王世昌，侯香竹，孟秀君，侯 率

（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032）

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病，發(fā)病率、致殘率高，給家庭、社會帶來痛苦和沉重的負擔。NIHSS評分可以綜合性反映急性腦梗死神經(jīng)功能缺損程度。急性腦梗死患者血漿D-二聚體水平常常升高，且有研究提示其與NIHSS評分相關(guān)，本研究旨在探討血漿D-二聚體與急性腦梗死患者NIHSS評分的相關(guān)性及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2017年1月—2018年12月在中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者307 例，納入標準：所有病例須符合2007年中國腦血管病防治指南第1版的診斷標準，并經(jīng)頭CT和（或）磁共振檢查證實，發(fā)病時間在72 h以內(nèi)且為第一次患腦梗死的患者。排除標準：多次發(fā)作的腦梗死以及本次急性腦梗死發(fā)病時間超過72 h；繼發(fā)于腦出血、血管炎、血液病或外傷、腫瘤后的腦梗死；患者有其它嚴重肝、腎、心、肺疾病以及外傷、惡性腫瘤晚期等導(dǎo)致生命危險等疾??；近1 個月使用過激素類藥物以及免疫抑制劑者；近3個月內(nèi)有外傷史者；近3 個月內(nèi)有心臟冠脈支架植入術(shù)的手術(shù)史者。

1.2 研究方法 收集患者一般資料：包括性別，年齡，吸煙、飲酒史，高血壓病、糖尿病、陳舊心肌梗死、房顫病史，近期手術(shù)、外傷史等。神經(jīng)功能影像學檢查結(jié)果：患者入院后頭CT和（或）磁共振檢查，雙側(cè)頸動脈彩超檢查，肺CT檢查等。入院后第二天生化檢查結(jié)果：血脂、糖化血紅蛋白、血尿酸、同型半胱氨酸、D-二聚體、纖維蛋白原等。其中，D-二聚體正常參考值：0～252 ng/mL。

依據(jù)神經(jīng)功能NIHSS評分進行分組：≤4 分，輕度腦梗死組；＞4 分且≤12 分，中度腦梗死組；＞12 分，重度腦梗死組。

比較不同程度腦梗死組血漿D-二聚體差異，探討血漿D-二聚體與其它因素的相關(guān)關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，應(yīng)用Logistic回歸模型分析獨立的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 共收集符合納入標準的患者307 例，其中男性216 例（70.4%），女性91 例（29.6%），平均年齡(71.51±12.30)歲，吸煙152例（49.5%），過量飲酒史64 例（20.8%），高血壓病患者239 例（77.9%），陳舊心肌梗死患者22例（7.2%），房顫患者31 例（10.1%），合并肺炎患者65 例（21.2%）。

2.2 輕、中、重度腦梗死組血漿D-二聚體水平比較

重度腦梗死組血漿D-二聚體水平明顯高于輕、中度腦梗死組（t＝3.603，P＝0.000；t＝4.886，P＝0.000），中度腦梗死組血漿D-二聚體水平高于輕度腦梗死組（t＝2.142，P＝0.033），提示二者存在一定正相關(guān)。（表1）

表1 輕、中、重度急性腦梗死組血漿D-二聚體水平比較（±s）

表1 輕、中、重度急性腦梗死組血漿D-二聚體水平比較（±s）

注：與輕度腦梗死組相比，*P＜0.05，**P＜0.01；與中度腦梗死組相比，#P＜0.05，##P＜0.01。

分組 n 血漿D-二聚體（ng/mL）輕度腦梗死組 92 172.89±162.65中度腦梗死組 159 221.68±177.90*重度腦梗死組 56 323.05±189.77**##

2.3 急性腦梗死患者血漿D-二聚體水平與其他因素的單因素分析 將急性腦梗死患者按照血漿D-二聚體水平分為高血漿D-二聚體組和正常血漿D-二聚體組進行比較，顯示性別、年齡、吸煙史、過量飲酒史、房顫史、合并肺炎、血甘油三酯、糖化血紅蛋白、血纖維蛋白原在兩組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 急性腦梗死患者血漿D-二聚體水平與其他因素的單因素分析

