1 資 料

病人，男，46歲，主訴：間斷胸悶喘憋1年，加重3 d?，F(xiàn)病史：病人1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶喘憋，未予重視，未系統(tǒng)診治。病人半年前因感冒后出現(xiàn)胸悶喘憋加重，就診于某醫(yī)院，就診時(shí)心率100～140次/min，心電圖示“陣發(fā)性室上性心動過速”，胸片提示“心臟增大”，心臟超聲示“左心增大(左室舒張末期內(nèi)徑63 mm)、射血分?jǐn)?shù)32%”，診斷為“心力衰竭、擴(kuò)張型心肌?。筷嚢l(fā)性室上性心動過速”，給予對癥治療后病人好轉(zhuǎn)出院，出院后未規(guī)律用藥。3 d前，病人勞累后再次出現(xiàn)胸悶憋氣，全身乏力，四肢酸軟，時(shí)有大汗淋漓，休息后未見緩解，故來就診?？滔掳Y：胸悶氣喘，乏力，情緒激動及活動后尤甚，后背發(fā)沉，納可，夜間難以平臥，小便可，大便時(shí)干燥。舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱。查體：心率120次/min，呼吸23次/min，血壓110/66 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無異常隆起或凹陷，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外側(cè)1.0 cm。未見異常心尖搏動，無心包摩擦感。心音低，心率120次/min，律齊，雙下肢輕度凹陷性水腫。動態(tài)心電圖提示：竇性心律，陣發(fā)性室上性心動過速，最快心率200次/min，最慢心率72次/min，平均心率91次/min。心臟超聲：左室舒張末內(nèi)徑65 mm，右房左右徑42 mm，射血分?jǐn)?shù)36%，符合擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，室壁運(yùn)動彌漫性減低。既往高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥病史。無家族遺傳病史，無感染病史。中醫(yī)診斷：喘證、中氣下陷、痰濕困阻證；西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病、心動過速性心肌??？心律失常、陣發(fā)性室上性心動過速、偶發(fā)室性期前收縮、心功能Ⅳ級；高血壓病3級(高危)；高脂血癥；高尿酸血癥；高同型半胱氨酸血癥。

治療過程：西醫(yī)，給予富馬酸比索洛爾片5 mg每日1次、卡維地洛片10 mg每日1次口服，以控制心率、降壓；福辛普利鈉片10 mg每日1次口服，以預(yù)防心室重構(gòu)；地高辛片0.125 mg每日1次口服，以強(qiáng)心；單硝酸異山梨酯片20 mg每日2次口服，以擴(kuò)張冠狀動脈；鹽酸曲美他嗪片20 mg每日3次口服，以改善心肌能量代謝；螺內(nèi)酯片20 mg每日1次、呋塞米20 mg每日1次口服，以利尿；阿司匹林腸溶片100 mg每日1次口服，以抗血小板聚集；匹伐他汀鈣片2 mg每晚1次口服，以降脂。中醫(yī)，根據(jù)病人臨床癥狀，結(jié)合舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱。辨為喘證，證屬中氣下陷、痰濕困阻。治法：補(bǔ)中益氣、化痰除濕。處方，補(bǔ)中益氣湯加味：生黃芪20 g，生白術(shù)15 g，陳皮12 g，升麻12 g，柴胡12 g，黨參15 g，甘草6 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，茯苓15 g，法半夏9 g，木香12 g，石菖蒲12 g，郁金12 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。7 d后，病人胸悶、氣喘、乏力、后背發(fā)沉等癥狀明顯緩解，夜間可平臥，大便暢行，余無明顯不適。復(fù)查心電圖：竇性心律，心率63次/min；心臟超聲：左室舒張末期內(nèi)徑62 mm，右房左右徑41 mm，射血分?jǐn)?shù)35%，室壁運(yùn)動普遍減弱。治療后病人癥狀改善，堅(jiān)持服用福辛普利鈉片、富馬酸比索洛爾片等藥物控制心率、血壓；中藥湯劑以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加減，長期服用。3年后隨訪，病人胸悶喘憋發(fā)作，復(fù)查動態(tài)心電圖示：竇性心律，最快心率110次/min，最慢心率50次/min，平均心率70次/min；心臟超聲示：左室舒張末期內(nèi)徑50 mm，右房左右徑34 mm，射血分?jǐn)?shù)63%，室間隔局部增厚，左室舒張功能減低。回顧診斷及治療經(jīng)過，病人心動過速伴心力衰竭、心臟擴(kuò)大，治療后心率控制后，心力衰竭糾正，原擴(kuò)大心臟恢復(fù)正常，故明確病人診斷：心動過速性心肌病。病人治療前后心電圖見圖1，心臟超聲見圖2。

