張朔?馬星鋼?胥亮?高瑞君?羅映萍

【摘要】目的 探討氣管導(dǎo)管外放置支氣管封堵器在2歲以下兒童胸腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果。方法 選取擇期行胸腔鏡手術(shù)的50例2歲以下患兒為研究對(duì)象。根據(jù)通氣方法將其分為氣管外放置支氣管封堵器組（A組）和小潮氣量雙肺通氣組（B組），各25例。比較2組患兒一般資料、麻醉不同時(shí)間的肺萎陷情況、臨床情況、術(shù)后不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)和通氣指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 A組的插管時(shí)間較B組長（P < 0.05），進(jìn)胸操作5 min和20 min肺萎陷評(píng)分為“優(yōu)”的患者比例也較B組高（P均< 0.05）。2組患兒術(shù)中平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。A組患兒在插管成功后5 min、進(jìn)胸操作5 min、進(jìn)胸操作20 min時(shí)的氣道壓力低于B組（P均< 0.05）。2組患兒術(shù)后惡心嘔吐、低氧血癥、聲音嘶啞以及咽喉痛等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 氣管導(dǎo)管外放置支氣管封堵器在2歲以下兒童胸腔鏡手術(shù)麻醉中有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，能夠獲得良好的手術(shù)視野，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較好。

【關(guān)鍵詞】支氣管封堵器;氣管外;兒童;單肺通氣;胸腔鏡手術(shù)

Application of extraluminal use of the 5F bronchial blocker for one-lung ventilation in thoracoscopic surgery in children under 2 years old Zhang Shuo， Ma Xinggang， Xu Liang， Gao Ruijun， Luo Yingping. Shenzhen Childrens Hospital， Postgraduate Training Base of Jinzhou Medical University， Shenzhen 518038， China

Corresponding author， Ma Xinggang， E-mail： gdszmxg@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the effect of extraluminal use of bronchial blocker for the anesthesia during thoracoscopic surgery in children under 2 years old.? Methods Fifty children under 2 years old scheduled to undergo thoracoscopic surgery were recruited in this clinical trial. According to the ventilation method， all patients were divided into the extraluminal use of bronchial blocker （group A， n = 25） and small-tidal volume double-lung ventilation groups （group B， n = 25）. The demographic data， pulmonary atrophy score at different time points of anesthesia，clinical characteristics， hemodynamics and ventilation indexes at different postoperative time points，postoperative complications were statistically compared between two groups.? Results The intubation time in group A was significantly longer than that in group B （P < 0.05）. In group A， the proportion of patients whose T3（5 min after pneumothorax） and T4（20 min after pneumothorax） scores were excellent was also remarkably higher than that in group B （both P < 0.05）. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， SpO2 and PetCO2 did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. In group A， the airway pressure （Paw） at T2（5 min after tube placement）， T3 and T4 was significantly lower compared with those in group B （all P < 0.05）. The incidence of postoperative complications， such as nausea， vomitting， hypoxemia， hoarseness and sore throat， did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusions Extraluminal placement of bronchial blocker has certain advantages in the anesthesia during thoracoscopic surgery in children under 2 years old. It can obtain an excellent surgical field， do not increase the incidence of postoperative complications and yield high safety.

【Key words】Bronchial blocker;Extraluminal;Children;One-lung ventilation;

