高 璐1，李 潞，趙紅麗，張曉丹，于 淼

急性冠脈綜合征(ACS)合并糖尿病是臨床極高危疾病，如何有效降低風(fēng)險，減少主要心血管事件的發(fā)生是研究的熱點(diǎn)問題。降脂治療在冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防中的核心作用明顯，《2016年中國成人血脂異常防治指南》[1]指出：針對合并糖尿病人群，首選他汀類調(diào)脂藥物，起始應(yīng)用中等強(qiáng)度。載脂蛋白E(ApoE)基因作為影響他汀類藥物藥效動力學(xué)重要基因，具有基因多態(tài)性，不同基因型導(dǎo)致藥物作用療效的差異。本研究觀察中等強(qiáng)度他汀類藥物治療不同ApoE基因組型ACS合并糖尿病的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選取2016年9月—2018年6月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的ACS合并糖尿病病人103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》《2016非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征指南》《2017ESC ST段抬高型心肌梗死指南》關(guān)于ACS及糖尿病診斷；所有病人均簽署知情同意書，并遵醫(yī)囑規(guī)律服用中等強(qiáng)度他汀類藥物6個月，阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20051408)20 mg每晚1次，睡前口服，或瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20170008]10 mg每晚1次，睡前口服。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙(轉(zhuǎn)氨酶超過正常值3倍以上，血清肌酐>451 μmol/L)；病理活檢確診為惡性腫瘤；未規(guī)律服用他汀類藥物，應(yīng)用他汀類藥物治療6個月后未復(fù)查血脂。

1.2 研究方法 抽取所有病人空腹靜脈血200 μL置于乙二酸四乙胺(EDTA)抗凝管內(nèi)，使用血液基因組DNA提取試劑盒進(jìn)行血液DNA提取，人類SLCO1B1和ApoE基因檢測試劑盒(購自武漢友芝友醫(yī)療科技股份有限公司)進(jìn)行基因擴(kuò)增，并錄入病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓病史、糖化血紅蛋白(HbA1c)，服用藥物前后測定血脂，包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.3 實驗操作

1.3.1 DNA提取 將采集200 μL血液樣品置于EP管中，加入200 μL緩沖液GB及20 μL蛋白酶K，充分混勻，56 ℃放置10 min，混勻數(shù)次。室溫放置2～5 min，冷卻后加入350 μL緩沖液BD，充分混勻。將所得溶液及沉淀加入已安裝收集管的吸附柱內(nèi)，12 000 r/min離心30 s，倒掉收集管中廢液。加入500 μL緩沖液GDB，12 000 r/min離心30 s，倒掉收集管中廢液。加入600 μL漂洗液PWB，12 000 r/min離心30 s，倒掉收集管中廢液。再次加入600 μL漂洗液PWB，12000 r/min離心30 s，倒掉收集管中廢液。12 000 r/min離心2 min，倒掉廢液，室溫放置吸附柱2 min后，將其放置于新的EP管中。向吸附柱內(nèi)吸附膜中間位置，懸空滴加80 μL洗脫緩沖液TB，室溫放置2 min，12 000 r/min離心2 min，EP管中所得溶液即為提取到的DNA。

1.3.2 PCR擴(kuò)增 取23 μL的ApoE2反應(yīng)液，ApoE4反應(yīng)液置于反應(yīng)管中，分別加入2 μL待測樣本提取的DNA、弱陽性對照、空白對照，制成總體積為25 μL反應(yīng)管。將反應(yīng)管置于低速離心機(jī)中離心30 s，放入實時熒光定量PCR儀器樣品槽中，記錄放置順序。應(yīng)用全自動醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)進(jìn)行基因擴(kuò)增，擴(kuò)增條件為：37 ℃ 10 min，1個循環(huán)；95 ℃ 5 min，1個循環(huán)；95 ℃ 15 s，40個循環(huán)；60 ℃ 60 s，40個循環(huán)。熒光通道FAM收集野生型熒光信號，熒光通道VIC收集突變型熒光信號，而熒光通道ROX作為內(nèi)標(biāo)熒光信號，根據(jù)擴(kuò)增曲線讀取基因類型。

2 結(jié) 果

2.1 基因型分布 本研究共收集ACS合并糖尿病病人103例，年齡35～90歲，男56例，女47例。103例病人共表達(dá)4種基因型：ApoE2/E3占9.7%，ApoE3/E3占68.0%，ApoE3/E4占20.4%，ApoE4/E4占1.9%；3種基因組型：E2型占9.7%，E3型占68.0%，E4型占22.3%。