圖1 病人治療前后心電圖

圖2 病人治療前后心臟超聲

2 討 論

心動過速性心肌病是由長期持續(xù)性室上性或室性心律失常導(dǎo)致的，以左室擴(kuò)張和收縮功能障礙為主要特征，臨床表現(xiàn)為心功能不全，恢復(fù)竇性心律或控制心室率后，心功能可部分或完全恢復(fù)[1]。長期持久的心動過速導(dǎo)致嚴(yán)重心室功能障礙，進(jìn)而引起心力衰竭，心律失常終止后，相關(guān)血流動力學(xué)障礙和臨床表現(xiàn)可逆轉(zhuǎn)[2]。目前，國際上無心動過速性心肌病的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上絕大多數(shù)診斷是回顧性的，作為排除性診斷出現(xiàn)[3]。

心動過速性心肌病，中醫(yī)古籍無此病名。結(jié)合病人臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍“心悸”“水病”“喘病”等臨床表現(xiàn)與心動過速性心肌病類似?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！泵鞔_指出“水病”可出現(xiàn)下肢水腫、氣喘、不能平臥等臨床表現(xiàn)，與心動過速性心肌病出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)類似，并指出“水氣之客”致病原因?！端貑枴け哉撈氛f：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄鹅`樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣臥不安。”《金匱要略·水氣病脈證治》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！本崾敬瞬〔∥辉凇靶摹?，血脈不通，痰濁郁阻、水飲不行出現(xiàn)喘、心煩、短氣、不得臥等。結(jié)合上述典籍記載，心動過速性心肌病的病因病機(jī)多屬宗陽不足，氣不化水，水邪泛溢[4]。其泛溢之邪，上凌心肺則有心悸、喘冒、氣短、不得平臥；浸漬肌膚則有肢體腫脹、周身困頓；壅阻脈道，則氣機(jī)不通，血水痰瘀互結(jié)，凡此種種，表現(xiàn)不一。

劉如秀為國醫(yī)大師劉志明首批學(xué)術(shù)繼承人，北京市第四批、第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，長期從事心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治研究，治療各類疾病療效顯著。劉如秀認(rèn)為，此例病人雖年僅四旬，然“陰氣自半也”，加之罹病多年，耗損精氣，致使胸陽式微，中氣不足，脾胃之精不能四散以實(shí)四肢、達(dá)百骸，故而出現(xiàn)胸悶、氣喘，周身乏力；背為陽中之陽，胸陽失曠，宗氣失充而下陷，則病人自覺后背沉重；《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“夫百病者……多以旦慧、晝安、夕加、夜甚?！币归g陰氣重，陽氣虛，水為陰邪，兩陰相得，水邪泛溢，上凌心肺則出現(xiàn)夜間難以平臥；勞則氣耗，怒則氣上，氣機(jī)逆亂而失于常道，已虛之氣不耐耗散、難以支持，故而癥狀加甚。結(jié)合病人舌淡紅伴齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱，可知病人中氣之虛，痰濕之實(shí)，兩相錯雜。辨病為喘證，證屬中氣下陷、痰濕困阻。治法以補(bǔ)中益氣、化痰除濕為主。方用補(bǔ)中益氣湯加味，方中除補(bǔ)中益氣之外，更添石菖蒲、郁金開上焦郁閉之痰濕；茯苓、法半夏健運(yùn)脾胃之氣機(jī)、復(fù)其水道通暢；木香理三焦氣滯，氣行則水行，兼司魄門開闔；其中白芍一味，耐人尋味，實(shí)“育真水以祛邪水”之法。病人服藥7劑后，諸癥減輕，后長期堅(jiān)持治療，終病情發(fā)生逆轉(zhuǎn)，斬獲佳效，此為中西醫(yī)結(jié)合治療此病即改善病人癥狀，生活質(zhì)量明顯提高，各項(xiàng)指標(biāo)亦改善。

心動過速性心肌病是一種可逆性心肌病，一般預(yù)后良好，臨床上應(yīng)予以足夠重視。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療該病可縮短治療療程，改善病人臨床癥狀，幫助心肌損害逆轉(zhuǎn)并恢復(fù)心功能。