Thoracoscopic surgery

單肺通氣是指胸科手術(shù)患者通過支氣管導(dǎo)管僅利用非手術(shù)側(cè)肺部進(jìn)行通氣的方法，單肺通氣能夠有效進(jìn)行肺部隔離，減少健側(cè)肺部感染，獲得良好的手術(shù)視野[1]。2歲以下的兒童由于生理解剖限制，無法使用雙腔氣管導(dǎo)管和Univen導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)單肺通氣。支氣管封堵器是一種新的實(shí)現(xiàn)單肺通氣的器材，在成人胸科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[2]。但2歲以下兒童的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑小，纖維支氣管鏡和支氣管封堵器同時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)操作難度較高[3]。同時(shí)氣道阻力增加，有效通氣量降低，可能對(duì)呼吸功能產(chǎn)生不良影響。因此支氣管封堵器在2歲以下兒童中的應(yīng)用受到限制。國外有報(bào)道顯示，在兒童患者中，將支氣管封堵器放置于氣管導(dǎo)管外使用可不受內(nèi)徑限制，有利于封堵器的放置及術(shù)中位置的調(diào)整[4]。但筆者見國內(nèi)鮮有相關(guān)的報(bào)道，故在本研究中比較了氣管外放置支氣管封堵器和小潮氣量雙肺通氣法在2歲以下兒童胸腔鏡手術(shù)過程中的應(yīng)用效果，探討支氣管封堵器單肺通氣在小年齡患兒中應(yīng)用的可行性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年2月在深圳市兒童醫(yī)院擇期行胸腔鏡手術(shù)的50例兒童患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為6 ～ 24個(gè)月，美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);②張口度正常，頭頸部活動(dòng)良好;③擇期行胸腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有呼吸道感染;②喘息性肺炎、喘息性支氣管炎;③氣道結(jié)構(gòu)異常;④肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，凝血功能異常;⑤臨床資料不全。根據(jù)采用的通氣方法將50例研究對(duì)象分為氣管外放置支氣管封堵器組（A組）和小潮氣量雙肺通氣組（B組），各25例。2組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量和手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。本研究經(jīng)深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2017-52），患兒家屬均知情同意。

二、麻醉方法

所有患兒在術(shù)前均肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度及心電圖。采用面罩去氮給氧，予丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)插管，術(shù)中靜脈持續(xù)泵注2% ～ 3%濃度的七氟烷和0.2 μg/（kg·h）的瑞芬太尼維持麻醉。在可視喉鏡下將支氣管封堵器5F（杭州產(chǎn)）置入A組患兒主氣管內(nèi)，行氣管插管后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將支氣管封堵器放于患側(cè)肺主支氣管;B組僅行氣管插管。2組設(shè)定潮氣量為6 ～ 8 ml/kg，呼吸頻率25 ～ 40次/分，吸呼比1∶2。術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整潮氣量及呼吸頻率。術(shù)畢常規(guī)放置胸腔引流管。2組患兒的插管均由同一課題組完成。手術(shù)亦由同一小兒外科團(tuán)隊(duì)完成。

三、觀察指標(biāo)

觀察記錄誘導(dǎo)前5 min（T1）、插管成功后5 min（T2）、進(jìn)胸操作5 min（T3）、進(jìn)胸操作20 min（T4）、手術(shù)結(jié)束后5 min（T5）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率、脈博血氧飽和度（SpO2）、PetCO2、氣道壓力、插管時(shí)間、1次插管成功率、肺萎陷時(shí)間、T3和T4肺萎陷評(píng)分、術(shù)中調(diào)整導(dǎo)管次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、在6 ～ 8 ml/kg潮氣量下的通氣時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐、聲音嘶啞、咽喉痛、低氧血癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間等。根據(jù)三點(diǎn)等級(jí)評(píng)分法對(duì)肺萎陷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)（T3和T4肺萎陷評(píng)分）：優(yōu)，術(shù)側(cè)完全萎陷，手術(shù)野暴露滿意;良，術(shù)側(cè)肺基本萎陷、肺內(nèi)仍殘存氣體，手術(shù)野暴露比較滿意;差，術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作[5]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）描述，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行分析，單向有序資料采用秩和檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組接受胸腔鏡手術(shù)患兒肺萎陷情況比較

2組患兒的T3、T4肺萎陷評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 < 0.05），A組T3、T4肺萎陷評(píng)分為“優(yōu)”的患兒比例較B組高，見表2。

表2? 2組接受胸腔鏡手術(shù)患兒肺萎陷情況比較

二、2組接受胸腔鏡手術(shù)患兒臨床情況比較

A組患兒的插管總時(shí)間較B組長（P < 0.05），2組1次插管成功率、外科手術(shù)時(shí)間、通氣時(shí)間、術(shù)中調(diào)整導(dǎo)管次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表3。

三、2組接受胸腔鏡手術(shù)患兒不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)、通氣指標(biāo)比較

