陳迪?吳舜?謝元元?許雪波

【摘要】目的 比較單極電刀與低溫等離子刀切除阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患兒肥大扁桃體的臨床療效。方法 選取因OSAHS需要切除肥大扁桃體的60例患兒，分為單極電刀組（單極電刀電凝模式切除）和等離子刀組（低溫等離子刀切除），每組各30例。記錄2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后創(chuàng)面評(píng)價(jià)及白膜脫落時(shí)間，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 等離子刀組術(shù)后1 d和3 d疼痛評(píng)分低于單極電刀組（P均< 0.05），單極電刀組白膜脫落時(shí)間短于等離子刀組（P < 0.05），2組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面評(píng)價(jià)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），2組患兒術(shù)后均未見出血。結(jié)論 采取單極電刀或低溫等離子刀切除OSAHS患兒肥大扁桃體各有優(yōu)劣，單極電刀切除術(shù)后白膜脫落早，等離子刀切除術(shù)后疼痛輕，單極電刀在臨床使用中操作更便捷。

【關(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;兒童;扁桃體切除術(shù);單極電刀;

低溫等離子;療效

Comparison of clinical efficacy between tonsillectomy by single pole electrotome and low-temperature plasma in resection of hypertrophic tonsils in children with OSAHS Chen Di， Wu Shun， Xie Yuanyuan， Xu Xuebo. Department of Otorhinolaryngology， Wuzhou Workers Hospital， Wuzhou 543000， China

Corresponding author， Chen Di， E-mail： tt20080725@ 163. com

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy between tonsillectomy by single pole electrotome and low-temperature plasma in the resection of hypertrophic tonsils in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS）.? MethodsA total of 60 children with OSAHS who were scheduled to undergo tonsillectomy were recruited and divided into the single pole electrotome （n = 30） and low-temperature plasma groups （n = 30）. The operation time， intraoperative hemorrhage volume， postoperative pain score， postoperative wound evaluation and falling time of white membrane were recorded and statistically analyzed. Results The 1-， 3-day postoperative pain score in the plasma group was significantly lower than that in the electrotome group （both P < 0.05）. The falling time of white membrane in the electrotome group was significantly shorter than that in the plasma group （P < 0.05）. The operation time， intraoperative hemorrhage volume and postoperative wound evaluation did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. No postoperative bleeding was observed in two groups. Conclusions Tonsillectomy by single pole electrotome and low-temperature plasma has respective advantages and disadvantages in the resection of hypertrophic tonsils in OSAHS children. The falling time of white membrane in the single pole electrotome group is shorter than that in the low-temperature plasma group. The low-temperature plasma causes less pain compared with the single pole electrotome. The single pole electrotome is more convenient than the low-termperature plasma.

【Key words】Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome;Children;Tonsillectomy;

Single pole electrotome;Low-temperature plasma;Clinical efficacy

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的發(fā)病率約為1% ～ 3%，是耳鼻咽喉科的常見病[1]。OSAHS患兒可因部分或完全性上氣道阻塞而導(dǎo)致睡眠中出現(xiàn)低氧血癥，致生長發(fā)育停滯、心肺功能異常、神經(jīng)損害、行為異常等。其發(fā)病主要是由于腺樣體和（或）扁桃體肥大引起的鼻咽部及口咽部氣道狹窄。手術(shù)切除肥大的扁桃體和（或）腺樣體是兒童OSAHS最常見的一線治療方法，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)有效率達(dá)86% ～ 100%[2]。單極電刀電凝模式切除和低溫等離子刀切術(shù)是臨床較為常用的扁桃體切除術(shù)式。目前有關(guān)何種術(shù)式更適用于OSAHS患兒的報(bào)道結(jié)果不一。為此，本研究分別采用單極電刀電凝模式切除和低溫等離子刀切除鼾癥患兒肥大的扁桃體各30例，比較2種術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年11月至2019年11月在我科因OSAHS需要行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的60例住院患兒。該60例患兒均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的兒童OSAHS診療指南草案（烏魯木齊）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，扁桃體呈Ⅱ～Ⅲ度肥大[3]。排除同期行腺樣體切除、頜面畸形、合并全身疾病、凝血功能障礙的患兒。按患兒的入院順序編號(hào)，奇數(shù)號(hào)納入單極電刀組（單極電刀電凝模式切除），偶數(shù)號(hào)納入等離子刀組（低溫等離子刀切除），每組各30例。單極電刀組中男17例、女13例，年齡（6.2±2.1）歲，病程（3.7±1.6）年;等離子刀組中男15例、女15例，年齡（6.8±1.1）歲，病程（4.1±1.1）年;2組患兒的性別構(gòu)成、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入院時(shí)均對(duì)患兒及其家屬詳細(xì)講解研究方案，征得其同意并簽署知情同意書。

