摘? 要：伴隨著我國人口老齡化問題的持續(xù)上升，為滿足人口老齡化帶來的失能人口的長期護理需求，研究出臺符合國情的長期照護政策迫在眉睫。文章從分析長期照護政策研究狀況出發(fā)，運用多源流理論模型對我國長期照護政策議程設(shè)置進行分析，指出人口老齡化問題的日益加重、失能老人數(shù)量的持續(xù)增加、醫(yī)療保險支出的日益困難構(gòu)成了問題流;政府意識得轉(zhuǎn)變、專家學(xué)者的建議、利益團體的呼聲構(gòu)成了政治流;2省15個試點城市的成功實踐、相關(guān)的政策文本構(gòu)成了政策流。在三股源流的共同作用之下，中國長期照護政策議程設(shè)置的政策窗口隨之開啟。

關(guān)鍵詞：多源流模型;人口老齡化;長照政策;議程設(shè)置

一、問題的提出

長期照護是指整個人類社會經(jīng)過一段時間的發(fā)展，在進入老齡、高齡甚至超高齡社會時候隨之伴生的一種制度，它是一種人類社會進入普遍長壽時代不可或缺的基本公共服務(wù)制度。就中國當(dāng)前情況來看，人口老齡化的快速加劇催生了長期照護領(lǐng)域的發(fā)展，當(dāng)今的中國乃至全世界正在進入前所未有的人口老齡化時代，其帶來的影響是十分深遠(yuǎn)且巨大。從提出長照概念以來，國內(nèi)外諸多學(xué)者就開始對在中國建立長期照護政策進行了一系列的研究，包括長照制度設(shè)立的緊迫性研究、長照服務(wù)的具體內(nèi)容和模式比較、國外長照制度的經(jīng)驗教訓(xùn)、資金的籌資模式等等?？梢园l(fā)現(xiàn)，長照政策的設(shè)計問題復(fù)雜，需要考慮多方面因素，只有在綜合分析面臨的狀況之下，才能設(shè)計出一套科學(xué)合理的政策制度。國外關(guān)于長照政策的建立已經(jīng)走在了我國前面很多年，從應(yīng)對當(dāng)前我國人口的快速老齡化來說，設(shè)計長期照護制度迫在眉睫。因此，基于現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)之上，本文運用多源流理論模型來對我國建立長期照護政策的政策議程進行分析，具有十分重要的意義。

二、多源流理論模型其適用性分析

多源流理論由美國著名的公共政策學(xué)家金登，在垃圾桶模型的基礎(chǔ)上建立。金登認(rèn)為，對于某一項政策議程的發(fā)起，其需要三股源流的共同作用下才能發(fā)起，這三股源流分別為問題源流、政策源流、政治源流，政策窗口是三個來源結(jié)合的關(guān)鍵。只有當(dāng)打開政策窗口打開時，問題或項目才會進入政策議程中，該窗口期的時間非常短且不可預(yù)測。一旦關(guān)閉政策窗口，人們想要推動政策變遷就變得非常困難。因此，政策企業(yè)家必須抓住這個機會來促進政策變遷。

在新時代背景之下，我國公共政策的政策議程設(shè)置朝著民主化的方向更進一步，對于政策的設(shè)計和發(fā)起，更多的政策主體參與到了這一過程當(dāng)中來。多源流模型作為西方發(fā)達國家在政策議程分析上的一個重要分析工具，近幾年在國內(nèi)政策分析學(xué)術(shù)界廣泛的運用，模型所關(guān)注的政策研究方向也呈現(xiàn)多樣化，包括教育、醫(yī)療、社會保障、扶貧政策等。如近年來國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用多源流對我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌的政策議程分析。由此可見，該模型雖然是產(chǎn)生于西方社會，但是也同樣適用于我國現(xiàn)階段國內(nèi)政策議程的分析。因此，本文擬采用多源流模型的理論框架來對我國長期照護的政策議程設(shè)置進行分析。

