何啟芳

摘要：病案信息管理是醫(yī)院管理中重要的一環(huán)，其直接影響著醫(yī)院管理的效率和質(zhì)量，在醫(yī)院的醫(yī)療管理、績效考核、醫(yī)保付費等多個領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。如何科學(xué)、有效地做好病案信息的管理已經(jīng)成為醫(yī)院日常管理工作的重點?，F(xiàn)階段病案信息管理工作存在諸多問題，其勢必在一定程度上直接影響醫(yī)院的管理，影響醫(yī)院決策層制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。因此，提高病案信息管理水平對醫(yī)院發(fā)展具有重要意義。本文對病案信息管理在醫(yī)院管理中的重要性、存在的問題及其在醫(yī)院管理的中的作用與有效策略進行總結(jié)，以此提高醫(yī)院管理水平與醫(yī)療整體質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：病案信息;醫(yī)院管理;發(fā)展戰(zhàn)略

中圖分類號：R197.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.007

文章編號：1006-1959（2020）08-0017-03

Abstract：Medical record information management is an important part of hospital management， which directly affects the efficiency and quality of hospital management， and plays an important role in many fields such as medical management， performance evaluation， and medical insurance payment of hospitals. How to scientifically and effectively manage the medical record information has become the focus of the daily management of the hospital. At present， there are many problems in the management of medical record information， which will inevitably directly affect the management of the hospital to a certain extent， and affect the decision-making level of the hospital to formulate the development strategy of the hospital. Therefore， improving the management of medical record information is of great significance to the development of the hospital. This article summarizes the importance of medical record information management in hospital management， existing problems， its role and effective strategies in hospital management， in order to improve the level of hospital management and overall medical quality.

Key words：Medical record information;Hospital management;Development strategy

在當(dāng)前我國信息技術(shù)迅速發(fā)展的新時代下，科技水平和社會經(jīng)濟的快速發(fā)展促進了各項科技在醫(yī)院管理中的應(yīng)用，隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代的到來，國家一系列針對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革政策落地，病案信息系統(tǒng)也得到了進一步的開發(fā)和利用。本文主要就病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用進行探討，以此為發(fā)揮病案管理的優(yōu)勢奠定基礎(chǔ)。

1病案信息管理對醫(yī)院管理的重要性

病案信息管理工作作為醫(yī)院管理的核心，直接關(guān)系著醫(yī)院的發(fā)展。病案信息數(shù)據(jù)分析是醫(yī)院管理層的參謀可以服務(wù)于臨床，直接關(guān)系著GRGs付費的準(zhǔn)確性，能在一定程度上大大提高醫(yī)院管理工作質(zhì)量與效率，提高DRGs平臺數(shù)據(jù)的提取質(zhì)量，也提升醫(yī)院的精細化管理，影響醫(yī)院總體醫(yī)療水平、醫(yī)院績效、醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，也影響醫(yī)院評審和優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的的評定、重點?？平ㄔO(shè)等。通過病案信息數(shù)據(jù)分析可以指導(dǎo)臨床開展醫(yī)療服務(wù)活動，便于醫(yī)護人員合理的安排監(jiān)管工作，進而提高醫(yī)院信息傳輸管理效率[1];另外，病案信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用，還能保證醫(yī)護人員對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備充分利用，使其在院內(nèi)、院外、遠程等都能第一時間掌握患者的基本醫(yī)療信息，為診斷和治療爭取更多的時間。從患者的角度來講，病案信息能讓患者安心接受治療，及時了解自身疾病治療的用藥情況及其藥物的價格等內(nèi)容，這種公開化的醫(yī)院管理工作不但能讓患者更加滿意，且對醫(yī)院健康發(fā)展起著重要作用。

2病案信息管理工作中存在的問題

2.1病案信息完整性存在不足? 病案信息開發(fā)利用的前提條件是完整的病案信息，若病案信息數(shù)據(jù)不夠完整，將無法發(fā)揮病案信息的價值。目前，大多數(shù)三甲醫(yī)院在病案信息的管理上基本上實現(xiàn)了電子信息化，但大多數(shù)二甲或以下醫(yī)院除一部分有電子病案信息系統(tǒng)外，還有相當(dāng)一部分醫(yī)院是傳統(tǒng)的紙質(zhì)版病案書寫方式，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)控體系不完善，病案信息質(zhì)量質(zhì)控不到位，在患者登記入院、基本信息、治療經(jīng)過、書寫病程記錄等方面存在較多缺陷，如患者信息登記不全，書寫格式不合規(guī)范，病案首頁填寫質(zhì)量差、紙質(zhì)病歷缺頁少項、疾病編碼不正確等，其均影響病案信息的數(shù)據(jù)采集以及病案信息的循環(huán)再利用。另外，部分醫(yī)生在書寫病歷時，對于病歷書寫工作的重要性預(yù)判不足，或者擔(dān)心引起不必要的糾紛，在醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)的不良信息沒有如實在病案首頁中體現(xiàn)，如并發(fā)癥、院內(nèi)感染等，這些信息漏填也將對臨床治療效果與費用管理帶來不良影響[2]。

