中心靜脈導(dǎo)管在危重病人中應(yīng)用日益廣泛，這一技術(shù)可測(cè)定中心靜脈壓、快速補(bǔ)液并作為高價(jià)營(yíng)養(yǎng)通路，是目前重癥醫(yī)學(xué)科靜脈通路使用的最佳快速輸液途徑之一，中心靜脈導(dǎo)管可有效降低刺激性藥物對(duì)血管的毒副作用，具有并發(fā)癥少、帶管保留時(shí)間長(zhǎng)、成本低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓[1]。根據(jù)不同病人年齡、身形、體重等情況，通過(guò)體表卷尺估測(cè)法或床旁放射X片影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管走行及其尖端所在的位置是否位于上腔靜脈[2]，然而這種方法存在弊端，體表卷尺估測(cè)法誤差較大，床旁X線(xiàn)判定不便，且部分醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科或放射科不配備移動(dòng)式X光機(jī)，不同臨床技師憑經(jīng)驗(yàn)判定，主要定位參照物依靠胸椎/后肋、右心耳、氣管分叉等，人為誤差及參考點(diǎn)變異導(dǎo)致導(dǎo)管頭端位置定位不佳，周?chē)o脈血流速不同，實(shí)驗(yàn)藥物后出現(xiàn)靜脈血栓、堵塞、導(dǎo)管移位、心肌穿孔、心包填塞等嚴(yán)重后果[3-5]。若透視后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端不在理想位置時(shí)，需重新調(diào)整導(dǎo)管深度及位置，病人反復(fù)透視，每次檢查導(dǎo)管頭端位置均需承受一定劑量的射線(xiàn)輻射。醫(yī)護(hù)人員在透視射線(xiàn)下實(shí)時(shí)調(diào)整置管，與病人承受同等劑量的射線(xiàn)輻射。因此，需利用現(xiàn)有資源定位準(zhǔn)確導(dǎo)管頭端，重復(fù)記錄并精確比對(duì)，安全、簡(jiǎn)便，同時(shí)讓病人損傷少，無(wú)輻射。

目前公認(rèn)的指南和標(biāo)準(zhǔn)均推薦中心靜脈導(dǎo)管前端位置應(yīng)到達(dá)上腔靜脈中下1/3處靠近上腔靜脈與右心房交界的地方，也是理想位置(CAJ)標(biāo)記點(diǎn)[6-7]，此處心血管解剖特點(diǎn)是細(xì)胞組織移行，有較明顯的腔內(nèi)碎裂電位。腔內(nèi)心電識(shí)別在心血管介入科室中，尤其是心律失常射頻消融的手術(shù)科室是基本要求。鎖骨下靜脈、頸內(nèi)外靜脈、上腔靜脈及右心耳/右心房等組織腔靜脈內(nèi)膜電位具有獨(dú)立特征，病人竇性心律有P波，進(jìn)入上腔靜脈后近心房處稱(chēng)為A波，其血管內(nèi)各個(gè)腔電位包括上腔靜脈電位均能在具有濾波功能心電機(jī)上清晰顯示，識(shí)別并記錄上腔靜脈電位即可確認(rèn)導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈與右心房交界處的CAJ。使用一根雙頭鱷魚(yú)夾連接心電導(dǎo)線(xiàn)與中心靜脈末端導(dǎo)絲，若中心靜脈導(dǎo)管末端有輸液通道，可在肝素帽上插入注射器針頭再夾鱷魚(yú)夾，此法將導(dǎo)管尖端作為心腔內(nèi)電極片，引導(dǎo)導(dǎo)管尖端位置的靜脈血管電位，置管過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察心電圖P-QRS波形特征性變化，判定導(dǎo)絲頭端所在位置[8]。重癥醫(yī)學(xué)科與電生理射頻專(zhuān)業(yè)聯(lián)合開(kāi)展上腔靜脈電位指導(dǎo)定位技術(shù)，突破常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電局限，融合中心靜脈置管操作過(guò)程，實(shí)時(shí)讀取導(dǎo)管前端電信號(hào)，達(dá)到精確、實(shí)時(shí)標(biāo)記導(dǎo)管尖端位置。置管操作過(guò)程聯(lián)合心電法既環(huán)保又經(jīng)濟(jì)，同時(shí)具有方便、快捷的特點(diǎn)。置管操作可在數(shù)分鐘內(nèi)完成，具有零輻射等優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)大床旁置管人群適應(yīng)證。累計(jì)通過(guò)上腔靜脈電位法植入中心靜脈置管病人80例，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查肺部CT掃描，查閱影像電子底版，發(fā)現(xiàn)前期上腔靜脈定位法均使中心靜脈導(dǎo)管頭端準(zhǔn)確到達(dá)CAJ，而同片號(hào)肺