二、方 法

2組OSAHS患兒均采用經(jīng)鼻氣管插管全身靜脈麻醉。手術(shù)均由筆者主刀。取肩高頭低位，使用戴維氏張口器充分暴露扁桃體，術(shù)前予1%利多卡因20 ml加入6 ～ 8滴0.1%腎上腺素混合液行雙側(cè)扁桃體周圍間隙局部浸潤麻醉。

單極電刀組的手術(shù)使用長柄單極電刀（上海交大南洋醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)），金屬刀頭套入一小截?zé)o菌輸液管以防誤傷咽部正常黏膜，僅露出0.5 cm刀頭。全程使用電凝模式、輸出功率10 ～ 13 W。用細(xì)長彎鉗鉗夾扁桃體上極向中線牽拉，持單極電刀從腭舌弓上緣1 cm處以電凝模式凝切，辨認(rèn)扁桃體周圍間隙及扁桃體被膜，緊貼被膜自上而下、由外向內(nèi)鈍性剝離，直至將扁桃體完整切除，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)即予雙極電凝止血。同法行對(duì)側(cè)扁桃體切除術(shù)。

等離子刀組的手術(shù)使用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)（成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司產(chǎn)）MC402刀頭，切割檔位6、止血檔位3，取等滲鹽水作為工作電解質(zhì)液。持細(xì)長彎鉗鉗夾扁桃體上極向中線牽拉，持等離子刀頭緊貼腭舌弓上緣1 cm處切開，辨認(rèn)扁桃體周圍間隙及扁桃體被膜，緊貼被膜自上而下、由外向內(nèi)切割剝離，直至將扁桃體完整切除。切割時(shí)刀面始終朝向扁桃體、略微傾斜，但不能緊壓組織。發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)即踩凝血踏板止血。同法行對(duì)側(cè)扁桃體切除術(shù)。

所有患兒術(shù)前半小時(shí)予靜脈用廣譜抗生素預(yù)防切口感染，手術(shù)前后進(jìn)行口腔清潔護(hù)理，術(shù)后適當(dāng)使用止血藥。

三、療效評(píng)價(jià)

觀察并記錄2組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后創(chuàng)面評(píng)價(jià)及白膜脫落時(shí)間。手術(shù)時(shí)間指從切開第一側(cè)扁桃體上極黏膜開始至完整切除雙側(cè)扁桃體及徹底止血所需時(shí)間。電刀組術(shù)中出血量為記錄吸引器里的血量得出，等離子刀組則是吸引器里的血量減去術(shù)中工作液的鹽水量。白膜脫落時(shí)間是從手術(shù)結(jié)束至雙側(cè)創(chuàng)面白膜完全脫落所需時(shí)間。術(shù)后疼痛參照視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患兒術(shù)后不同時(shí)間段疼痛情況，分值介于0 ～ 10分，0分表示無疼痛、10分表示極度疼痛[4]。術(shù)后創(chuàng)面評(píng)價(jià)分為好、中、差：創(chuàng)面白膜色白且均勻，周圍黏膜無水腫為好;創(chuàng)面白膜色灰暗、不均勻，周圍黏膜輕度水腫為中;創(chuàng)面紅白相間，周圍黏膜明顯水腫為差。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，有序分類資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、單極電刀組與等離子刀組OSAHS患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2組OSAHS患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、單極電刀組與等離子刀組OSAHS患兒的術(shù)后白膜脫落時(shí)間和VAS評(píng)分比較

