(rèn)手術(shù)成功，縫合腹膜恢復(fù)盆腔腹膜的完整性。其中3例同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，2例行卵巢囊腫剝除術(shù)，5例行盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)。B組行PCSD折疊縫合：常規(guī)置入腹腔鏡和宮腔鏡。腹腔鏡監(jiān)視下以環(huán)形電切環(huán)于凹陷處及切口兩側(cè)沿內(nèi)膜平面電切雜亂增生內(nèi)膜。查創(chuàng)面無明顯滲血，退出宮腔鏡，轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。稍下推膀胱后，1-0可吸收線將憩室周邊薄弱子宮壁行間斷水平褥式折疊縫合，加固子宮下段，恢復(fù)子宮正常解剖層次及形態(tài)，縫合腹膜使盆腔腹膜完整。其中1例同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，2例行卵巢囊腫剝除術(shù)，3例行盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)。2組術(shù)后均避孕6～12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定(1)手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及術(shù)后陰道出血時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。(2)術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查三維超聲，了解憩室愈合情況。(3)月經(jīng)恢復(fù)效果[2](無月經(jīng)淋漓不盡，經(jīng)期時(shí)間<7 d為顯效。經(jīng)期時(shí)間較治療前減少>3 d，但仍>7 d為有效。經(jīng)期時(shí)間無變化為無效)。(4)術(shù)后有生育要求者結(jié)束避孕后的再孕率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)用時(shí)等指標(biāo)B組手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量均少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后肛門排氣時(shí)間及陰道出血時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)用時(shí)等指標(biāo)比較

2.2月經(jīng)恢復(fù)效果A組顯效16例、有效8例、無效1例，月經(jīng)期恢復(fù)總有效率為96%(24/25)；B組分別為17例、10例、2例和93.10%(27/29)。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.024，P=0.877)。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查三維陰超發(fā)現(xiàn)2組憩室切口均愈合。

2.3妊娠率結(jié)束避孕后，A組15例有生育要求者中9例(60.00%)宮內(nèi)妊娠；B組20例中13例(65.00%)宮內(nèi)妊娠。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=092，P=0.762)。

3 討論

PCSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，目前我國的發(fā)生率為4%～9%[3]，已成為影響育齡期女性生活質(zhì)量的重要疾病。隨著對(duì) PCSD 發(fā)生機(jī)制研究逐漸深入，大部分學(xué)者認(rèn)為微循環(huán)血流灌注障礙、子宮切口愈合遷延、多次剖宮產(chǎn)及切口感染等，均與PCSD的發(fā)生密切相關(guān)，而且在其發(fā)生、發(fā)展的過程中起關(guān)鍵作用[4]，隨著我國二孩政策放開，越來越多女性因不孕就診，子宮下段的肌層厚度與再次妊娠時(shí)子宮破裂的相關(guān)性目前仍存在爭議，但大多數(shù)人認(rèn)為兩者之間存在關(guān)聯(lián)性。Pomorskim[5]等認(rèn)為非孕期子宮下段肌層厚度越小，妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越高，PCSD患者子宮下段肌層往往較薄，因此在治療有生育需求的PCSD患者時(shí)，應(yīng)盡可能增加局部肌層的厚度，以減少再次妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于中重度 PCSD 患者推薦手術(shù)治療，其中以宮腹腔鏡和經(jīng)陰道修補(bǔ)手術(shù)方案應(yīng)用最為廣泛[6-7]。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，可了解憩室的位置、范圍，對(duì)于合并盆腔粘連及其他婦科疾病者更具優(yōu)勢，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，尤其對(duì)于有生育要求的患者，我們多采用宮腹腔鏡聯(lián)合PCSD切除縫合術(shù)和折疊縫合術(shù)。兩種術(shù)式均具有相同良好的月經(jīng)恢復(fù)效果和術(shù)后妊娠率。但折疊縫合術(shù)的手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量較少，安全性高。因此，對(duì)有生育需求的患者，我們更傾向采取折疊縫合子宮整形術(shù)，因?yàn)椋?1)折疊縫合增加了局部組織的厚度，利于規(guī)避妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。(2)保留了子宮壁的完整性，可有效縮短術(shù)后避孕時(shí)間。(3)手術(shù)時(shí)未穿透內(nèi)膜，可降低術(shù)后發(fā)生內(nèi)膜異位及感染的概率。

但折疊縫合術(shù)目前開展的較少，缺乏長期隨診，其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。