部CT正位肺窗中，導(dǎo)管頭端影像學(xué)變化差異較大，多隨體表身形、肺部疾病(如占位性病變或積液疾病)偏移。同期使用傳統(tǒng)體表尺量及X線(xiàn)下定位置管病人80例，1個(gè)月內(nèi)復(fù)查肺部CT，可見(jiàn)導(dǎo)管頭端常有未及CAJ或過(guò)深入心房上緣，說(shuō)明上腔靜脈電位定位法具有植入精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，本研究植入定位刻度單元可精確在5 mm以?xún)?nèi)，此法定位精準(zhǔn)，操作與定位一體化，操作過(guò)程中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位，并做出調(diào)整，無(wú)置管后反復(fù)調(diào)整復(fù)位步驟，不僅減輕病人痛苦，更節(jié)省人力、物力，同時(shí)有效減少對(duì)病人輻射傷害，提高滿(mǎn)意度，并具有廣泛的適應(yīng)證。本研究回顧性分析采用兩種定位方法的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月—2018年9月在大慶龍南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院行中心靜脈置管的心源性休克、重癥心力衰竭及因病情需要長(zhǎng)期輸注各種刺激性藥物或需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓病人160例。本研究獲得病人及家屬同意，并簽署中心靜脈置管知情同意書(shū)。160例病人中，男96例，女64例；年齡33～91(63.7±3.3)歲；經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管159例，經(jīng)頸外靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：穿刺血管直徑2.6 mm(8F)以上，無(wú)凝血障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：植入心臟起搏器病人、凝血功能?chē)?yán)重障礙、心房顫動(dòng)。置管前選取靜脈位置均通過(guò)超聲引導(dǎo)定位，其中選取左右鎖骨下靜脈置管89例，左右頸內(nèi)靜脈置管70例，右側(cè)頸外靜脈置管1例。

1.2 方法

1.2.1 儀器及材料 采用巴德二維彩超型號(hào)Site Rite5，福田心電機(jī)型號(hào)FX8322，ARROW中心靜脈導(dǎo)管7.0F、30 cm(型號(hào)CS-14703-E)，穿刺套件及無(wú)菌穿刺包、雙頭鱷魚(yú)夾導(dǎo)線(xiàn)，探頭罩及耦合劑。

1.2.2 置管前準(zhǔn)備 操作前為病人連接心電肢體導(dǎo)聯(lián)LA、RA、LL、RL 4根導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)，設(shè)置濾波除去肌電干擾，并標(biāo)準(zhǔn)擺放體表心電圖胸前V1導(dǎo)聯(lián)觀察P-QRS波型，同時(shí)將V2導(dǎo)聯(lián)放置于第4肋間隙胸骨左緣即V1導(dǎo)聯(lián)的胸骨對(duì)稱(chēng)位，V3導(dǎo)聯(lián)放置于穿刺側(cè)手臂同側(cè)鎖骨下窩處，并在同側(cè)胸鎖乳突肌外緣中點(diǎn)放置V4導(dǎo)聯(lián)，V5導(dǎo)聯(lián)放置于穿刺對(duì)側(cè)鎖骨下窩處，并在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌外緣中點(diǎn)放置V6導(dǎo)聯(lián)，應(yīng)用B超在鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈測(cè)量穿刺血管深度及直徑，選擇血管直徑2.6 mm以上及合適穿刺點(diǎn)處穿刺。穿刺位置作常規(guī)標(biāo)識(shí)，初步測(cè)量預(yù)估置管長(zhǎng)度。留取并打印2 s胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖，以右側(cè)置管為例：走紙約5 cm心電圖上可見(jiàn)體表電位(包括Ⅰ導(dǎo)聯(lián)即右手導(dǎo)聯(lián)，V1即右心電位，V2即左鎖骨下靜脈電位，V3即右鎖骨下靜脈電位，V4即右胸鎖乳突肌外緣電位也就是頸外靜脈電位，V5即左鎖骨下靜脈電位，V6即左胸鎖乳突肌外緣電位也就是頸外靜脈電位)。