三、中國長期照護政策議程設(shè)置分析

（一）問題源流

1.人口老齡化問題日益加重，失能老人持續(xù)增加

進入21世紀(jì)，我國面臨的人口老齡化社會應(yīng)聲而到，雖然國家早已注意到這一問題，但是在應(yīng)對上也十分困難。未富先老的尷尬境地使得我國各方面的發(fā)展遭遇前所未有的挑戰(zhàn)。中國約在2025年達到14%進入高齡社會;在2040年達到21%，進入超高齡社會。人類社會進入長壽時代，而老年失能失智人口的發(fā)生率隨人口老齡化的迅速上升，這是對人類社會最直接的影響。不僅如此，年輕子女需要經(jīng)常照顧失能失智的老年人，導(dǎo)致在日常的照料服務(wù)上花費太多的時間和精力，使得這部分人群難以就業(yè)，失去了發(fā)展的機會。此外，家庭經(jīng)濟支出種類的多樣導(dǎo)致整個家庭面臨著諸多危機。特別是一些年輕子女外出的或者無子女的城鄉(xiāng)老年人，因為失能的原因，成為一種新形式貧困，也催生了一種致貧的新原因，中西部鄉(xiāng)村的失能老年人則面臨十分嚴(yán)峻的生存壓力?？傊?，在我國人口迅速老化和高齡化的背景之下，導(dǎo)致城鄉(xiāng)失能失智人口大規(guī)模上升，進一步使得老年人日常照護需求不斷增長的情況下，失能風(fēng)險已經(jīng)成為了一種整體的國家整體風(fēng)險。2015年7月，中國老齡科學(xué)研究中心在《中國養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展研究報告》中指出，2014年年底，我國失能老年人口接近4000萬人。到2030年和2050年，我國失能老人將達到6168萬和9750萬人。規(guī)模龐大的失能老人數(shù)量導(dǎo)致這部分群體對于公共服務(wù)的需求日益增加，對國家公共服務(wù)管理形成了巨大的挑戰(zhàn)。

2.醫(yī)療保險資金支出日益困難

長期以來，西方發(fā)達國家的老年服務(wù)機構(gòu)主要是致力于老年人的醫(yī)療保健服務(wù)，政府的社會援助和社會保險體系提供了財政資助。從中國當(dāng)前的實際情況來看，大多數(shù)的失能失智老人僅需要一些比較基礎(chǔ)和簡單的醫(yī)療服務(wù)便能滿足需求，他們更多需要的服務(wù)是對個人生活起居的照顧及個人身體健康方面的護理。然而從目前狀況來看，很多失能人口以疾病治療方式在醫(yī)院進行住院治療，他們付出高昂的住院費用且長期占據(jù)醫(yī)院床位，在公共醫(yī)療費用急劇上漲和各類社會保障資金告急的雙重影響下導(dǎo)致各級財政壓力巨大。實際上，大多數(shù)失去了治療價值的失能老年人住院治療，對于整個國家的醫(yī)療保險體系的正常運行將會產(chǎn)生很大威脅。參保人員經(jīng)常將醫(yī)療護理服務(wù)方面的需求代替照護服務(wù)，這導(dǎo)致將這一成本帶入了醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。從法律上來看，雖然使用醫(yī)保基金支付這些照護費用是合法的，但是會產(chǎn)生不經(jīng)濟的結(jié)果。

（二）政治源流

1.政府意識的轉(zhuǎn)變

從我國進入老齡化社會開始，黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人就逐步意識到人口老齡化問題將會帶來的一系列社會問題，政府部門意識逐步轉(zhuǎn)變，政府關(guān)注度不斷向老齡化社會問題聚焦，將資金投入到長期照護領(lǐng)域的發(fā)展。這充分體現(xiàn)在黨的十八屆五中全會和國家“十三五”規(guī)劃綱要明確提出要積極探索建立長期護理保險制度，在這過程中，國家投入了大量的政策資金，鼓勵全社會全體成員參與到這一制度的設(shè)計當(dāng)中來，政府持續(xù)加大了長期照護體系建設(shè)力度，通過不斷的出臺一系列政策法規(guī)，同時在全國范圍選擇試點城市，開展制度試點實踐，對于長期照護的資金和服務(wù)方面，要求各部門要不斷做大增量、盤活存量來提升長期照護服務(wù)方面的效率和質(zhì)量，以此來保證長期照護體系的長期性、持續(xù)性、完整性和專業(yè)性。此外，各級部門要充分尊重老年人的各項選擇權(quán)利和人格權(quán)，通過持續(xù)的努力不斷增強這部分群體的獲得感和幸福感。政府部門的關(guān)注對于公共政策的發(fā)起和議程的設(shè)置具有至關(guān)重要的作用，當(dāng)政府部門關(guān)注度到達一定程度時候，對于公共政策的發(fā)起將會產(chǎn)生很大影響。

2.專家學(xué)者的建議

進入21世紀(jì)以來，我國就有許多學(xué)者對國外發(fā)達國家長照政策出臺的原因及其措施進行大量的研究和分析。認(rèn)識到了西方國家長照的興起源自于人口老齡化問題的加深，同樣，中國也面臨著這一嚴(yán)峻的問題。因此，諸多研究機構(gòu)和學(xué)者對在中國當(dāng)前的國情下設(shè)計長照政策和制度進行了大量的研究，學(xué)者們通過將國內(nèi)和國外的背景以及環(huán)境進行對比研究后，發(fā)現(xiàn)要設(shè)計符合國情的長照政策需要考慮多方面的因素，對于其中存在的問題，需要經(jīng)過實踐的檢驗和政策實際執(zhí)行之后，才能更好的完善制度設(shè)計，形成合理高效的科學(xué)制度體系。其外，諸多學(xué)者提出了相應(yīng)的建議措施，呼吁政府高度重視這一問題，盡快探索建立符合中國國情的長照制度，以此應(yīng)對人口老齡化問題所帶來的一系列社會問題。在智囊機構(gòu)的長時間研究考察之后，形成了許多科學(xué)合理的報告文件，提供到政府相關(guān)部門，供政府部門參考。

