張順芬?劉薇?張君臣?徐武華

【摘要】腎素瘤及副腎動(dòng)脈均為繼發(fā)性高血壓病的誘因，但兩者同時(shí)或先后存在臨床罕見，且難以甄別兩者與高血壓病之間的因果關(guān)系。該文報(bào)道一例早期出現(xiàn)副腎動(dòng)脈同時(shí)伴有典型腎素瘤“三高一低”臨床癥候群但缺乏腎素瘤影像學(xué)證據(jù)的年輕女性患者，該患者于4年后經(jīng)腎臟CT增強(qiáng)掃描及術(shù)后病理證實(shí)為腎素瘤，術(shù)后其“三高一低”癥狀消失。因此，建議臨床上對(duì)所有存在“三高一低”癥狀的可疑腎素瘤患者應(yīng)在定期監(jiān)測(cè)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激素水平的同時(shí)，每年復(fù)查至少一次腎臟增強(qiáng)CT或磁共振掃描。

【關(guān)鍵詞】腎素瘤;副腎動(dòng)脈;繼發(fā)性高血壓病;低血鉀

A case of youth secondary hypertension caused by reninoma with accessary renal artery Zhang Shunfen， Liu Wei， Zhang Junchen， Xu Wuhua. School of Clinical Medicine， Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China

Corresponding author， Xu Wuhua， E-mail： xiongwuadf@ sina. com

【Abstract】Both of reninoma and accessory renal artery （ARA） are causes of secondary hypertension， but it is clinically rare that both of them exist simultaneously or successively， and it is difficult to identify the causal relationship between the two and hypertension. This paper reported a case of a young female patient with early established ARA accompanied by typical “three high and one low” clinical syndromes of reninoma， but lacking the imaging evidence of reninoma. The patient was confirmed to be reninoma by renal CT enhanced scanning and postoperative pathology after 4 years， and the symptoms of “three high and one low” disappeared after surgery. Therefore， it is recommended that all suspected reninoma patients with “three high and one low” symptoms in the clinic should be regularly monitored for hormone levels in the RAAS system and reexamined at least once a year renal enhanced CT or magnetic resonance scanning.

【Key words】Reninoma;Accessory renal artery;Secondary hypertension;Hypokalemia

腎素瘤及副腎動(dòng)脈均為繼發(fā)性高血壓病的誘因之一，前者的主要特征為高血壓、高腎素、高醛固酮、低血鉀（“三高一低”癥狀），兩者同時(shí)存在不僅罕見，且難以甄別其與高血壓病之間的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道一例先有副腎動(dòng)脈，4年后才證實(shí)有腎素瘤的繼發(fā)性高血壓病患者的診治過程。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，27歲。因反復(fù)血壓升高伴頭暈、肢體乏力4年，加重1 d于2019年2月21日入院?；颊?015年10月曾因上述癥狀首次于暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院心內(nèi)科住院，當(dāng)時(shí)測(cè)得的最高血壓為160/96 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），腎臟增強(qiáng)CT和腎動(dòng)脈CT血管成像（CTA） 均證實(shí)“右側(cè)副腎動(dòng)脈”（圖1A、D）、低鉀血癥（2.8 mmol/L）和腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)中多項(xiàng)激素水平的增高（表1），但因腎臟超聲和CT增強(qiáng)掃描均未發(fā)現(xiàn)腎素瘤，擬診“副腎動(dòng)脈性高血壓病”，僅予降壓和補(bǔ)鉀藥物治療，癥狀減輕后出院。出院后不規(guī)律的門診血壓監(jiān)測(cè)在大致正常范圍。2017年2月和8月先后因相同癥狀收入我科，復(fù)查的腎動(dòng)脈CTA結(jié)果與2015年相似（圖1B、E），腎血管造影進(jìn)一步證實(shí)“右主腎動(dòng)脈及副腎動(dòng)脈灌注區(qū)域不同，面積接近，但總體灌注面積減小，左腎動(dòng)脈及分支灌注正常”，腎穿刺病理活檢示“高血壓腎損害與缺血性腎病可能”，RAAS系統(tǒng)激素水平檢測(cè)結(jié)果提示較2015年12月有增高趨勢(shì)（表1），因仍未發(fā)現(xiàn)腎素瘤證據(jù)，仍診斷為“副腎動(dòng)脈性高血壓病”，給予纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，癥狀緩解且血壓和血鉀水平控制在正常范圍后出院。截至本次住院前2 d，患者均能正常工作和生活，診室血壓波動(dòng)在125 ～ 145/75 ～ 92 mm Hg，3 ～ 6個(gè)月定期抽血復(fù)查的血鉀波動(dòng)在3.5 mmol/L左右。本次發(fā)作仍無明顯誘因，且主要臨床癥狀與前3次一致。外祖母（約50歲） 和母親（約40歲）均被證實(shí)“高血壓病”，后者還同時(shí)確診有“2型糖尿病”。近期未到過外地，月經(jīng)史無特殊，已婚未育。