1.2.3 置管過(guò)程 按流程消毒、超聲引導(dǎo)、常規(guī)技術(shù)穿刺置管，將導(dǎo)管經(jīng)鋼絲送入靜脈血管內(nèi)即停止送入導(dǎo)管，使導(dǎo)管尾端與外露鋼絲保持固定長(zhǎng)度，并將鱷魚(yú)夾一端連接在導(dǎo)管尾端鋼絲上，另一端連接在同側(cè)鎖骨下電極V4或V5心電機(jī)導(dǎo)聯(lián)，即在心電機(jī)上胸前導(dǎo)聯(lián)圖可見(jiàn)V1～V5導(dǎo)聯(lián)全部信號(hào)，左側(cè)置管以V5為例說(shuō)明，此時(shí)V5導(dǎo)聯(lián)即顯示中心靜脈導(dǎo)管頭端所接觸的外周靜脈血管內(nèi)膜電信號(hào)圖，并呈現(xiàn)約2/3倍振幅的胸前V1導(dǎo)聯(lián)P-QRS心電波形，腔內(nèi)心電圖形起始波形及振幅、時(shí)長(zhǎng)均與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)一致，隨著導(dǎo)管尖端深入，腔內(nèi)心電變形，逐漸演變過(guò)度至V3-V1導(dǎo)聯(lián)波形，依次呈現(xiàn)鎖骨下靜脈及上腔靜脈電位信號(hào)(見(jiàn)圖1、圖2)，最終呈現(xiàn)倒置P波及向量向下的高振幅QRS型，到達(dá)上腔靜脈電位信號(hào)所在位置呈現(xiàn)W型P-QRS(見(jiàn)圖3)，此時(shí)導(dǎo)管尖端即到達(dá)CAJ。若導(dǎo)管移位至頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈，在V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與V4導(dǎo)聯(lián)P-QRS振幅及起始方向一致的電位信號(hào)圖形，無(wú)倒置P波，呈現(xiàn)短小的P-QRS型，即導(dǎo)管移行至頸部靜脈血管內(nèi)，此時(shí)通過(guò)超聲掃描頸靜脈證實(shí)。若導(dǎo)管在進(jìn)入上腔靜脈前穿入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QRS波形反轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)與V3導(dǎo)聯(lián)時(shí)相、振幅幾乎一致的電位圖。在心電機(jī)監(jiān)控下緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，通過(guò)心電上V5導(dǎo)聯(lián)P-QRS波變化判斷導(dǎo)管尖端位置，并具有可重復(fù)的操作性。標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)推送導(dǎo)管前進(jìn)，從外周進(jìn)入上腔靜脈前，V5導(dǎo)聯(lián)P-QRS波振幅中的P波明顯逐漸放大、加深，表明導(dǎo)管頭端接近進(jìn)入上腔靜脈，P波最低點(diǎn)到達(dá)與QRS主波最低點(diǎn)平齊，兩者呈尖銳的W型即表明導(dǎo)管尖端已到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)，若繼續(xù)送入右心房后P波呈極深負(fù)向(見(jiàn)圖4)，振幅由低再轉(zhuǎn)高，此時(shí)需退回約1 cm或0.5 cm方可回到上腔靜脈內(nèi)。移位/異位導(dǎo)管時(shí)電信號(hào)變化均通過(guò)放大心電波形振幅及走紙速度進(jìn)行個(gè)體化校正，以適應(yīng)操作者自身的識(shí)別方便。