單極電刀組OSAHS患兒的白膜脫落時(shí)間短于等離子刀組，術(shù)后1、3 d的VAS評(píng)分均高于等離子刀組（P均< 0.05），見表2。2組患兒在術(shù)后均未見出血。

三、單極電刀組與等離子刀組OSAHS患兒的術(shù)后創(chuàng)面評(píng)價(jià)結(jié)果比較

2組OSAHS患兒術(shù)后創(chuàng)面評(píng)價(jià)結(jié)果好、中、差比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 0.010，P = 0.921），見表3。

討論

兒童OSAHS臨床多見，其腫大的扁桃體和（或）腺樣體除引起患兒睡眠呼吸暫停外，還可引起鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，長期可影響小兒身體發(fā)育和智力發(fā)育。目前手術(shù)切除肥大的扁桃體和（或）腺樣體是治療兒童OSAHS的主要方法。隨著科技的進(jìn)步，手術(shù)切除扁桃體由傳統(tǒng)的冷器械剝離術(shù)、擠切術(shù)，發(fā)展到最近熱門的熱切刀技術(shù)，包括電刀、激光、低溫等離子刀及超聲刀。國內(nèi)單極電刀電凝切除術(shù)與低溫等離子刀切除術(shù)已取代傳統(tǒng)術(shù)式，成為扁桃體切除的主流術(shù)式。在美國，目前切除扁桃體的首選方法是單極電凝，研究指其尤其適用于兒童[5]。

低溫等離子刀切除術(shù)是利用雙極射頻所產(chǎn)生的能量將刀頭與組織中的電解液形成離子蒸汽層，使目標(biāo)組織細(xì)胞以分子為單位逐漸解體，導(dǎo)致局部組織凝固性壞死、吸收、脫落以形成瘢痕，達(dá)到切割或減少組織體積的效果，同時(shí)因?yàn)闊嵝?yīng)產(chǎn)生止血作用[6]。因此，低溫等離子切除術(shù)具有操作溫度低（40 ～ 70℃）、熱損傷輕、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點(diǎn)，已被國內(nèi)同行多次報(bào)道[7]。本研究中等離子刀組患兒術(shù)后1、3 d的VAS評(píng)分優(yōu)于單極電刀組，考慮為等離子刀較電凝刀工作溫度低，使組織汽化而非電凝刀的高溫凝固壞死，彰顯了其優(yōu)勢(shì)。有資料顯示，術(shù)后疼痛與機(jī)械性及熱損傷周圍組織有關(guān)，機(jī)械牽拉組織過程中亦易致周圍肌肉損傷，且扁桃體窩創(chuàng)面、肌肉組織內(nèi)的舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)感覺纖維的暴露及炎癥因子的刺激導(dǎo)致肌肉痙攣及神經(jīng)過敏，加重咽部疼痛[8]。本研究中60例患兒均為生理性扁桃體肥大，排除了因扁桃體病理性炎癥刺激而加重術(shù)后疼痛的可能，這正解釋了這些患兒VAS評(píng)分優(yōu)于部分炎性扁桃體手術(shù)報(bào)道的相關(guān)數(shù)據(jù)[9]。

