趙長(zhǎng)海 任秀敏 楊曉丹 王強(qiáng) 焦成斌

摘要：目的? 探討對(duì)胃癌患者實(shí)施腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)的臨床效果，評(píng)估治療后患者NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的變化情況。方法? 選擇2017年4月～2019年4月我院收治的近端胃癌患者94例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各47例。對(duì)照組行開(kāi)腹手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組行腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)治療，比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞水平。結(jié)果? 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、首次下床、首次進(jìn)食、首次排氣及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療1月后，實(shí)驗(yàn)組CD8+、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平、NK細(xì)胞水平分別為（23.06±1.11）%、（62.86±4.85）%、（62.86±4.85）%、（1.15±0.18）%、（38.62±3.62）%，均優(yōu)于對(duì)照組的（28.26±1.54）%、（56.05±3.99）%、（24.26±2.05）%、（0.95±0.11）%、（28.26±1.84）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增強(qiáng)其NK細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞水平，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：胃癌;開(kāi)腹手術(shù);腔鏡;近端胃癌根治術(shù);NK細(xì)胞;T淋巴細(xì)胞

中圖分類號(hào)：R735.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.034

文章編號(hào)：1006-1959（2020）08-0110-03

Abstract：Objective? To explore the clinical effect of endoscopic assisted radical gastrectomy for gastric cancer patients， and to evaluate the changes of NK cells and T lymphocytes in patients after treatment.Methods? From April 2017 to April 2019， 94 patients with proximal gastric cancer admitted to our hospital were randomly divided into experimental group and control group， with 47 cases in each group.Patients in the control group underwent laparotomy， the experimental group underwent endoscopic assisted radical gastrectomy for proximal gastric cancer， the intraoperative blood loss， operation time， first time to get out of bed， first time to eat， first time to exhaust， hospitalization time， NK cell and T lymphocyte levels were compared between the two groups.Results? The difference in operation time between the two groups was not statistically significant （P>0.05）; the intraoperative blood loss， the first time out of bed， the first meal， the first exhaust and the hospitalization time of the experimental group were less than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.After 1 month of treatment， the levels of CD8+， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ and NK cell activity in the experimental group were （23.06±1.11）%， （62.86±4.85）%， （62.86±4.85）%， （1.15±0.18）% ， （38.62±3.62）%， better than the control group （28.26±1.54）%， （56.05±3.99）%， （24.26±2.05）%， （0.95±0.11）%， （28.26±1.84）%， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Endoscopic assisted radical gastrectomy for proximal gastric cancer can effectively reduce the amount of intraoperative bleeding， shorten the recovery time of patients after surgery， and enhance the activity of NK cells and T lymphocytes.

Key words：Gastric cancer;Laparotomy;Endoscopic surgery;Radical surgery for proximal gastric cancer;NK cells;T lymphocytes

