孫秀梅 徐紅艷 李彩會 于金花

[摘要] 目的 探討集束化護理對骨髓瘤患者生存質(zhì)量及心理負擔的影響。 方法 選取2017年2月～2018年2月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院血液科收治的骨髓瘤患者104例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組52例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予集束化護理。比較兩組患者心理負擔、疼痛情況、毒副作用、凝血指標及生活質(zhì)量等。 結(jié)果 干預(yù)后，兩組患者焦慮自評量表評分和抑郁自評量表評分低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P < 0.05）;兩組患者凝血指標水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P < 0.05）;兩組患者生活質(zhì)量QOL-BREF量表評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P < 0.05）;觀察組化療期間疼痛等級為輕度的比例及毒副作用為Ⅰ～Ⅱ級的比例均高于對照組（均P < 0.05）。 結(jié)論 集束化護理干預(yù)骨髓瘤患者可緩解患者焦慮抑郁情緒，減輕患者的心理負擔和疼痛程度，降低毒副反應(yīng)，進而改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 集束化護理;骨髓瘤患者;生存質(zhì)量;心理負擔

[中圖分類號] R473.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0181-04

Effect of cluster nursing on quality of life and psychological burden of myeloma patients

SUN Xiumei ? XU Hongyan ? LI Caihui ? YU Jinhua

Department of Hematology， the Third Hospital of Hebei Medical University， Hebei Province， Shijiazhuang ? 050051， China

[Abstract] Objective To explore the effect of cluster nursing on quality of life and psychological burden of patients with multiple myeloma. Methods From February 2017 to February 2018， 104 myeloma patients who admitted to the department of Hematology， The Third Hospital of Hebei Medical University were selected. According to the random number table method， all the patients were divided into the control group and the observation group， with 52 cases in each group. The control group received routine nursing， and the observation group received cluster nursing on the basis of the control group. The two groups were compared in terms of psychological burden， pain， toxic and side effects， coagulation indexes and quality of life. Results After intervention， the self-rating anxiety scale scores and self-rating depression scale scores of the two groups were significantly reduced than those befere intervention， and the scores of the observation group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）. The level of coagulation index in both groups was lower than that before the intervention， and the observation group was lower than the control group （P < 0.05）. During chemotherapy， the observation group level of pain during chemotherapy was mild and the proportion of the toxic and side reaction Ⅰ-Ⅱ magnitude ratio are higher than the control group （all P < 0.05）. Conclusion For patients with myeloma， cluster nursing can alleviate anxiety and depression， alleviate psychological burden of patients， alleviate pain， reduce toxic and side effects of chemotherapy， and improve the quality of life of patients.

[Key words] Cluster nursing; Myeloma patients; Quality of life; Psychological burden

骨髓瘤是由骨髓中的漿細胞癌變而來的[1]，其癌變原理為骨髓漿細胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈過度生成[2]。該病多發(fā)于中老年，且大部分伴有骨痛，骨痛多發(fā)生在腰骶骨、胸骨、肋骨等部位，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此臨床如何采取有效的護理方法，減輕患者的疼痛，緩解患者的負面情緒，是臨床面臨的一個重大挑戰(zhàn)。集束化護理是近年來針對臨床出現(xiàn)的特殊疾患人群，出現(xiàn)的一種新型護理管理模式，即運用循證學依據(jù)，實施一系列相應(yīng)的護理措施，提高護理效果，改善患者生活質(zhì)量的一種護理干預(yù)措施[3]。河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血液科對骨髓瘤患者實行集束化護理，旨在減輕患者的心理壓力，提高患者的生活質(zhì)量，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2018年2月我院收治的骨髓瘤患者104例作為研究對象，男62例，女42例;年齡50～70歲，平均（60.56±2.32）歲。將所有患者隨機分為對照組（n = 52）和觀察組（n = 52）;對照組中男34例，女18例;年齡50～70歲，平均（60.35±1.62）歲。觀察組中男28例，女24例;年齡53～68歲，平均（60.41±2.52）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：骨髓瘤接受化療的患者;患者意識清楚，具有認知交流功能;預(yù)計生存時間>6個月;生活自理者;配合者;患者和家屬知情同意本研究。排除標準：合并感染者;合并其他惡性腫瘤者;合并精神障礙者。