2.2病案信息管理“重看管，輕利用”? 大多數(shù)基層醫(yī)院對病案信息的管理局限于收集、裝訂、編目、歸檔、上架等物理性的管理。從客觀的角度來看，病案信息系統(tǒng)是建立在一系列信息技術(shù)的支持上，其包含信息HIS系統(tǒng)、PASS系統(tǒng)、病歷書寫系統(tǒng)等，具有一定的復(fù)雜性、綜合性，但也受到人員、機器等因素的影響。然而當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院在病案信息管理中只是對技術(shù)、物理方面重視，忽視了人員因素的影響，這將對信息系統(tǒng)效用的發(fā)揮帶來不利影響，因此很難提高醫(yī)院管理質(zhì)量。為進一步提高醫(yī)院管理水平，應(yīng)注重增強管理層人員的信息管理意識，將新型的管理理念與模式滲透到病案信息管理工作當(dāng)中，然后結(jié)合醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r明確信息管理目標(biāo)。從實際情況來看，部分醫(yī)院的管理人員還缺乏較好的信息管理意識，沒有正確理解信息管理的內(nèi)涵，無法充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，且在一定程度上阻礙管理手段的有效應(yīng)用，從而使醫(yī)院信息化建設(shè)流于形式，最終導(dǎo)致醫(yī)院大量信息化數(shù)據(jù)資源的浪費[3]。

2.3病案信息專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)相對較低? 病案信息專業(yè)技術(shù)人員的綜合素質(zhì)對病案信息管理工作具有重要的作用。有研究表明[4，5]，高職稱或碩士學(xué)歷以上的病案信息專業(yè)技術(shù)人員相對較少，較多醫(yī)院病案信息管理人員的學(xué)歷與職稱普遍低于其他專業(yè)醫(yī)護人員，且有較多病案信息專業(yè)技術(shù)人員是從其他崗位調(diào)入，缺乏嚴(yán)格的從業(yè)資質(zhì)考核，對病案信息管理不夠重視。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，病案信息管理相關(guān)的專業(yè)技能以及計算機知識也在更新變化，會直接影響未及時進行繼續(xù)教育或從其他科室轉(zhuǎn)入的專業(yè)技術(shù)人員的工作質(zhì)量與工作效率。因此，偏低的學(xué)歷與職稱結(jié)構(gòu)、寬松的專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入以及與時俱進的專業(yè)技能要求是目前造成各醫(yī)院病案信息專業(yè)技術(shù)人員綜合素質(zhì)偏低的主要原因。醫(yī)院在日常管理中應(yīng)加大病案信息管理準(zhǔn)入資質(zhì)與考核，督促病案信息專業(yè)技術(shù)人員接受系統(tǒng)的繼續(xù)教育，獲得更專業(yè)的職業(yè)技能，從而提高病案信息管理水平。

3病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用

3.1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升? 2019年初，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個方面構(gòu)成。因此，公立醫(yī)院的績效考核政策必然會成為其實施績效變革的方向與指南。而住院病案首頁質(zhì)量的好壞直接影響醫(yī)院的績效考核結(jié)果及精細化管理，也影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心部分，其管理的目標(biāo)主要是提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。加強病案信息管理，通過分析醫(yī)院收治病種、手術(shù)操作、患者來源、死亡原因等，指導(dǎo)臨床醫(yī)療服務(wù)活動。提取和挖掘病案首頁數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)分析實現(xiàn)對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，從而實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)持續(xù)地發(fā)展。從實際情況來看，在醫(yī)院日常工作中，管理層人員獲取月匯編內(nèi)容都是由醫(yī)院統(tǒng)計部門提供的，涉及內(nèi)容包括人事、財務(wù)、醫(yī)療等，以此使領(lǐng)導(dǎo)層人員全面了解醫(yī)院各個方面的情況[6]。而領(lǐng)導(dǎo)層人員在醫(yī)院管理過程中，可以參考統(tǒng)計部門所提供的匯編內(nèi)容，有助于及時發(fā)現(xiàn)工作中的問題，為制定有效措施奠定良好基礎(chǔ)，以此提升醫(yī)院整體醫(yī)療管理水平。