2.2 不同基因組型ACS合并糖尿病病人臨床資料比較(見表1)

表1 不同基因組型ACS合并糖尿病病人臨床資料比較

2.3 中等強(qiáng)度他汀類藥物治療前后血脂變化情況(見表2)

表2 中等強(qiáng)度他汀類藥物治療前后血脂變化情況(±s) 單位：mmol/L

2.4 中等強(qiáng)度他汀類藥物治療不同基因組型ACS合并糖尿病血脂療效比較 治療后，E2型與E3型、E2型與E4型降低TG方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；E2型與E3型、E2型與E4型降低TC方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；E2型與E4型降低LDL-C方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 中等強(qiáng)度他汀類藥物治療不同基因組型ACS合并糖尿病血脂療效比較

3 討 論

他汀類藥物，即羥甲基戊二酰輔酶A(hydroxymethyl-glutaryl coenzyme A，HMG-CoA)還原酶抑制劑，可競爭性抑制HMG-CoA還原酶活性，阻礙膽固醇合成，代償性增加LDL-C受體合成，使血漿大量LDL-C被攝取，降低血漿LDL-C水平，抑制極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)合成，降低血漿TG水平，可輕度增加HDL-C水平，是臨床常見且使用廣泛的降脂藥物。既往文獻(xiàn)表明，他汀類藥物不僅能降低血脂，還具有改善血管內(nèi)皮功能、抗炎及抗氧化作用，抗血小板聚集和抑制血栓形成、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、抑制平滑肌細(xì)胞增殖及遷移等，在冠心病、缺血性腦卒中、糖尿病血管病、心律失常、阿爾茨海默病、高血壓等心臟血管疾病中發(fā)揮重要作用[2]。

盡管他汀類藥物作用強(qiáng)大，但其降脂作用存在較大的個體差異，即使調(diào)整他汀類藥物劑量，仍有部分病人達(dá)不到預(yù)期效果。有研究顯示，這種差異除受病人年齡、性別、肝腎功能和藥物相互作用等因素影響，還與參與藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及藥物靶受體等基因多態(tài)性密切相關(guān)[3]。既往文獻(xiàn)表明，遺傳因素可解釋40%～60%最終膽固醇水平和約70%他汀類藥物治療效果，他汀類療效研究中，常見的基因是ApoE基因[4]。

ApoE基因定位于19號染色體上[5]，所編碼的載脂蛋白通過多種途徑參與機(jī)體脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)，是影響機(jī)體血脂水平的重要內(nèi)在因素。ApoE同樣具有基因多態(tài)性，可形成3種單倍體[6]，分別為：ApoE2、ApoE3、ApoE4。其中，攜帶E2等位基因病人應(yīng)用他汀類藥物治療后降脂效果好，而攜帶E4等位基因病人降脂效果較差[7]。既往研究顯示，ApoE3/E3型病人經(jīng)阿托伐他汀治療后血脂下降水平高于ApoE3/E4型[8]。根據(jù)基因突變情況分為3種基因組型：E2型(ApoE2/E2、ApoE2/E3)、E3型(ApoE2/E4、ApoE3/E3)，E4型(ApoE3/E4、ApoE4/E4)，本研究基于此，分析不同ApoE基因組型ACS合并糖尿病病人降脂效果差異。

本研究共納入103例ACS合并糖尿病病人，表達(dá)4種基因型，以ApoE3/E3為主，E3基因頻率為83.05%，E2基因頻率為4.85%、E4基因頻率為12.1%，與既往研究結(jié)果[6]相似。中等強(qiáng)度他汀類治療6個月后，TG、TC、LDL-C水平均下降，但HDL-C未見明顯變化，可能與本研究樣本量有限，隨訪時間短有關(guān)。通過對不同ApoE基因組型病人中等強(qiáng)度他汀藥物療效比較發(fā)現(xiàn)，ApoE2型相較于ApoE4型，降低TG、TC、LDL-C方面效果顯著；ApoE2型相較于ApoE3型，降低TG、TC方面效果顯著。即攜帶E2型基因降低TG、TC、LDL-C方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，ACS合并糖尿病應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀藥物治療后，可降低病人TG、TC及LDL-C水平，但不同ApoE基因組型間他汀類藥物治療效果差異，針對攜帶E4基因人群，可增加他汀類用藥劑量或合并應(yīng)用其他降脂藥物，以達(dá)到目標(biāo)血脂水平。