胃癌（gastric cancer）是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，以遠(yuǎn)端胃癌最為常見(jiàn)。近年來(lái)，我國(guó)胃癌發(fā)病率顯著增高，究其原因，與我國(guó)人們生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變等有著極為密切的聯(lián)系[1]。黃光琳[2]研究顯示，胃癌的發(fā)生、發(fā)展與宿主免疫功能聯(lián)系密切，以NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞相關(guān)性最為明顯。開(kāi)腹手術(shù)是治療胃癌的主要方式，但創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，影響了消化道功能重建，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)大量消耗，患者免疫功能普遍較低。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性較小，有助于患者術(shù)后胃腸功能及早恢復(fù)、早日進(jìn)食，對(duì)免疫功能影響更小。為評(píng)估腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)對(duì)近端胃癌患者NK細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞影響，本研究選擇我院收治的近端胃癌患者94例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年4月～2019年4月佳木斯市中心醫(yī)院收治的近端胃癌患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各47例。實(shí)驗(yàn)組中女性21例、男性26例;年齡39～70歲，平均年齡（54.52±5.84）歲;TNM分期：18例Ⅰ期、16例Ⅱ期、13例Ⅲ期;病程2～6個(gè)月，平均病程（4.06±1.15）個(gè)月;分化程度：18例低分化、15例中分化、14例高分化;腫瘤直徑3.1～5.8 cm，平均直徑（4.52±0.11）cm。對(duì)照組女性22例、男性25例;年齡40～69歲，年齡均值為（54.55±5.81）歲;TNM分期：20例Ⅰ期、15例Ⅱ期、12例Ⅲ期;病程3～5個(gè)月，平均病程（4.09±0.96）個(gè)月;分化程度：17例低分化、17例中分化、13例高分化;腫瘤直徑3.3～5.7 cm，平均直徑（4.55±0.12）cm。兩組性別、年齡、腫瘤分期、分化程度及腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究具有可比性?；颊呒捌浼覍倬獣员敬窝芯坎⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合第5版《胃癌治療指南》[3]中對(duì)“遠(yuǎn)端胃癌”診斷標(biāo)準(zhǔn);②具備正常溝通、交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于哺乳、妊娠期的女性;②合并其他惡性腫瘤者;③中途退出本次研究者;④研究前3月存在腹部手術(shù)史者;⑤存在血液系統(tǒng)疾病者（如凝血功能障礙等）;⑥未開(kāi)展研究前3月進(jìn)行抗腫瘤治療者;⑦合并精神分裂癥、藥物、酒精濫用史者;⑧臨床資料不真實(shí)、不完整者。

1.3方法? 對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療：氣管插管全身麻醉患者，協(xié)助患者采取平臥位，在腹部正中做一切口，詳細(xì)探查腹腔情況，結(jié)扎動(dòng)脈，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，切除胃體后進(jìn)行胃腸吻合，放置引流管，縫合切口。實(shí)驗(yàn)組采用腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)治療：協(xié)助患者采取平臥位，全身麻醉患者，建立CO2氣腹，腹壓為15 mmHg，在臍上3 cm與左右鎖骨中線各做一個(gè)操作孔，左側(cè)孔為主操作孔，置入12 mm套管針，右操作孔為副操作孔，將腋前線交界處與右肋緣下交界處做一輔助孔，置入12 mm套管針，從結(jié)腸中部分離直至脾，而后將胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈切斷，確保充分暴露胃脾韌帶，清掃范圍從脾門(mén)直至賁門(mén)左側(cè)，而后切除胃小彎、胃靜脈、胃左動(dòng)脈，在上腹部做一切口，長(zhǎng)約5～6 cm，在與賁門(mén)距離3 cm的部位拖出胃，切除腫瘤病灶后實(shí)施胃食管吻合術(shù)，放置引流管，縫合切口。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間）、NK細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞（CD8+、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）。治療前、治療1月后，抽取患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，分離血清，采用全自動(dòng)流式血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（型號(hào)LIFE invitrogen Countess，上海輔澤商貿(mào)有限公司）檢測(cè)NK、CD8+、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，試劑均由該公司提供，操作嚴(yán)格遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 本次研究數(shù)據(jù)結(jié)果錄入2016 Excl中進(jìn)行整理，運(yùn)用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，行？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較? 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、首次下床、首次進(jìn)食、首次排氣及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組NK細(xì)胞水平比較? 治療前，兩組NK細(xì)胞水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1月后，實(shí)驗(yàn)組NK細(xì)胞水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組T淋巴細(xì)胞水平比較? 治療前，兩組T淋巴細(xì)胞水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1月后，實(shí)驗(yàn)組CD8+水平低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