2.4 急性腦梗死患者血漿D-二聚體水平與其他因素的多因素分析 篩選出單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的結(jié)果，分別是性別、年齡、吸煙史、過量飲酒史、房顫史、合并肺炎、血甘油三酯、糖化血紅蛋白、血纖維蛋白原，將其納入多因素Logistic回歸分析，顯示年齡、合并肺炎、糖化血紅蛋白在按照急性腦梗死患者血漿D-二聚體水平分組中的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 急性腦梗死患者血漿D-二聚體水平與其他因素的多因素分析

3 討論

急性腦梗死主要是由于腦動脈粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀。D-二聚體作為反映高凝狀態(tài)與纖溶亢進的分子標志物[1]，當凝血系統(tǒng)激活時，纖維蛋白原在凝血酶的水解下形成纖維蛋白單體，其連接為纖維蛋白，纖維蛋白被纖溶酶降解成各種纖維蛋白降解產(chǎn)物，其中最小的和最簡單的降解產(chǎn)物即是D-二聚體。在腦梗死早期，腦血管內(nèi)皮細胞受損傷，血小板活化，纖溶活性降低，進而導(dǎo)致血流速度減緩、血管管腔狹窄甚至閉塞，凝血功能增強同時合并繼發(fā)性纖溶活性亢進，導(dǎo)致大量的纖溶酶出現(xiàn)，交聯(lián)纖維蛋白被降解，產(chǎn)生大量的D-二聚體[2-3]。有研究[4-5]證實，血漿D-二聚體水平與急性腦梗死病情嚴重程度顯著相關(guān)，表現(xiàn)為病情越重，D-二聚體水平越高。Krarup等[6]認為D-二聚體的水平和腦梗死的程度呈線性相關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)生面積越大，部位越多，血漿D-二聚體水平越高[7]。有關(guān)于血漿D-二聚體水平與NIHSS評分的研究[8]指出，D-二聚體與NIHSS評分呈正相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。

本研究在分析急性腦梗死患者血漿D-二聚體與其它因素關(guān)系時顯示年齡增加、合并肺炎、糖化血紅蛋白升高與急性腦梗死患者血漿D-二聚體升高存在相關(guān)性?？紤]其原因可能為：隨著年齡增加，老年人吞噬細胞數(shù)目變少、腎臟排泄功能下降可能導(dǎo)致纖維蛋白原及血漿D-二聚體升高。炎癥和凝血存在相互作用：一方面炎癥激活凝血因子，導(dǎo)致生理性抗凝途徑的下調(diào)，另一方面，單核細胞被炎癥前細胞因子刺激，表達組織因子，導(dǎo)致全身凝血的激活[9]。同時，有研究認為肺炎不僅是單純的局部炎癥反應(yīng)，還因缺血、缺氧、感染和內(nèi)毒素等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損和組織因子釋放，激活凝血系統(tǒng)，形成高凝血癥和纖溶亢進，易形成微血栓及并發(fā)DIC或DIC前期。血糖升高可增強全身性的蛋白非酶糖化反應(yīng)，包括基底膜和血管壁的膠原蛋白糖化后引起血管病變，可加速動脈粥樣硬化的形成，使糖化反應(yīng)所產(chǎn)生的大量糖化終末產(chǎn)物不斷在血管壁堆積，最終導(dǎo)致患者血管結(jié)構(gòu)改變、功能障礙，形成血栓[10]。

綜合本研究顯示，血漿D-二聚體與急性腦梗死患者NIHSS評分存在一定正相關(guān)，年齡增加、合并肺炎、糖化血紅蛋白升高與急性腦梗死患者血漿D-二聚體升高存在相關(guān)性，因此臨床中重視血漿高D-二聚體水平及其相關(guān)因素如肺部感染、糖化血紅蛋白升高的防治，可能對減輕急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度帶來獲益。