謝小菲 葉 紅 韓小亮 張 陵 尚慧娟 紀(jì)勤炯

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種臨床表型，主要癥狀是導(dǎo)致患者胸悶、胸痛，甚至誘發(fā)心肌梗死，導(dǎo)致猝死。目前，臨床上有多種治療方式。安徽省胸科醫(yī)院在常規(guī)治療UA患者的基礎(chǔ)上，對患者加用單藥尼可地爾、尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯，觀察其臨床效果并分析臨床意義，為臨床診療提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在安徽省胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的100例UA患者，其中，男性56例，女性44例；年齡34～87歲，平均(57.40±8.45)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(30例)、B組(35例)與C組(35例)，A組患者常規(guī)對癥治療，B組患者加用單藥尼可地爾，C組患者加用尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯組。3組患者的性別、年齡、總膽固醇、三酰甘油及血糖比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[1]中UA診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②既往存在心絞痛或心肌梗死病史者；③心電圖可見ST-T段壓低、抬高，QT 間期延長或QRS波群低電壓者；④多普勒超聲心動圖檢查顯示心肌缺血和室壁運動異常者；⑤冠狀動脈造影顯示冠狀動脈存在狹窄甚至閉塞者；⑥紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心律失常、心力衰竭甚至心源性休克者；②合并惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染及凝血功能異常等疾病者；④依從性較差，且無法遵從醫(yī)囑者。

1.3 方法 A組患者予以口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片和靜脈推注呋塞米等常規(guī)對癥治療，患者出現(xiàn)胸悶不適時，予以舌下含服硝酸甘油緩解癥狀。B組患者在此基礎(chǔ)上，加用單藥尼可地爾(北京四環(huán)科寶制藥有限公司，生產(chǎn)批號：H20120069)12 mg加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，每日1次，C組患者加用尼可地爾(北京四環(huán)科寶制藥有限公司，生產(chǎn)批號：H20120069)12 mg加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，每日1次，并聯(lián)合單硝酸異山梨酯(山東魯南貝特制藥有限公司，生產(chǎn)批號：151809032)20 mg口服，每日2次。3組患者予以治療7 d后，觀察并分析用藥前后6 min 步行試驗及通過電話隨訪6個月內(nèi)的再入院率。

1.4 療效評價 治療7 d后，對3組患者進(jìn)行療效評價：①顯效，未出現(xiàn)心絞痛癥狀，并且發(fā)作次數(shù)較治療前減少80%及以上；②有效，心絞痛癥狀較前明顯緩解，無明顯胸悶、氣短等不適主訴，并且發(fā)作次數(shù)較治療前減少50%及以上；③無效，心絞痛癥狀及發(fā)作次數(shù)較治療前無緩解，甚至癥狀加重或頻率增加。其中，總有效數(shù)=顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療療效比較 3組患者在治療7 d后的總有效率分別為53.33%、65.71%和85.71%，C組療效最好，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.022，P=0.007)。見表2。

表2 3組患者治療療效比較[例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 3組患者用藥前后6 min步行試驗比較 3組患者用藥前的6 min步行距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；用藥后6 min步行距離與用藥前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；用藥后，3組患者6 min步行距離及差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者用藥前后6 min步行試驗比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.3 3組患者治療后6個月內(nèi)再入院率比較 A組患者治療后6個月內(nèi)再入院率為63.33%，高于B、C組，3組患者治療后再入院率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.550，P=0.001)。見表4。

表4 3組患者治療后6個月內(nèi)再入院情況比較[例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3 討論

UA是由于動脈粥樣硬化而導(dǎo)致血管腔的狹窄，甚至阻塞，進(jìn)而造成心肌缺血、缺氧或壞死的臨床綜合征[2]。根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)[3]顯示，2014年，我國≥60周歲老年人口數(shù)超過2億，因心腦血管疾病入院的患者占總患者的13%。目前，臨床上藥物治療后療效差異較大，藥物的聯(lián)合使用對緩解癥狀、延緩冠狀動脈硬化較單藥更有效。王劍[4]采取尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療的患者總有效率為97.8%，高于采取單硝酸異山梨酯治療的患者，表明尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯緩釋片治療老年頑固性心絞痛療效確切。本研究中，3組患者總有效率分別為53.33%、65.71%和88.57%，尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯聯(lián)合用藥取得的療效高于尼可地爾和單硝酸異山梨酯單用，而單一用藥取得的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明聯(lián)合用藥療效更佳。但本研究方案更為完善，根據(jù)用藥方案將患者分為聯(lián)合用藥、單硝酸異山梨酯單用和尼可地爾單用3組，原因在于以上兩種藥物既可聯(lián)合應(yīng)用，又可單獨使用。完善研究設(shè)計后，橫向比較了尼可地爾、單硝酸異山梨酯單獨應(yīng)用時取得的療效，使得所得結(jié)果更具說服力。用藥后，3組患者6 min步行距離均優(yōu)于用藥前，3組患者用藥后的6 min步行距離及差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3組患者再入院率差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中C組療效優(yōu)于A、B組，表明尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療UA效果更佳，可作為優(yōu)選治療方案加以推廣使用。之所以得出該論斷，原因在于尼可地爾是一種硝酸酯類化合物，也是ATP介導(dǎo)的鉀離子通道激活劑[5-6]。它通過體內(nèi)代謝產(chǎn)生一氧化氮(nitricoxide,NO)，同時激活離子通道，導(dǎo)致冠狀動脈及外周血管擴(kuò)張，增加冠脈血流量，并降低回心血量和心肌耗氧量，緩解心絞痛，避免心肌細(xì)胞壞死[7]。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，尼可地爾可以明顯改善冠狀動脈的微環(huán)境，對介入術(shù)后患者出現(xiàn)UA的臨床療效更加顯著，并且藥物副反應(yīng)較地爾硫卓、硝酸甘油等藥物少[8-9]。此外，尼可地爾可以改善冠心病患者的臨床預(yù)后[10]。單硝酸異山梨酯作為一種新型的硝酸脂類藥物，已在臨床上用于冠心病治療及心絞痛的預(yù)防，它可以通過釋放NO刺激鳥氨酸環(huán)化酶，促進(jìn)血管擴(kuò)張，并且減少心臟后負(fù)荷，進(jìn)而降低心肌耗氧量，緩解心絞痛[6]。但二者的藥物機(jī)理不完全相同，尼可地爾可以阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子游離，增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，從而擴(kuò)張冠狀血管，持續(xù)增加其血流量并且抑制痙攣[4-5]。單硝酸異山梨酯則通過釋放NO刺激機(jī)體釋放鳥氨酸環(huán)化酶，進(jìn)而使冠脈血管長久擴(kuò)張[5]。

綜上所述，在常規(guī)治療UA的基礎(chǔ)上，使用尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯可以成為一種新型的、更安全有效的治療方案。