劉信攸，張晨波，陳躍達，胡國華,2

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院普外科，福建 廈門 361015；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

中國新發(fā)甲狀腺癌病例占全世界的34.2%，死亡人數(shù)占20.9%[1]。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma, PTC）是甲狀腺惡性腫瘤最常見的病理類型，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的90%[2]。根據(jù)國際指南，腫瘤最大直徑≤10 mm的PTC被定義為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）[3]。PTMC的特點是腫瘤微小，發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率非常低，且10 年生存率極高。所以，對于臨床影像學檢查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性的PTMC患者是否需要行預防性同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍有爭議。

本文回顧性分析125 例PTMC患者的臨床病理資料，探討PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，目的是為預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年10月—2019年12月在復旦中山醫(yī)院廈門醫(yī)院接受手術(shù)治療的PTC患者共有272例。排除不符合納入標準的147 例，最終納入125例。125 例PTMC患者中男64 例（51.2%），女61例（48.8%），年齡(45.01±10.73)歲。本研究（包括獲取原始數(shù)據(jù)）獲得復旦中山醫(yī)院廈門醫(yī)院倫理委員會批準，并根據(jù)《赫爾辛基宣言》和《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]進行。

1.2 納入標準 (1)術(shù)前彩超或者超聲造影診斷為單側(cè)甲狀腺惡性腫瘤，頸部淋巴結(jié)（包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)）未見轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前經(jīng)細針穿刺活檢或術(shù)中冰凍病理診斷為乳頭狀癌；(3)手術(shù)方式為患側(cè)甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)，預防性同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；(4)術(shù)后病理為甲狀腺乳頭狀癌，病灶為單灶，腫瘤最大直徑≤10 mm。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)方式為患側(cè)甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)＋預防性同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃范圍嚴格按照2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]標準進行，范圍上至甲狀軟骨，下達胸腺，外側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結(jié)等，常規(guī)放置負壓引流。

1.4 術(shù)后恢復情況 術(shù)后常規(guī)行甲狀腺功能、血鈣、血磷和甲狀旁腺激素（PTH）等檢測。根據(jù)臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果判斷是否出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：(1)術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞者或術(shù)后喉鏡檢查示聲帶固定為喉返神經(jīng)損傷。6 個月內(nèi)恢復者判定為暫時性喉返神經(jīng)損傷。(2)術(shù)后出現(xiàn)低血鈣癥狀（如四肢麻木等），或術(shù)后出現(xiàn)血鈣及PTH持續(xù)低于正常值范圍為甲狀旁腺功能損傷。12 個月內(nèi)無需藥物治療恢復者為暫時性甲狀旁腺功能損傷。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，總體均數(shù)比較采用t檢驗；兩組間率的比較采用χ2檢驗。多元Logistic回歸用于評估術(shù)前變量與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性。P＜0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前檢查情況 術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查，125 例腫瘤直徑1.0～10.0 mm，平均直徑為(5.78±2.27)mm，腫瘤位于上極25 例（20.0%），中部66 例（52.8%），下極34 例（27.2%）。術(shù)前實驗室檢查示促甲狀腺激素（TSH）平均(2.03±1.23) μIU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-TG）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）升高提示合并橋本氏甲狀腺炎34 例（27.2%）。

2.2 病理特征及術(shù)后恢復情況 在125 例患者中，術(shù)后病理檢查顯示腫瘤直徑1.0～10.0 mm，平均直徑為(5.17±1.96)mm；腫瘤侵犯包膜者39 例，發(fā)生率為31.2%；所有患者同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)平均檢出數(shù)為(3.10±3.97)枚，其中有24 例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，平均轉(zhuǎn)移數(shù)為(0.50±1.22)枚，轉(zhuǎn)移率為19.2%。術(shù)后出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)損傷10 例（8.0%），暫時性甲狀旁腺功能損傷26 例（20.8%）。喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能損傷均在術(shù)后1 周內(nèi)恢復，未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷或甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。

2.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析 根據(jù)術(shù)后病理有無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將125 例分成2組：轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組，對兩組臨床病理特征進行統(tǒng)計學分析。單因素分析結(jié)果顯示：轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組在性別、腫瘤位置、TSH和合并橋本氏甲狀腺炎比例上，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在年齡、超聲腫瘤直徑、病理腫瘤直徑和包膜侵犯發(fā)生率上，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，病理和超聲的腫瘤直徑、年齡均不是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要危險因素（P＞0.05），包膜侵犯是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要危險因素（OR1.376，95%CI1.062～6.677；P＝0.002）。（表1）

表1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的單因素分析

3 討論

近年來，隨著高分辨超聲、超聲造影和超聲引導下穿刺活檢技術(shù)的推廣，甲狀腺癌檢出率明顯提高，發(fā)病率顯著上升。文獻報道中國甲狀腺癌年發(fā)病人數(shù)為19余萬人次，占世界甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)的34.2%，其中90%以上為PTC，而PTC中很大部分為PTMC[1]。

目前在各種共識或者指南中，病理證實或臨床診斷為PTMC伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]。但對臨床影像學檢查示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性的患者是否應常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)仍存在爭議。有學者研究表明，預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能降低PTMC的復發(fā)率[5]，對PTMC的病死率也沒有影響，擴大手術(shù)只能增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，實屬沒必要[3]。但另有學者認為，不做預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)會增加局部復發(fā)的風險[6]，若需再次行手術(shù)則會顯著增加喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的發(fā)生率，降低患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負擔[7]。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分期和遠處轉(zhuǎn)移率相關(guān)，是影響PTMC預后的重要危險因素[8]。有文獻報道PTMC的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%～50%[9]，本研究的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.2%，與文獻報道一致。文獻報道PTMC行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為3%～10%，暫時性甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率為8%～30%[9]。本研究中暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為8.0%，暫時性甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率為20.8%，與文獻報道一致。對每例PTMC都施行預防性清掃術(shù)有治療過度之嫌，還可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。解決爭議的最好辦法就是找出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，對沒有高危因素的患者則單純行腺葉＋峽部切除術(shù)；對有高危因素的患者，在喉返神經(jīng)探測儀、納米碳甲狀旁腺負顯影等技術(shù)的支持下行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，這樣不僅可以更有效地降低手術(shù)后腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生率，而且也可以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[10-11]。

根據(jù)以往的文獻，PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素可能包括男性，年齡超過45 歲，腫瘤直徑≥5 mm、包膜侵犯，病變位置，多病灶和合并橋本氏甲狀腺炎[12-13]。本文的研究結(jié)果證實單病灶的PTMC患者中，包膜侵犯是PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR＝1.376，P＝0.006）；年齡、腫瘤直徑與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能相關(guān)，但不是其獨立危險因素；腫瘤位置、橋本甲狀腺炎發(fā)生率未能顯示出與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)聯(lián)，這需要后續(xù)納入更多的病例來明確這些因素與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。本研究中，術(shù)后病理并未完善基因檢測，無法探索基因突變與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。

關(guān)于臨床影像學檢查示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性的PTMC行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)的爭議還會持續(xù)?？偟脑瓌t是在減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的同時，提高手術(shù)療效，減少術(shù)后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，基于本文的研究結(jié)果，對于存在包膜侵犯及腫瘤直徑較大的PTMC患者，建議行腺葉＋峽部切除術(shù)的同時行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。