本研究操作時(shí)將導(dǎo)管送進(jìn)出現(xiàn)P波從最低位后逐漸回撤至同導(dǎo)聯(lián)QRS振幅1/3～1/2(約在最低點(diǎn)回撤0.5 cm)，表明已到達(dá)理想靶點(diǎn)CAJ，之后撤出導(dǎo)管鞘及導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)透視或攝片確定導(dǎo)管前端位置并記錄但不進(jìn)行任何調(diào)整，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病人復(fù)查肺部CT掃描，回顧性分析肺部CT影像電子版圖片，均證實(shí)中心靜脈導(dǎo)管頭端準(zhǔn)確到達(dá)CAJ(見(jiàn)圖5)，而同片號(hào)肺部CT的正位肺窗(見(jiàn)圖6)及首次置管的胸片或透視報(bào)告中，頭端深淺差異變化很大，相差1～2個(gè)肋間隙，相當(dāng)于上腔靜脈內(nèi)上下滑動(dòng)2 cm。病人若心電圖P波短小不影響置管，通過(guò)預(yù)先測(cè)量置管長(zhǎng)度，導(dǎo)管尖端置管到達(dá)預(yù)定深度后，僅對(duì)比V1及V5導(dǎo)聯(lián)，識(shí)別上腔靜脈電位，即可明確導(dǎo)管尖端位置是否標(biāo)準(zhǔn)，上腔靜脈電位在小P病人呈現(xiàn)正負(fù)雙向的細(xì)小碎裂電位，波峰尖銳時(shí)相短，逆P時(shí)相約提前體表心電圖QRS波100 ms(在心電圖紙上為2小格)，將心電機(jī)走紙速度由原來(lái)的25 mm/s調(diào)整為100 mm/s即可識(shí)別提早體表心電QRS的上腔靜脈電位。若尖端通過(guò)CAJ，則V5電位出現(xiàn)與上腔靜脈電位反轉(zhuǎn)形態(tài)，即反向的負(fù)正雙向碎裂電位，此時(shí)回退導(dǎo)管，避免過(guò)深刺激心房，誘發(fā)心房顫動(dòng)。

圖1 鎖骨下靜脈電位信號(hào)

圖2 上腔靜脈電位信號(hào)

圖3 CAJ電位信號(hào)

圖4 心房上緣電位信號(hào)

圖5 肺CT電子版證實(shí)中心靜脈導(dǎo)管頭端準(zhǔn)確到達(dá)CAJ

圖6 肺部CT的正位肺窗

2 結(jié) 果

160例病人中心靜脈置管過(guò)程順利，80例病人利用上腔靜脈電位定位術(shù)中實(shí)時(shí)操作導(dǎo)管，實(shí)時(shí)調(diào)整推送回撤導(dǎo)管，觀察每步節(jié)點(diǎn)的理想靜脈腔內(nèi)電位圖時(shí)繼續(xù)推入導(dǎo)管，進(jìn)入上腔靜脈后見(jiàn)到CAJ電位均可直接固定置管。術(shù)后胸透或拍胸片并記錄。同期使用傳統(tǒng)體表尺量及X線(xiàn)下定位置管80例，經(jīng)透視或胸片證實(shí)導(dǎo)管尖端在上腔靜脈下1/3處。兩組均在出院前復(fù)查肺部CT，復(fù)查后拷貝CT影像電子版，經(jīng)電腦閱片放大處理，發(fā)現(xiàn)上腔靜脈電位法置管到位率為100%，所有位置均在上腔靜脈根部與心房連接組織移行處CAJ，而根據(jù)體表測(cè)量法或X片判讀，共26例將要植入過(guò)深在第4肋骨下，28例在第3肋上緣，相對(duì)植入過(guò)淺，可見(jiàn)對(duì)不同病人身體條件下體表估測(cè)置管長(zhǎng)度及X片定位心影凹陷處準(zhǔn)確率僅30%左右，誤差較大。使用常規(guī)方法測(cè)量及透視等定位法置管80例，1個(gè)月內(nèi)復(fù)查肺部CT結(jié)果，差異較大，僅22例滿(mǎn)足肺部CT薄掃片中可見(jiàn)導(dǎo)管在CAJ，47例在上腔靜脈位置過(guò)淺，11例進(jìn)入心房腔上緣，肺部CT檢查后均需重

