張西平 吳宗山 孫家龍 張 為

腎上腺良性腫瘤中，腎上腺腺瘤(75%～80%)及嗜鉻細(xì)胞瘤(0.3%～5.1%)占據(jù)較大比例[1-2]。腎上腺腺瘤(adrenal adenoma,AA)多起源于腎上腺皮質(zhì)，以無(wú)功能性腺瘤多見(jiàn)[3]；嗜鉻細(xì)胞瘤(adrenal pheochromocytoma,AP)則起源于腎上腺髓質(zhì)(80%～85%)或外側(cè)副神經(jīng)節(jié)(15%～20%)，因分泌兒茶酚胺可引起心血管系統(tǒng)癥狀[4]。兩者的治療方法不同，因此準(zhǔn)確的臨床鑒別診斷對(duì)患者至關(guān)重要。然而本研究發(fā)現(xiàn)，雖然多數(shù)腎上腺腫瘤因富含脂質(zhì)導(dǎo)致CT平掃值≤10 HU，但隨著脂質(zhì)的減少，其CT值也明顯增加并≥10 HU[5-7]，其中最具代表的便是乏脂性腎上腺腺瘤(lipid-poor adrenal adenoma，Lp-AA)，CT增強(qiáng)后呈富血供表現(xiàn)，與AP影像學(xué)表現(xiàn)相似，難以有效鑒別。故本研究擬通過(guò)比較AP與Lp-AA的影像學(xué)差異，探討AP與Lp-AA的影像學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)，為臨床鑒別提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年10月至2019年5月六安市人民醫(yī)院行CT檢查且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的AP和Lp-AA患者的影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者行CT平掃及三期增強(qiáng)掃描，且均保存完整影像學(xué)圖像；②Lp-AA平掃CT值≥10 HU；③病灶最大徑均≥1.0 cm。最終符合標(biāo)準(zhǔn)的AP患者影像學(xué)資料15份，Lp-AA患者影像學(xué)資料17份。AP組中男性4例、女性11例，年齡33～67歲，平均(48.26±9.09)歲，Lp-AA組男性4例、女性13例，年齡32～76歲，平均(51.00±12.37)歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法 檢查設(shè)備采用飛利浦Brilliance 64排螺旋CT，掃描范圍從膈上至腎門(mén)水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流200 mA，矩陣512×512，螺距1.75， 層厚5 mm、層距5 mm，薄層重建層厚0.625 mm。先行平掃，再采用高壓注射器經(jīng)患者肘部靜脈注射80～90 mL碘佛醇(320 mg/mL)，流速2.5～3.0 mL/s。注射后延遲25 s行動(dòng)脈期掃描，60 s行靜脈期掃描，180 s行延遲期掃描，掃描結(jié)束后，圖像傳輸?shù)接跋駳w檔和通信系統(tǒng)進(jìn)行存儲(chǔ)與分析。

1.3 圖像分析 圖像分析指標(biāo)包括病灶的形態(tài)、邊界、有無(wú)壞死囊變、有無(wú)環(huán)形/弧形強(qiáng)化、有無(wú)鈣化。并分別記錄和比較病灶的最大徑、各期的平均CT值和廓清率：其中最大徑為最長(zhǎng)的軸向尺寸；病灶實(shí)性成分最大的層面分別測(cè)量平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期CT值，同時(shí)避開(kāi)邊緣、壞死或鈣化區(qū)域，同時(shí)測(cè)量選取層面的上下兩層的CT值，并計(jì)算各期的平均值；絕對(duì)廓清率(absolute percentage washout,APW)=(靜脈期CT值-延遲期CT值)/(靜脈期CT值-平掃期CT值)×100%，相對(duì)廓清率(relative percentage washout, RPW)=(靜脈期CT值-延遲期CT值)/靜脈期CT值×100%。

2 結(jié)果

2.1 AP組和Lp-AA組影像學(xué)圖像特征的比較 兩組患者圖像特征中的病變形態(tài)、邊界、鈣化情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但壞死囊變和環(huán)形/弧線樣差異的占比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AP組和Lp-AA組影像學(xué)特征分析(例)

注：*采用Fisher確切概率法

2.2 AP組和Lp-AA組各期CT值和廓清率的比較 AP組患者的平掃CT值、延遲期CT值以及病灶最大徑均高于Lp-AA組，而相對(duì)廓清率低于Lp-AA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、圖1～2。

表2 AP組和Lp-AA組影像學(xué)圖像各期CT值和廓清率的比較

注：APW為絕對(duì)廓清率，RPW為相對(duì)廓清率

注：A為平掃左腎上腺區(qū)類(lèi)圓形軟組織腫塊影，邊緣見(jiàn)條狀鈣化，內(nèi)見(jiàn)囊變壞死，最大徑為86.06 mm，CT值為43.3 HU；B為動(dòng)脈期腫塊輕中度強(qiáng)化，CT值為62.3 HU；C為靜脈期腫塊環(huán)形強(qiáng)化，CT值為69.3 HU；D為延遲期CT值為71.6 HU