體格檢查：體溫36.6℃，脈搏101次/分，呼吸20次/分，血壓152/123 mm Hg，BMI為25.2 kg/m2，發(fā)育正常，無滿月臉和向心性肥胖，毛發(fā)、皮膚色澤正常。甲狀腺不大。心界不大，心肺聽診無異常。腹部觸診無異常，全身動(dòng)脈未聞及血管雜音，雙下肢無水腫。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血鉀2.90 mmol/L，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、血糖、血脂以及皮質(zhì)醇節(jié)律正常（表2）。心電圖提示“左心室高電壓”。 24 h動(dòng)態(tài)血壓：全程收縮壓和舒張壓增高，晝夜節(jié)律減弱，變化曲線呈非杓型。心臟彩色多普勒超聲（彩超）提示“左室壁輕度向心性增厚”，腎臟彩超提示“右腎動(dòng)脈先天性改變，副腎動(dòng)脈形成”。

4年間腎臟增強(qiáng)CT和腎動(dòng)脈CTA掃描結(jié)果：患者2015年、2017年和2019年腎動(dòng)脈CTA（圖1 A、B、C），均可見右腎由主、副兩條動(dòng)脈同時(shí)供血，右副腎動(dòng)脈起始口徑接近于主腎動(dòng)脈，但均未見明顯狹窄及擴(kuò)張，且前后變化不大;腎臟CT增強(qiáng)掃描（圖1 D、E、F），與前兩次明顯不同的是， 2019年3月檢查發(fā)現(xiàn)左腎門下緣腎內(nèi)側(cè)皮質(zhì)可見一類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚，直徑約1.3 cm，并呈現(xiàn)出不均勻的強(qiáng)化影。

三、診療經(jīng)過

為進(jìn)一步確診，2019年3月22日在全身麻醉下行左腎腫物切除術(shù)。切除一塊1.4 cm×1.0 cm×0.5 cm大小的灰白色組織送檢病理。鏡下所見：多角形、圓形、梭形細(xì)胞呈不規(guī)則條索狀排列，胞漿嗜酸性，胞質(zhì)過碘酸雪夫染色（±），間質(zhì)毛細(xì)血管豐富，Vimentin（+），Actin（+），P53（-），CD10（-），CD34（+），LCA（-），EMA（-），CK（-），Ki-67（1%+），診斷為腎素瘤（見圖2A、B）。

術(shù)后患者血壓明顯降至140/83 mm Hg，術(shù)后在未服用任何藥物的情況下維持在120/85 mm Hg左右，術(shù)后測(cè)得的血漿RAAS激素水平在正常范圍（表1）。

討論

高血壓病是影響我國(guó)成年人健康的前三位“殺手”之一，并有加速年輕化趨勢(shì)。但在中國(guó)青年高血壓病中，繼發(fā)性比例接近1/3，明顯高于總?cè)巳旱?% ～ 10%，臨床上對(duì)該人群繼發(fā)性因素的確診并非易事[1]。

本例患者臨床上存在5個(gè)特點(diǎn)：①青年女性，有高血壓病家族史;②數(shù)次住院均以高血壓和低鉀血癥為主要臨床表現(xiàn);③首次的腎動(dòng)脈CTA即檢出右側(cè)副腎動(dòng)脈，但在4年間的多次復(fù)查中未見明顯變化;④首診和術(shù)前多次測(cè)得的RAAS激素水平明顯升高，皮質(zhì)醇水平正常，直到4年后的術(shù)前腎臟CT增強(qiáng)掃描才發(fā)現(xiàn)可疑腫物，經(jīng)手術(shù)切除腫物的病理檢查最終確診為腎素瘤;⑤腫瘤切除后的“三高一低”癥狀消失。