高頻電凝則是通過有效電極尖端的高頻高壓電流與肌體接觸時(shí)對(duì)組織進(jìn)行加熱，從而達(dá)到對(duì)肌體組織的分離和凝固，實(shí)現(xiàn)切割和止血目的。本研究中，單極電刀組患兒術(shù)后白膜脫落時(shí)間更短、創(chuàng)面評(píng)價(jià)與等離子刀組相當(dāng)，究其原因，筆者于單極電刀組全程使用電凝模式、超低輸出功率（10 ～ 13 W），術(shù)中刀頭緊貼扁桃體被膜盡量避免誤傷正常肌肉纖維組織和血管，減少了使用雙極電凝止血而減輕了周圍組織水腫和創(chuàng)面白膜的反應(yīng)。徐景盛等[5]報(bào)道單極電凝切除扁桃體適宜功率為27 W，且功率越大、工作溫度越高、熱灼傷帶來的不良反應(yīng)越明顯。筆者使用10 ～ 13 W超低功率，進(jìn)一步減輕了創(chuàng)面熱損傷，減少白膜形成及其厚度，從而縮短其脫落時(shí)間，效果滿意。雖然理論上單極電刀高達(dá)150 ℃，瞬間溫度產(chǎn)生的熱損傷要高于其他方式如低溫等離子刀，但實(shí)際上電刀熱損傷深度僅為0.6 mm，其造成的熱損傷反而更輕。本研究中，術(shù)前經(jīng)鼻作氣管插管較常規(guī)經(jīng)口插管更能充分暴露術(shù)野、特別是扁桃體下極（易殘留、易出血）。另外，術(shù)前行扁桃體周圍間隙局部浸潤麻醉，能使扁桃體及其被膜與肌肉纖維、血管組織分隔，避免不必要的損傷，從而減輕術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。正因如此，部分患兒術(shù)中全程零出血，所有患兒術(shù)后未出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性出血。

本研究中，2組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往報(bào)道不相符[7]。考慮手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量可能因不同術(shù)者對(duì)2種術(shù)式的熟練程度不同而有所區(qū)別。實(shí)際工作中，射頻刀頭較電刀頭粗、操作較笨拙，電刀頭較小，操作更為簡(jiǎn)單靈活。

總之，兒童OSAHS采取單極電刀或低溫等離子刀切除肥大的扁桃體各有優(yōu)劣，單極電刀切除術(shù)后白膜脫落早，等離子刀切除術(shù)后疼痛輕。目前我國嚴(yán)控醫(yī)療高值耗材，結(jié)合臨床，單極電刀操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，更值得推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳翊民，黃莉莉，王佳蓉，邱連升.手術(shù)干預(yù)對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兒童外周T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞活性的影響.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2017，24（3）：124-127.

[2] 叢樹楊，陳亞權(quán)，殷勇. 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征50例臨床分析. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2016， 36（6）：592-594.

[3] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83-84.

[4] Jones DT， Kenna MA， Guidi J， Huang L， Johnston PR， Licameli GR. Comparison of postoperative pain in pediatric patients undergoing coblation tonsillectomy versus cautery tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg， 2011， 144（6）：972-977.

[5] 徐景盛，王會(huì)河，劉婷彥.單極電凝不同功率切除扁桃體的臨床應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（8）：12-14.

[6] 李柏滋，吳樹濃，盧堅(jiān)，黃紀(jì)逸，何婷婷，鄒建華，林宗懿.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童OSAHS的價(jià)值探討.新醫(yī)學(xué)，2019，50（2）：134-138.

[7] 唐國恩.三種方法扁桃體切除術(shù)的療效比較.浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（7）：593-594.

[8] 張立慶，楊翠芳，周華群， 陸美萍，董偉達(dá).低溫等離子刀、超聲刀及傳統(tǒng)方式行扁桃體切除術(shù)的比較.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2016，30（3）：56-60.

[9] 黃合銀，黃麗芳，梁仕才， 李俊浩，岳耀光. 單極電刀電凝法與低溫等離子射頻在扁桃體切除術(shù)中的療效對(duì)比. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（15）：60-61.

（收稿日期：2019-12-20）

（本文編輯：林燕薇）