米 偉 余金素

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染后引起的一種急性呼吸道傳染病，呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是新型冠狀病毒最主要的傳播方式，具有非常高的傳播效率。多數(shù)新型冠狀病毒肺炎患者發(fā)病1周后加重，出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。新型冠狀病毒肺炎已被國(guó)家納入乙類傳染病，實(shí)施甲類管理措施。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)作為一種全方位綜合護(hù)理方式，具有效率高、護(hù)理全面和低成本的優(yōu)點(diǎn)[1]，臨床治療中運(yùn)用CNP能夠有效提升疾病治療和護(hù)理效果[2-3]。新型冠狀病毒肺炎由于其疾病的特殊性，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)隔離區(qū)收治的20例新型冠狀病毒肺炎患者運(yùn)用CNP進(jìn)行專科護(hù)理后，取得較為滿意的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1～3月在安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院隔離病區(qū)治療的20例新型冠狀病毒肺炎患者。其中，男性10例, 女性10例；年齡19～69歲，平均(39.05±13.22)歲；6例患者入院時(shí)體溫為38～38.5℃，11例患者體溫為37.3～38℃，3例患者體溫<37.3℃；13例患者有乏力癥狀，15例患者有肺部影像學(xué)改變，12例患者有咳嗽癥狀。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者入院時(shí)間，入選病例符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)1月23日至2月5日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無(wú)其他嚴(yán)重慢性疾病，病情穩(wěn)定，且能正常交流溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏生活自理能力者，以日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分<60分為標(biāo)準(zhǔn)[4]；②存在多器官功能障礙者；③既往有心理疾病或精神疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 CNP設(shè)計(jì) 由呼吸科、感染科副主任醫(yī)師和主管護(hù)師以上職稱的同志成立質(zhì)控小組共同設(shè)計(jì)，以新型冠狀病毒肺炎診療方案為指導(dǎo)，設(shè)計(jì)出新型冠狀病毒肺炎隔離病區(qū)統(tǒng)一使用的CNP。CNP內(nèi)容包括：治療方案、飲食與活動(dòng)指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、呼吸訓(xùn)練、心理評(píng)估與疏導(dǎo)、住院期間風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防等[5-6]，新型冠狀病毒肺炎使用CNP在設(shè)計(jì)上能夠體現(xiàn)專科疾病護(hù)理特色，同時(shí)質(zhì)控小組對(duì)執(zhí)行者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和質(zhì)控跟蹤。

1.3.2 CNP內(nèi)容

1.3.2.1 入院第1天 因患者對(duì)疾病知識(shí)的陌生和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，產(chǎn)生一系列焦慮、恐懼等心理問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情和治療需要采取二級(jí)或三級(jí)防護(hù)后，為患者介紹病區(qū)環(huán)境，評(píng)估患者生理、心理情況，指導(dǎo)患者正確佩戴口罩，做好手衛(wèi)生，講解新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識(shí)和規(guī)定，做好消毒隔離知識(shí)宣教，以消除或降低患者焦慮程度，使患者盡快熟悉環(huán)境，主動(dòng)積極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理工作，達(dá)到早日康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2.2 入院第2～3天 責(zé)任護(hù)士采用相應(yīng)的防護(hù)，進(jìn)入隔離病房，運(yùn)用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)進(jìn)行焦慮評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況給予相應(yīng)的心理調(diào)適，減少恐懼焦慮感。講解治療方案和疾病相關(guān)知識(shí)，以增加對(duì)新型冠狀病毒肺炎知識(shí)的了解。加強(qiáng)手衛(wèi)生，開(kāi)窗通風(fēng)，指導(dǎo)正確佩戴口罩。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)：進(jìn)食低脂、易消化、維生素豐富飲食，保證足夠的飲水量(≥2 000 mL)。指導(dǎo)患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練[7-8]，掌握腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練方法。腹式呼吸：用鼻子吸氣，腹部隨著吸氣慢慢地鼓起，隨著呼氣，慢慢縮回；縮唇呼氣：用鼻吸氣，呼氣時(shí)縮口呈吹笛樣，慢慢將氣體全部呼出，吸氣和呼氣時(shí)間比1∶2 或 1∶3，盡量做到深吸慢呼，每分鐘7～8次，每次20 min，每天2次，以減少呼吸系統(tǒng)癥狀。評(píng)估治療依從性，包括飲食、呼吸訓(xùn)練、遵醫(yī)囑霧化治療及口服治療等行為。