1.2 方法

對照組給予藥物、生活飲食、心理方面的指導等常規(guī)護理;觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，根據(jù)循證學依據(jù)[4-8]加以集束化疼痛護理。先成立項目管理小組，包括3名醫(yī)生，1名經(jīng)過心理咨詢培訓的護士，6名護理人員（其中包括護士長）。具體護理流程為：記錄個人資料-篩查入院患者疼痛-評估患者身體癌痛-建立患者癌痛的檔案-癌痛一般鎮(zhèn)痛方法-對患者進行癌癥疼痛方面的健康教育-對患者疼痛治療效果進行評價-隨時記錄患者的身體癥狀-及時對患者隨訪。若不能及時緩解癌痛，心理咨詢師應(yīng)當在患者入院的8 h以內(nèi)對其心理情況進行篩查評估和心理輔導。護理期間，疼痛專科護士和護士長負責癌痛護理質(zhì)量的隨機檢查。

1.3 觀察指標

患者通過化療治療后，對照組給予4周的常規(guī)護理，觀察組給予4周的常規(guī)護理和集束化護理后，對以下指標進行觀察和檢測：

1.3.1 心理狀態(tài)評價 ?干預(yù)前后應(yīng)用抑郁自評量表（SDS）評定患者的抑郁狀態(tài)[9]，總分為100分，50～59分為輕度抑郁，>59～69為中度抑郁，>69～79為重度抑郁，分數(shù)越高抑郁程度越嚴重。應(yīng)用焦慮自評量表（SAS）評定患者的焦慮程度[10]，總分為100分，50～59分為輕度焦慮，>59～69為中度焦慮，>69～79為重度焦慮，分數(shù)越高，焦慮程度越嚴重。

1.3.2 疼痛情況評價 ?干預(yù)前后采用視覺模擬評估法（VAS）評估患者身體骨痛情況[11]，1～3分為輕度疼痛;4～7分為中度疼痛;8～10分為重度疼痛。

1.3.3 化療藥物毒性作用評估 ?干預(yù)前后采用WHO推薦的抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)評價標準[12]來評估化療期間身體對藥物的毒性反應(yīng)程度，程度共分為4級，分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，等級越高，毒性反應(yīng)越強。

1.3.4 凝血指標變化評估 ?干預(yù)前后抽取患者空腹靜脈血2 mL，送檢并檢測患者凝血相關(guān)指標。包括D-二聚體（D-dimer，D-D）、血漿凝血酶原時間（prothrombin，PT）、血纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)bg）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombop lastin time，APTT），采用CA-7000凝血自動檢測儀（日本Sysmex）進行檢測，所有試驗項目按照標準操作規(guī)程完成。

1.3.5 患者生活質(zhì)量評價 ?干預(yù)前后采用WHO的生存質(zhì)量測定量表簡表（QOL-BREF）[13]評估患者的生活質(zhì)量。主要通過對患者心理、生理、社會與環(huán)境等4個維度進行評估，4個指標評分分數(shù)分均為0～100分，90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為中，70分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評分比較

干預(yù)前，兩組患者SAS和SDS評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;干預(yù)后，兩組患者SAS和SDS評分低于干預(yù)前，且觀察組患者評分明顯低于對照組（P < 0.05）。見表1 。

2.2 兩組患者干預(yù)前后凝血指標比較

干預(yù)前，兩組患者凝血指標D-D、Fbg、PT、APTT值差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;干預(yù)后，兩組患者凝血指標值D-D、Fbg、PT、APTT值均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P < 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者干預(yù)前后凝血指標比較（x±s）

注：t1、P1值表示兩組干預(yù)前比較;t2、P2表示兩組干預(yù)后比較。D-D：D二聚體;PT：血漿凝血酶原時間;Fbg：血纖維蛋白原;APTT：活化部分凝血活酶時間

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量QOL-BREF量表比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;干預(yù)后，兩組心理、生理、社會、環(huán)境等生活質(zhì)量評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P < 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量QOL-BREF量表比較（分，x±s）

注：t1、P1值表示兩組干預(yù)前比較;t2、P2表示兩組干預(yù)后比較

2.4 兩組患者干預(yù)后疼痛情況、毒副作用比較

干預(yù)后，觀察組化療期間疼痛等級為輕度的比例高于對照組（P < 0.05），觀察組毒副作用為Ⅰ～Ⅱ級的比例也高于對照組（P < 0.05）。見表4。

表4 ? 兩組患者干預(yù)后疼痛情況、毒副作用比較[例（%）]