3.2為醫(yī)院科研、技術(shù)創(chuàng)新工作的開展奠定基礎(chǔ)? 為了提高醫(yī)院專業(yè)技術(shù)水平，醫(yī)院科研工作也是不可忽視的部分，完善的病案信息資料對于臨床研究有著重要意義。通過現(xiàn)代化信息技術(shù)，醫(yī)院各部門具有權(quán)限的人員能夠隨時查閱病案信息資料，可就某種治療、診斷、護理方案的價值進行回顧分析等[7]。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在工作中能吸取以往的經(jīng)驗教訓(xùn)，避免一些不必要的安全隱患，并在以往基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗、撰寫論文、開展科研、創(chuàng)新技術(shù)等，從而提高醫(yī)院的整體技術(shù)水平。

3.3為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供準(zhǔn)確決策依據(jù)? 病案信息管理應(yīng)用最大的優(yōu)勢體現(xiàn)在各種信息有效收集與統(tǒng)計，通過挖掘有用數(shù)據(jù)將其應(yīng)用于醫(yī)院管理中，有助于提高內(nèi)部環(huán)節(jié)信息的收集與統(tǒng)計效率;與此同時，還能為相關(guān)人員提煉、整理、歸納其中的有利信息，并為后續(xù)檢索工作的順利開展奠定基礎(chǔ)。另外，對醫(yī)院管理層人員制定相關(guān)策略方案具有顯著優(yōu)勢。為制定合理的醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，通過參考所收集的各種信息，并結(jié)合醫(yī)院實際發(fā)展?fàn)顩r進行科學(xué)制定，使決策方案更加可靠，有助于醫(yī)院的健康發(fā)展[8]。除此之外，病案信息管理的應(yīng)用在醫(yī)院監(jiān)督管理方面也能發(fā)揮重要作用，有助于保障醫(yī)院管理工作順利開展。

3.4有效反饋醫(yī)院內(nèi)部信息? 病案信息管理在醫(yī)院管理以下兩個方面發(fā)揮重要作用：第一，體現(xiàn)在醫(yī)療資源分配情況方面，其能使管理層人員及時了解醫(yī)院市場狀況，并在醫(yī)院各類信息的分類、統(tǒng)計過程中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療需求，為醫(yī)院未來發(fā)展目標(biāo)的方向提供明確指導(dǎo)。此外，醫(yī)院通過結(jié)合自身情況，合理分配醫(yī)院醫(yī)療資源，進而良好推動醫(yī)院發(fā)展。第二，參考病案信息數(shù)據(jù)能更好地促進醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)量的提高，其可以通過評估病案記錄、評價診斷行為，體現(xiàn)醫(yī)護人員的工作效率，反映醫(yī)院的診療水平，從而有利于醫(yī)院管理層人員評估醫(yī)院整體水平，促進醫(yī)療水平提高，推動醫(yī)院發(fā)展。

3.5病案信息管理的應(yīng)用有助于提高醫(yī)院精細化管理? 精細化管理著眼于細節(jié)，向醫(yī)療消費者提供更為周到、細致的服務(wù)，是新形勢下公立醫(yī)院深層次發(fā)展的必由之路。病案信息質(zhì)量的好壞，直接影響DRGs平臺數(shù)據(jù)的提取質(zhì)量，也影響醫(yī)院的精細化管理。通過加強醫(yī)院的病案信息管理，將其應(yīng)用于醫(yī)院精細化管理，確立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，完善績效管理以調(diào)動員工積極性，優(yōu)化流程以提高醫(yī)院整體運行效率，加強信息化建設(shè)與服務(wù)精細化管理。

3.6提高電子檔案管理的科學(xué)合理性? 通過在醫(yī)院管理中應(yīng)用電子病歷書寫系統(tǒng)，能夠使醫(yī)護人員規(guī)范書寫電子檔案，使其與臨床各項標(biāo)準(zhǔn)達到一致要求，其目的不僅是實現(xiàn)規(guī)范性的電子病歷檔案信息，使其能為臨床各項工作提供參考，也可使得醫(yī)院各部門的信息達到共享。當(dāng)前DRGs-PPS為我國醫(yī)院信息化管理建設(shè)的主體，在這個系統(tǒng)中需要同質(zhì)化管理病案信息與疾病，以達到統(tǒng)一質(zhì)和量的效果，減少病案處理誤差現(xiàn)象，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在實際工作中，大多數(shù)醫(yī)護人員在整理數(shù)據(jù)時主要采取手工收集的方式，之后在系統(tǒng)中輸入整理后的數(shù)據(jù)信息，最后對數(shù)據(jù)進行歸檔操作;而病案系統(tǒng)具有持續(xù)跟蹤與整理病患相關(guān)信息的功能，可防止手工整理出現(xiàn)的錯誤、遺失等不可追溯的問題，使病案管理質(zhì)量水平得到提升。