1.3.2.3 入院第4～7天 評(píng)估消化功能，是否出現(xiàn)便秘、腹瀉癥狀，必要時(shí)予以對(duì)癥處理。消化功能訓(xùn)練，指導(dǎo)臥床間斷做提肛和收縮腹肌運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)適當(dāng)?shù)厝砘顒?dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)，減少并發(fā)癥發(fā)生。繼續(xù)指導(dǎo)患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練。檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況。繼續(xù)給予新型冠狀病毒肺炎知識(shí)和信息的傳遞，做好積極心理調(diào)適，根據(jù)焦慮程度采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，減輕患者焦慮程度。

1.3.2.4 入院第8～10天 以CNP為指導(dǎo)，全面復(fù)習(xí)鞏固已實(shí)施內(nèi)容。評(píng)估飲食護(hù)理、呼吸消化功能訓(xùn)練的掌握與堅(jiān)持情況。繼續(xù)強(qiáng)化健康飲食、健康行為的重要性。給予持續(xù)的新型冠狀病毒肺炎相關(guān)信息傳遞，用實(shí)例引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者，使其順利度過(guò)隔離期。

1.3.2.5 入院第11天～出院 做好治療依從性評(píng)估，包括飲食、呼吸訓(xùn)練、遵醫(yī)囑霧化治療及口服治療等行為。再次復(fù)習(xí)鞏固CNP實(shí)施內(nèi)容。出院前做好SAS的填寫，以了解最新的心理狀態(tài)。做好終末消毒工作。指導(dǎo)正確選用和佩戴口罩，指導(dǎo)咳嗽和打噴嚏的正確方法，指導(dǎo)患者繼續(xù)做好14 d自我健康狀況監(jiān)測(cè)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療依從性 患者入院第1、2周分別進(jìn)行治療依從性評(píng)價(jià)，依據(jù)自行設(shè)計(jì)依從性標(biāo)準(zhǔn)，分為3級(jí)。完全依從：患者能遵醫(yī)囑按時(shí)按量治療和鍛煉，完成規(guī)定內(nèi)容； 部分依從：患者要在醫(yī)護(hù)人員的督促下才能完成規(guī)定內(nèi)容；不依從: 患者不配合完成規(guī)定內(nèi)容。

1.4.2 焦慮評(píng)分 采用SAS評(píng)分評(píng)估患者焦慮狀況，SAS由20個(gè)條目構(gòu)成，采用4級(jí)評(píng)分制，原始分乘以1.25后取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS的評(píng)分分值越高，焦慮程度越高。SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分即為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[9]，其效度kmo值為0.865，克朗巴哈系數(shù)為0.803。

1.4.3 呼吸、消化系統(tǒng)癥狀改變情況 評(píng)估入院第2周及出院時(shí)患者呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、呼吸困難等，消化系統(tǒng)癥狀如嘔吐、腹瀉、便秘、惡心等的改變情況。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性比較 患者入院第1周治療完全依從7例、部分依從8例、不依從5例，入院第2周治療完全依從14例、部分依從6例?；颊叩?周治療依從性優(yōu)于第1周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.553，P=0.021)，見(jiàn)表1。

表1 患者入院第1周與第2周治療依從性比較[例(%)]

2.2 SAS評(píng)分比較 患者入院時(shí)SAS評(píng)分為 (63.20±5.18)分，其中輕度5例、中度13例、重度2例；出院時(shí)患者SAS評(píng)分為(52.70±4.67)分，其中輕度19例、中度1例。出院時(shí)患者SAS評(píng)分低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.351，P<0.001)。