胃癌具有發(fā)病率高、進(jìn)展速度快、死亡率高等特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全、身心健康均造成了嚴(yán)重不良影響[4]。T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞是近端胃癌患者重要的效應(yīng)細(xì)胞，也是機(jī)體抵御腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移的重要防線[5]。任何一種手術(shù)方法均會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能改變，另外術(shù)后是否發(fā)生感染性疾病、腫瘤是否種植、轉(zhuǎn)移等均與機(jī)體免疫功能有著極為密切的聯(lián)系。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性較高，應(yīng)激反應(yīng)較重，早期進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)，免疫功能普遍較低。而腹腔鏡手術(shù)切口較小，避免腹腔長(zhǎng)期暴露于腹腔，防止細(xì)菌、病菌定植，在腹腔鏡的操作下，手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，減輕了對(duì)周?chē)M織、臟器的損傷，有助于患者術(shù)后胃腸功能及早恢復(fù)、及早進(jìn)食，因此腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后免疫功能普遍較高。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、首次下床、首次進(jìn)食、首次排氣及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與金鑫等[6]研究結(jié)果接近，提示腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)治療近端胃癌，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，住院時(shí)間更短。分析原因：腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)在腹腔鏡的輔助下開(kāi)展，具有出血量少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，極大的擴(kuò)大了手術(shù)醫(yī)生操作視野，清晰的顯示精細(xì)的筋膜、神經(jīng)、血管等，有助于血管鞘中淋巴結(jié)的清掃，同時(shí)減輕了對(duì)腹腔正常細(xì)胞、組織、器官的損傷，患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能可及早恢復(fù)，且手術(shù)切口較短，患者可及早下床活動(dòng)，改善全身血液循環(huán)，有助于切口愈合，極大的縮短了患者住院時(shí)間[7]。

T淋巴細(xì)胞中CD4+/CD8+、CD3+、CD4+水平越高，提示胃癌患者病情越重，CD8+水平越低，提示胃癌患者病情越重。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療1個(gè)月后CD8+水平低于對(duì)照組，NK細(xì)胞、其余T淋巴細(xì)胞水平均高于對(duì)照組。提示近端胃癌患者在接受腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)治療后，免疫功能進(jìn)一步提升。主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)中失血量較多，血小板破壞、消耗過(guò)度，患者術(shù)后往往存在不同程度的貧血癥狀，身體過(guò)度虛弱，機(jī)體免疫功能明顯降低。腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，該手術(shù)利用超聲刀完成組織分離、切割等操作，幫助消化道重建，另外超聲刀止血效果較好，可以實(shí)現(xiàn)血管裸化，操作簡(jiǎn)單，對(duì)周?chē)M織、器官的損傷更小。腹腔鏡明顯擴(kuò)大了手術(shù)醫(yī)生視野，可有效切除腫瘤組織，防止腫瘤細(xì)胞增殖、分化，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性以及正常免疫應(yīng)答，一定程度上減輕了對(duì)患者免疫功能的影響，促進(jìn)NK細(xì)胞活性、T淋巴細(xì)胞好轉(zhuǎn)、復(fù)常，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。但腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生操作技術(shù)要求較高，且目前我國(guó)醫(yī)療器械不斷更新，這就需要廣大臨床醫(yī)生積極總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高自身操作技巧，盡可能避免人為因素影響手術(shù)效果。

綜上所述，腔鏡輔助近端胃癌根治術(shù)治療近端胃癌可有效縮短治療時(shí)間，調(diào)節(jié)、增強(qiáng)患者免疫功能，有效改善患者預(yù)后，值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊宏，崔明，邢加迪，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2016，15（3）：234-240.

[2]黃光琳.腹腔鏡與開(kāi)腹根治術(shù)對(duì)老年胃癌患者的臨床療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（8）：654-655.

[3]胡祥.日本第15版《胃癌處理規(guī)約》及第5版《胃癌治療指南》更新內(nèi)容解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（4）：394-398.

[4]王梅芳，濮健峰，任建剛，等.右美托咪定或丙泊酚全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)胃癌根治術(shù)老年患者免疫功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（11）：1094-1096.

[5]戴華佳，侯克柱，蔡祖金，等.免疫營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌圍手術(shù)期患者免疫功能及炎性因子的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（9）：849-852.

[6]金鑫，馮利.腹腔鏡輔助和開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)對(duì)胃癌的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2018，21（11）：65-67.

[7]程康文，王貴和，束寬山，等.腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)臨床效果及對(duì)腸道屏障功能影響的比較[J].中國(guó)普通外科雜志，2017，26（4）：450-456.

收稿日期：2019-08-07;修回日期：2019-09-06

編輯/成森