4病案信息管理的策略

4.1提升病案信息管理人員綜合水平? 病案信息管理人員的綜合水平一定程度上與病案信息質(zhì)量水平有著直接聯(lián)系。在醫(yī)療環(huán)境快速變化的今天，隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代的到來，病案信息管理人員應(yīng)具有良好的職業(yè)道德素養(yǎng)，多學(xué)科的文化背景，較強的綜合創(chuàng)造能力、組織和公關(guān)能力以及較高的計算機和外語水平。病案信息管理工作人員應(yīng)不斷加強自身專業(yè)素養(yǎng)，認(rèn)真履行工作職責(zé)。醫(yī)院也可通過定期培訓(xùn)的方式對管理人員講解相關(guān)的管理知識，提高其綜合素養(yǎng)[9];另外，在思想上對管理人員進行教育，使其工作態(tài)度更加積極，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定展開病案信息管理工作。

4.2提升領(lǐng)導(dǎo)階層對病案信息管理的重視程度? 在當(dāng)前時代背景下，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不僅要注重醫(yī)療技術(shù)、護理方面的提升，還應(yīng)認(rèn)識到病案信息管理與醫(yī)院發(fā)展的密切關(guān)系，重視醫(yī)院編碼員、信息統(tǒng)計員的培養(yǎng)，加大病案信息管理資金方面的投入。對病案信息管理工作進行定期考核，使病案信息管理人員自覺做好自身工作，以此提高病案信息管理質(zhì)量，提升醫(yī)院整體醫(yī)療管理水平，促進醫(yī)院各項工作有序開展。

4.3加強醫(yī)院內(nèi)部機構(gòu)設(shè)備及專業(yè)管理? 在醫(yī)院內(nèi)部機構(gòu)設(shè)備及專業(yè)管理的過程中，應(yīng)注重統(tǒng)一信息管理標(biāo)準(zhǔn)，加強醫(yī)院病案信息管理的信息化建設(shè)，打造病案信息管理團隊，優(yōu)化科室的結(jié)構(gòu)設(shè)置，完善醫(yī)院HIS系統(tǒng)、病案信息系統(tǒng)、DRGs系統(tǒng)的建設(shè)，加強病案科人才方陣的建設(shè)，制定個性化培養(yǎng)方案，充分發(fā)揮病案管理人員的職能作用，打造病案信息強科。

4.4完善病案信息管理制度? 病案信息管理質(zhì)量與病案信息價值的發(fā)揮有著密切聯(lián)系。因此，醫(yī)院應(yīng)落實好病案信息管理工作，建立完善管理制度;同時，配備專業(yè)的人才開展管理工作。通過業(yè)務(wù)考核制度與獎懲制度的完善，使病案信息管理工作更加規(guī)范化，管理人員的工作標(biāo)準(zhǔn)化得以提升。另外，還需要建立病案信息查閱、整理、采集等方面的管理制度，規(guī)范病案管理。

4.5在病案信息管理中應(yīng)用先進科技? 隨著我國科技水平的不斷提升，各種新型科技的涌現(xiàn)，加上病案信息數(shù)量的增多，醫(yī)院管理中逐漸應(yīng)用了各項創(chuàng)新科技，其能充分發(fā)揮病案信息管理的價值，進一步提升醫(yī)院管理效率。因此，醫(yī)院應(yīng)積極將先進科技應(yīng)用于病案信息管理中，以此為實現(xiàn)智能數(shù)字化的信息管理奠定基礎(chǔ)，為病案信息的實時查詢提供便捷。

5總結(jié)

在醫(yī)療環(huán)境快速變化的今天，病案信息的管理也到達了競爭的前沿，病案信息業(yè)務(wù)持續(xù)不斷地快速轉(zhuǎn)型對病案信息管理崗位也提出了新的要求。在醫(yī)院管理中要充分利用病案信息的價值，挖掘有用的數(shù)據(jù)信息，直觀的展現(xiàn)醫(yī)護人員的工作效率;同時，利用病案信息數(shù)據(jù)對醫(yī)院、科室進行精細化地管理，能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，并有效結(jié)合實際情況制定解決方案，從而促進醫(yī)院健康良好發(fā)展。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到病案信息管理的重要作用，通過采取有效策略提高病案信息管理工作水平，以此提高醫(yī)院管理水平與醫(yī)療整體質(zhì)量。

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收稿日期：2019-03-02;修回日期：2019-03-22

編輯/杜帆