2.3 患者呼吸、消化系統(tǒng)癥狀改變情況 新型冠狀病毒肺炎患者入院第2周和出院時(shí)呼吸系統(tǒng)癥狀均改善或消失。入院第2周出現(xiàn)消化道癥狀有12例，其中嘔吐2例，腹瀉8例，便秘1例，輕微惡心者10例，出院時(shí)上述消化道癥狀已消失。20例新冠病毒肺炎患者出院前均達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉(zhuǎn)，連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性。20例患者均未發(fā)生呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒及出凝血功能障礙。

3 討論

3.1 CNP改善了患者焦慮情緒 CNP能夠顯著提高肺炎患者的治療效果，改善肺功能，改善負(fù)面情緒[10-11]。新型冠狀病毒肺炎為新發(fā)疾病，1月30日世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒肺炎疫情已構(gòu)成國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。由于疫情初期對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足等原因，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐慌、焦慮等問(wèn)題。麥春等[12]研究表明，CNP能顯著緩解患者的焦慮及抑郁情緒。新型冠狀病毒肺炎患者采用規(guī)范的CNP，入院第1天即給予生理、心理方面的評(píng)估，能準(zhǔn)確地了解患者的需求，并在以后的住院期間，有針對(duì)性的在疾病防控、消毒隔離知識(shí)方面進(jìn)行指導(dǎo)；并通過(guò)持續(xù)性的疾病相關(guān)信息傳遞，積極的心理調(diào)適，緩解患者因知識(shí)缺乏和長(zhǎng)期隔離產(chǎn)生的焦慮感。本研究通過(guò)對(duì)應(yīng)用CNP的20例新型冠狀病毒肺炎患者的焦慮程度進(jìn)行比較，患者出院時(shí)SAS評(píng)分低于入院時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CNP的心理干預(yù)，使患者增加了對(duì)疾病的認(rèn)知，減輕了患者因患傳染病與對(duì)預(yù)后的不確定性而引起的巨大心理壓力，緩解焦慮，從而提高臨床治療效果。

3.2 CNP提高了治療依從性 新型冠狀病毒肺炎約半數(shù)患者多在發(fā)病1周后加重，如果得不到及時(shí)有效的治療、干預(yù)，將會(huì)增加病死率。陳巧貞等[13]研究表明，CNP的實(shí)施，能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高治療的依從性。新型冠狀病毒肺炎患者設(shè)計(jì)使用CNP，責(zé)任護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)流程，規(guī)范相關(guān)護(hù)理工作內(nèi)容，為患者提供有效的藥物治療、呼吸康復(fù)訓(xùn)練、消化功能訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任度，提高其配合治療、護(hù)理工作的依從性，保證護(hù)理工作的質(zhì)量和效率。本研究中患者住院治療第2周時(shí)的治療依從性高于第1周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在實(shí)施CNP的過(guò)程中，護(hù)理人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)與患者進(jìn)行溝通，使溝通更加有效，提高了護(hù)士的工作效率，提高了治療的依從性，使護(hù)理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化。

新型冠狀病毒肺炎患者實(shí)施CNP，取得了較好的效果，但現(xiàn)階段仍存在樣本量較小、觀察時(shí)間短的問(wèn)題，其中護(hù)理內(nèi)容仍需要經(jīng)過(guò)更多的臨床實(shí)踐來(lái)補(bǔ)充、完善。通過(guò)對(duì)患者治療依從性和SAS評(píng)分分析，以及對(duì)CNP的科學(xué)評(píng)價(jià)，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的CNP能夠明顯減輕患者焦慮程度，提高治療依從性，促進(jìn)疾病的康復(fù)，有效提高新型冠狀病毒肺炎患者護(hù)理效果，值得在新型冠狀病毒肺炎隔離病區(qū)推廣運(yùn)用。