新調(diào)整導(dǎo)管頭端位置外撤1～2 cm。

3 討 論

3.1 上腔靜脈電位指導(dǎo)定位法在中心靜脈置管中的原理 置管過(guò)程實(shí)時(shí)使用鋼絲尾端連接電極，攝取全程途徑血管壁的電位信號(hào)，經(jīng)心電機(jī)濾波篩出并調(diào)整走紙速度及波形振幅，探查頭端P-QRS波，根據(jù)P-QRS波特征變化指引導(dǎo)管尖端定位一種方法[8]。此法將導(dǎo)管尖端本身作為心腔內(nèi)的電極片，引導(dǎo)導(dǎo)管尖端位置的靜脈血管電位，對(duì)有肝素帽尾端接頭的導(dǎo)管在末端持續(xù)接輸液聯(lián)通電信號(hào)活動(dòng)。心內(nèi)電起源于竇房結(jié)，P波為心房除極波，電生理領(lǐng)域稱(chēng)為大A波，實(shí)為P波的另一叫法，其形態(tài)、振幅取決于電極與心房電向量軸之間的距離位置，頭端導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈后，引出高振幅P波[9]。該項(xiàng)技術(shù)的有效性已被國(guó)外眾多麻醉醫(yī)師論證和接受[10]，并寫(xiě)入麻醉科指南。該方法首先排除心房顫動(dòng)病人，由于心房顫動(dòng)病人無(wú)P波，電生理射頻消融系統(tǒng)學(xué)習(xí)后，方便并準(zhǔn)確識(shí)別竇性心律下自身P波電位及P波在上腔靜脈的特異電信號(hào)A波，實(shí)施該操作無(wú)難度[11]。

3.2 上腔靜脈電位指導(dǎo)定位優(yōu)點(diǎn) 利用靜脈內(nèi)電信號(hào)指導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管尖端的定位是本研究目的，定位技術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單易學(xué)、學(xué)習(xí)周期短、零輻射，尤其適合孕婦、老人及免疫力低下人群，保護(hù)病人白細(xì)胞，對(duì)行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床，有床頭置管需求及昏迷病人，不局限于放射科床頭攝片，避免接受放射線(xiàn)損害。通過(guò)心電機(jī)清晰記錄導(dǎo)管頭端的心腔內(nèi)電生理圖像，并打印出來(lái)，住院期間任何時(shí)間均可重復(fù)檢查，并將記錄的圖形按時(shí)間順序排列比對(duì)，根據(jù)圖形差異可知頭端導(dǎo)管是否移位、前進(jìn)和后退，并精準(zhǔn)測(cè)定中心靜脈壓。利用上腔靜脈電位特征判讀導(dǎo)管位置，到達(dá)置管和定位一體化，將置管平均時(shí)間由原來(lái)的30 min縮短至10 min。

3.3 上腔靜脈電位定位技術(shù)要點(diǎn) 熟悉心電機(jī)的使用，掌握基本心電圖特征變化[12]。推送導(dǎo)管時(shí)速度均勻，導(dǎo)管末端持續(xù)連接輸液器滴注或注射器推注，末尾用鱷魚(yú)夾夾住將電信號(hào)引出至心電機(jī)胸前導(dǎo)聯(lián)。觀察監(jiān)測(cè)體表胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。掌握P-QRS波變化，一般送導(dǎo)管至出現(xiàn)P波倒置時(shí)即進(jìn)入上腔靜脈下1/3處，控制W型最低點(diǎn)，不必送管過(guò)深至P波出現(xiàn)尖銳的正負(fù)雙向波(表示已進(jìn)入右心房或右心耳)，避免引起病人心慌、心悸、胸悶等不適。針對(duì)體形高大的病人，部分中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度不夠，故穿刺點(diǎn)選擇尤為重要。對(duì)特殊病例，若有胸腔手術(shù)史或先天性血管變異病人，實(shí)時(shí)利用靜脈內(nèi)電位引導(dǎo)配合體表參考電極圖形指引，可精準(zhǔn)到達(dá)預(yù)定位置，利用該方法成功實(shí)施“鏡面人”——先天性右位心置管，經(jīng)頸外靜脈置管1例，頸肩胸廓畸形及既往有心胸手術(shù)史病人13例，術(shù)后CT分辨均在CAJ組織移行處，深淺精確在5 mm內(nèi)，利用腔靜脈內(nèi)的電信號(hào)引導(dǎo)置管，幾乎不受穿刺部位及血管長(zhǎng)度、扭曲、旋轉(zhuǎn)等影響，導(dǎo)管長(zhǎng)度最終的選擇取決于終點(diǎn)是否出現(xiàn)上腔靜脈電位，穿刺位點(diǎn)可自由選擇[13-15]。

綜上所述，熟悉上腔靜脈電位指引定位技術(shù)在中心靜脈置管的應(yīng)用，具有便捷、實(shí)時(shí)、有效、可靠、安全等優(yōu)點(diǎn)，可有效精準(zhǔn)到達(dá)最佳位置，可在臨床廣泛推廣應(yīng)用。