3.利益團體的呼聲

從利益群體的組成成分來看，主要包括了醫(yī)療保險機構(gòu)以及實際的利益獲得者。一方面，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，由于長期的將醫(yī)療保險資金和用于長期照護支出的資金混合在一起，持續(xù)性的長照護理開支使得醫(yī)療保險資金支出日益龐大，導(dǎo)致醫(yī)療保險資金供不應(yīng)求，嚴(yán)重影響了維持正常的醫(yī)療保險開支。因此，醫(yī)療保險機構(gòu)希望能夠?qū)⒂糜卺t(yī)療保險資金開支的部分同用于長期照護資金開支部分區(qū)分開來。這不僅有利于緩解醫(yī)療保險資金過度開支的狀況，而且能夠使得兩項資金單獨分開管理，便于保證資金的合理規(guī)劃和使用，減輕醫(yī)療保險機構(gòu)的運營管理壓力。另一方面，對于實際獲得長期照護的實際獲得者群體，也就是失能失智人員來說，將兩者資金分開進行繳費和管理，有利于這部分群體享受到更好、更加專業(yè)的護理服務(wù)，也能夠繳納更加合理的費用，推進長期照護政策朝著更加合理和更好的方向發(fā)展。

（三）政策源流

1.2省15個試點城市的實踐

2016年6月，人力資源和社會保障部出臺《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，宣布在全國2省15市啟動試點工作，這成為推進了我國長期照護政策在服務(wù)與支付體系方面得到不斷健全和完善的重大舉措。從當(dāng)前的試點方案看，試點地區(qū)的制度進行了充分的考慮和設(shè)計，其長期護理保險都具有比較明確的資金籌集來源渠道。人社部《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》指出，對于資金的籌集，可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等多種途徑，鼓勵各級部門要逐步探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的長期護理保險多渠道、動態(tài)的籌資機制。試點城市的經(jīng)驗表明，建立符合各地區(qū)實際情況的長期照護制度具有廣泛的可行性。

2.相關(guān)政策文本

從2016年6月我國提出開展長期護理保險制度開始，試點城市就陸續(xù)出臺了相應(yīng)的政策文本，從政策文本起到的作用來看，不僅為我國長期護理保險制度未來的走向提供了法律保障，同時也進一步指明的長期護理保險制度未來的發(fā)展方向。各個政府機構(gòu)陸續(xù)出臺的政策文本，既保障了試點工作的順利進行，也為未來全面實施長期護理保險制度提供了一定的指導(dǎo)經(jīng)驗。各項政策文本以現(xiàn)金或者現(xiàn)金、服務(wù)的形式，在試點城市中開展工作，為建立符合中國國情的長期護理保險制度提供了可供參考的經(jīng)驗。

四、總結(jié)

政策窗口的開啟需要問題流、政治流、政策流三股源流的共同作用才能開啟，一旦政策之窗打開，必須抓住這一機遇使其能夠進入政策議程，解決面臨的社會問題。倘若錯過機遇，則需要等待下一次的政策窗口的開啟。人口老齡化問題的日益加重、失能老人數(shù)量的持續(xù)增加、醫(yī)療保險支出的日益困難構(gòu)成了問題流。政府意識得轉(zhuǎn)變、專家學(xué)者的建議、利益團體的呼聲構(gòu)成了政治流。2省15個試點城市的成功實踐、相關(guān)的政策文本構(gòu)成了政策流。在三股源流的作用之下，構(gòu)建中國長期照護政策的政策窗口隨之開啟，使其進入了公共政策的議程。本文以多源流理論分析模型來對中國的長照政策進行了討論分析，發(fā)現(xiàn)了打開中國長照政策的政策窗口。而金登的多源流模型為中國長照政策議程的設(shè)置提供了一種解釋視角，這無疑對于多源流模型在中國的本土化具有重要意義。當(dāng)然，需要指出的是，由于長照政策工作比較復(fù)雜，需要考慮多方面因素才能夠研究出適合本國國情的政策。因此，對于如何出臺本土化的長照政策還需進一步研究。

參考文獻

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[4]全國老齡工作委員會辦公室總報告起草組：《國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告》.老齡科學(xué)研究，2015（03）.

作者簡介

李潘濤（1996—），男，貴州遵義人，碩士研究生，研究方向：社會保障。

貴州大學(xué)公共管理學(xué)院? 貴州? 貴陽? 550025