3 討論

骨髓瘤是血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的10%，其發(fā)病人群多為中老年人，其主要臨床表現(xiàn)為劇烈的骨痛，給患者帶來較大的心理壓力，如不能及時地緩解患者的心理壓力，會降低其治療效果，影響患者的依從性[14-15]。唐小麗等[16]研究顯示：對癥處理、癌痛個體化治療和動態(tài)評估以及隨訪記錄是目前癌痛規(guī)范化治療的主要薄弱點。有研究結(jié)果顯示在癌性爆發(fā)痛方面，醫(yī)護人員能夠較好的知曉，但涉及癌性爆發(fā)痛處理狀況和評估狀況，醫(yī)護人員還存在許多缺漏，醫(yī)護人員的護理質(zhì)量一定程度上可以由治療過程中癌痛的控制效果來表現(xiàn)[17-18]。因此，具備健康向上的癌痛護理態(tài)度和充足的專業(yè)知識對于醫(yī)護人員尤為重要。為了提高醫(yī)護人員的癌痛應(yīng)對水平和知識水平，本研究采用集束化護理，統(tǒng)籌眾多程序包括控制癌痛護理質(zhì)量、對患者實施心理干預(yù)、規(guī)范癌痛管理流程、培訓癌痛相關(guān)知識、建立各種標準，以更好地減輕、甚至消除患者疾病帶來的痛苦。

集束化護理還能促進患者遵醫(yī)囑，合理用藥，穩(wěn)定體內(nèi)的血藥濃度，從而有效地緩解疼痛?；颊呷朐汉?，團隊成員發(fā)放健康知識教育手冊并向患者講解癌痛知識，提高患者的應(yīng)對能力和遵醫(yī)行為;心理咨詢師對患者進行心理疏導，提高患者戰(zhàn)勝病魔的希望;團隊成員不斷對護理知識進行考核、護理結(jié)果進行抽查，促進護理程序的完善等，均能消除患者由于自我認知水平產(chǎn)生的對醫(yī)護人員的疑慮、對用藥副作用的恐懼，從而提高患者的用藥依從性和自我管理能力。

集束化護理可減少爆發(fā)痛。當疼痛被基本控制穩(wěn)定后，患者仍存在遭受一過性劇痛的風險，此為爆發(fā)痛。因此基礎(chǔ)癌痛穩(wěn)定后，為降低爆發(fā)痛風險，醫(yī)護人員的護理和藥物治療仍不能停。而集束化護理的小組成員實時監(jiān)測護理效果、跟定醫(yī)生治療、應(yīng)對不良反應(yīng)會及時給出解決辦法，進行健康知識講解從而降低患者來自各方的壓力、提高用藥依從性，降低爆發(fā)痛發(fā)生的風險。

集束化護理可改善生活質(zhì)量、提高患者自我管理能力。若患者不能及時緩解由腫瘤引發(fā)的疼痛（癌痛），其日常生活質(zhì)量將會被影響[19]。經(jīng)過全面、深入的癌痛知識的和護理技能的培訓，集束化護理小組成員具有較高的管理能力、業(yè)務(wù)能力和熟練的護理技能，更加專業(yè)化、人性化，能夠通過觀察患者的治療護理效果提出針對性的問題解決辦法，提高了患者的自我管理能力，有效地控制患者的癌痛，改善患者的生存質(zhì)量。

骨髓瘤患者常見的并發(fā)癥為出血，臨床研究顯示[11，20-22]，凝血功能障礙是患者出血的主要原因，因此對凝血指標進行監(jiān)測，可以觀察患者的病情進展程度。常規(guī)護理時，患者由于疼痛感強，心理負擔大，從而不愿意用藥，而凝血功能的問題是需要藥物控制的。從本研究的結(jié)果可以看出，集束化護理干預(yù)后，患者服藥依從性提高，會自我管理，按時服藥，患者的D-D、Fbg、PT、APTT值在干預(yù)后均降低，且觀察組PT、APTT降低幅度明顯高于對照組。綜上所述，集束化護理可以減輕患者的心理負擔，提高患者的生活質(zhì)量。

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