目前已知，副腎動(dòng)脈為腎動(dòng)脈的常見解剖變異，多為胚胎期腎主動(dòng)脈發(fā)出暫時(shí)性的側(cè)支退化失敗所致[2]。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)其定義和分型仍有較大的爭(zhēng)議：國(guó)內(nèi)臨床多將副腎動(dòng)脈定義為不經(jīng)腎門入腎的動(dòng)脈，而國(guó)外更傾向于將從腹主動(dòng)脈發(fā)出供應(yīng)腎臟的多支動(dòng)脈中直徑最大者視為腎動(dòng)脈，其余分支則統(tǒng)稱為副腎動(dòng)脈[3-4]。為數(shù)不多的小樣本副腎動(dòng)脈流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，東南亞人群發(fā)生率最低（4.0% ～ 18.4%），巴西人群最高（61.5%），而中國(guó)人群居中（23.5% ～ 54.3%），且以右側(cè)和單支副腎動(dòng)脈多見[5]。但迄今為止，副腎動(dòng)脈對(duì)各國(guó)和各年齡段人群高血壓的貢獻(xiàn)值缺乏權(quán)威的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。而在診斷方法上，國(guó)內(nèi)外臨床上目前均采用腎臟CTA、磁共振血管成像或腎動(dòng)脈造影等手段。

長(zhǎng)期以來，副腎動(dòng)脈與高血壓病之間的關(guān)系并不明確。目前的專家共識(shí)是，只有管徑較粗且走行迂曲的副腎動(dòng)脈才可能導(dǎo)致局部腎血流量減少和腎灌注壓降低，進(jìn)而激活RAAS系統(tǒng)并最終引發(fā)高血壓病。由于副腎動(dòng)脈性高血壓病患者的降壓藥物治療效果差，治療方案目前首推去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）[5]。盡管本例患者在診治初期即已發(fā)現(xiàn)其右側(cè)副腎動(dòng)脈與同側(cè)腎動(dòng)脈的直徑相當(dāng)，但在臨床缺乏明確的腎素瘤影像學(xué)證據(jù)時(shí)，其頑固性高血壓確實(shí)難以排除副腎動(dòng)脈所致，而由于患者的因素，始終未執(zhí)行RDN手術(shù)。值得注意的是，該患者早期即檢測(cè)出高水平血管緊張素Ⅱ、腎素、醛固酮血癥，提示了腎素瘤可能，但因缺乏相應(yīng)的影像學(xué)證據(jù)，前期臨床只能給予多聯(lián)降壓藥物治療，但總體療效較差，患者術(shù)后的表現(xiàn)也進(jìn)一步支持其“三高一低”癥狀確為腎素瘤所致。而仔細(xì)對(duì)比其前后3次的腎動(dòng)脈CTA結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其右側(cè)的副腎動(dòng)脈無論是管徑還是迂曲度均無明顯變化，由此我們認(rèn)為，本例患者的副腎動(dòng)脈僅為無臨床意義的先天發(fā)育異常，之后是否會(huì)左右血壓變化，仍有待于進(jìn)一步的術(shù)后隨訪。

腎素瘤也稱腎球旁細(xì)胞瘤，為一種臨床罕見的良性腫瘤，因由Robertson等（1967年）和Kihara等（1968年）首先報(bào)道，也被稱為Robertson-Kihara綜合征[6]。我國(guó)首例報(bào)道于1981年，迄今為止僅報(bào)道100余例。余振球等[7]薈萃分析了2001至2016年國(guó)內(nèi)110例經(jīng)病理診斷的腎素瘤性高血壓病患者后發(fā)現(xiàn)，女性發(fā)病率略高于男性（1.4∶1），多集中在20 ～ 40歲，僅有3例兒童或老年患者，且首發(fā)癥狀均為高血壓。

眾所周知，生理狀態(tài)下腎球旁細(xì)胞主要通過合成、貯存、釋放腎素參與RAAS系統(tǒng)對(duì)血壓和水電解質(zhì)的調(diào)控。但在腎素瘤狀態(tài)下，由于瘤細(xì)胞分泌的大量腎素可直接導(dǎo)致高醛固酮血癥、高血管緊張素血癥、高腎素血癥以及低鉀血癥。腎素瘤可按臨床表現(xiàn)分為典型、非典型和靜止型三種類型。本例患者所展示的臨床表現(xiàn)正是最為常見的第一型，另外兩型可僅表現(xiàn)為高血壓（非典型）或血壓和血鉀均正常（靜止型）[8]。對(duì)于本例患者的“三高一低”癥狀與實(shí)體腎素瘤之間長(zhǎng)達(dá)4年的時(shí)間分離現(xiàn)象，我們認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①部分腎素瘤引發(fā)的激素水平變化可能先于實(shí)體瘤;②早期瘤體過小，難以被CT檢出;③部分降壓藥物干擾了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的解讀。為此，建議臨床上對(duì)所有存在“三高一低”癥狀的可疑腎素瘤患者在定期監(jiān)測(cè)RAAS系統(tǒng)激素水平的同時(shí)，每年復(fù)查至少一次腎臟增強(qiáng)CT或磁共振掃描。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-02-12）

（本文編輯：楊江瑜）