注：A為平掃左腎上腺區(qū)橢圓形軟組織腫塊影，密度均勻，最大徑為23.46 mm，CT值為39.7 HU；B為動(dòng)脈期腫塊明顯強(qiáng)化，CT值為88 HU；C為靜脈期CT值為85.7 HU；D為延遲期有所減退，CT值為68.6 HU

2.3 AP組和Lp-AA組存在差異的特異指標(biāo)ROC分析結(jié)果 利用AP組和Lp-AA組的最大徑、平均CT值、延遲CT值及相對(duì)廓清率指標(biāo)繪制ROC曲線，同時(shí)計(jì)算AUC。ROC分析顯示，平掃CT值的最佳截?cái)嘀禐?6.2 HU時(shí),曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.804、73.3%、82.4%；延遲期CT值的最佳截?cái)嘀?6.7 HU，曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.694、93.3%、47.1%；最大徑的最佳截?cái)嘀禐?9.8 mm，曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.894、80.0%、78.2%；相對(duì)廓清率的最佳截?cái)嘀禐?9%，曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.792、86.7%、64.7%。見(jiàn)圖3。

圖3 AP組和Lp-AA組存在差異的指標(biāo)ROC曲線

3 討論

雖然CT檢查是腎上腺腫瘤鑒別診斷的主要手段，但依賴常規(guī)指標(biāo)尤其是CT平掃值的大小進(jìn)行判斷，存在較大的誤診概率；尤其Lp-AA與AP影像學(xué)表現(xiàn)相似，給鑒別診斷帶來(lái)一定困難。本研究分別對(duì)易于混淆的AP和Lp-AA的圖像進(jìn)行圖像一般特征分析和各期CT值、廓清率的比較，為此類(lèi)疾病的鑒別診斷提供相關(guān)參考依據(jù)。

3.1 CT圖像一般特征在鑒別AP和Lp-AA中作用 本研究中嗜鉻細(xì)胞瘤易出現(xiàn)壞死囊變、環(huán)形/弧線樣強(qiáng)化，與以往研究結(jié)果相符[8-9]，這與AP病變體積較大、血管變性和病灶局部血供相對(duì)缺乏有關(guān)，AP邊緣實(shí)性部分區(qū)域較中間囊變壞死區(qū)域血供明顯豐富，增強(qiáng)后邊緣實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，中間囊變壞死區(qū)域表現(xiàn)為低密度影，這也是AP較為特征性CT表現(xiàn)。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，AP病灶內(nèi)鈣化較Lp-AA多見(jiàn)，本研究中鈣化無(wú)明顯差異，分析可能與本研究收集的病例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 圖像中各期CT值和廓清率在鑒別AP和Lp-AA中作用 本研究中兩組研究對(duì)象病灶的最大徑、平掃CT值、延遲期CT值、相對(duì)廓清率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并繪制ROC曲線，其中最大徑的最佳截?cái)嘀禐?9.79 mm，敏感度和特異度分別為80.0%、78.2%，因此當(dāng)病變直徑大于39.79 mm時(shí)，首先應(yīng)考慮為AP，這與AP生長(zhǎng)環(huán)境、血供豐富有關(guān)[11]。平掃CT值的最佳截?cái)嘀禐?6.2 HU，敏感度和特異度分別為73.3%、82.4%，最佳截?cái)嘀狄陨蟽A向于AP診斷、臨界值以下傾向于Lp-AA診斷，雖然Lp-AA較典型的腺瘤含脂量少，但與AP相比，仍含有相對(duì)較多的脂質(zhì)成分，故Lp-AA CT值相對(duì)較低，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相符[10,12]。本研究中，動(dòng)靜脈期CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，延遲期CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張培麗等[13]分析得出AP血供豐富、對(duì)比劑滯留較腎上腺腺瘤明顯一致，且延遲期CT值的最佳截?cái)嘀禐?6.7 HU，其敏感度和特異度分別為93.3%、47.1%。以往有文獻(xiàn)[14]報(bào)道采用絕對(duì)廓清率和相對(duì)廓清率診斷典型皮質(zhì)腺瘤敏感性為88%～96%，特異性為100%。王夕富等[11]研究表明，RPW的診斷效果優(yōu)于APW，APW能真實(shí)的反映廓清情況，但只能在平掃CT值為0 HU時(shí)，二者才相等，RPW高估了腺瘤的廓清率，低估了非腺瘤的廓清率，從而致RPW的診斷效果優(yōu)于RPW。本研究中APW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與采集的病例均為乏脂性腺瘤有關(guān)。本研究中兩組病例在RPW中有明顯差異，ROC分析后其最佳截?cái)嘀禐?9%，其敏感度和特異度為86.7%、63.7%，Lp-AA對(duì)比劑廓清快于AP，結(jié)果與國(guó)外以往研究報(bào)道相符[15]。

綜上所述，臨床鑒別乏脂性腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤，除了結(jié)合患者相關(guān)生化指標(biāo)和臨床癥狀外，利用CT進(jìn)行病灶壞死囊變、環(huán)形/弧線樣強(qiáng)化、最大徑、平掃及延遲期CT值和相對(duì)廓清率等指標(biāo)的鑒別和比較，有助于為二者的鑒別診斷提供有價(jià)值的參考。