MAP、心率、SpO2、PetCO2和氣道壓力的球形檢驗(yàn)P < 0.05，即不滿足協(xié)方差矩陣球形檢驗(yàn)，故采用Greenhouse-Geisser檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

分組與時(shí)間均不存在交互作用（P均> 0.05）。時(shí)間主效應(yīng)中，不同時(shí)間段2組患兒的MAP、心率、SpO2和PetCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），但不同時(shí)間段患兒的氣道壓力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈升高趨勢(shì)（P < 0.05）。組別主效應(yīng)中，2組患兒的MAP、心率、SpO2、PetCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），但氣道壓力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組較A組高（P < 0.05）。在T2、T3、T4時(shí)間段2組患兒的氣道壓力比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組較A組高（P均< 0.05），見表4、5。

四、2組接受胸腔鏡手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患兒術(shù)后惡心嘔吐、低氧血癥、咽喉痛、聲音嘶啞發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表6。

討論

支氣管封堵器具有安全有效、操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，在胸科手術(shù)單肺通氣中得到了廣泛應(yīng)用[2]。但適合低齡兒童的氣管導(dǎo)管因管腔內(nèi)徑小，管內(nèi)放置操作難度大，且超細(xì)外徑的纖維支氣管鏡在臨床未被廣泛應(yīng)用，另外支氣管封堵器本身會(huì)減少氣道通氣面積，從而限制了其使用。有研究者將支氣管封堵器放置于氣管導(dǎo)管外，可以不受氣管導(dǎo)管內(nèi)徑影響，在手術(shù)過程中可隨時(shí)調(diào)整封堵器位置，保持良好的手術(shù)視野，增加了手術(shù)操作的精確性，降低了不良預(yù)后發(fā)生率[6]。筆者采用氣管導(dǎo)管外放置支氣管封堵器的方法，有效解決了支氣管封堵器在低齡兒童胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用問題，并且取得了良好的效果。

本研究顯示，氣管外放置支氣管封堵器患兒進(jìn)胸操作5 min肺萎陷評(píng)分和進(jìn)胸操作20 min肺萎陷評(píng)分為“優(yōu)”的患兒比例較小潮氣量雙肺通氣患兒高（P<0.05），與信文啟等[3]的研究結(jié)果一致，氣管外放置支氣管封堵器能夠讓患側(cè)肺部完全萎陷，為胸科手術(shù)提供良好的視野和操作空間，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。雖然在胸腔鏡手術(shù)開始時(shí)，部分支氣管封堵器組的肺萎陷評(píng)分為“良”，但隨著患側(cè)肺內(nèi)氣體的排出，肺萎陷程度逐漸達(dá)到“優(yōu)”[7]。由于低齡患兒的支氣管氣道較短、管腔細(xì)，放置支氣管封堵器的操作難度較小潮氣量雙肺通氣大，因此放置時(shí)間較長，本研究結(jié)果即如此[8]。但在復(fù)雜胸科手術(shù)或插管困難的兒童中，為了確保手術(shù)視野清晰，提供更好的手術(shù)條件，放置時(shí)間略長是可以接受的。

在手術(shù)過程中，2種方法對(duì)通氣指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)影響無明顯差異，與林紹立等[9]的研究一致，氣管外放置支氣管封堵器與小潮氣量雙肺通氣均具有一定的安全性和有效性。但氣管外放置支氣管封堵器組患兒的氣道壓力較低，可能原因?yàn)闅夤芡夥胖弥夤芊舛缕髟谶M(jìn)行肺葉隔離通氣時(shí)，增加了有效肺通氣面積，減少無效通氣以及肺內(nèi)分流，降低了氣道阻力和吸氣時(shí)肺泡壓[10]。氣道壓力與呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷有關(guān)，降低氣道壓力有助于降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。2組置入次數(shù)、術(shù)中調(diào)整次數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐、低氧血癥、咽喉痛、聲音嘶啞無差異，表明氣管外放置支氣管封堵器并不因?yàn)槠湓诼曢T通過而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。將支氣管封堵器放置于聲門的上下極可有效避免對(duì)聲帶的摩擦，降低術(shù)后聲音嘶啞、咽喉痛的發(fā)生率，同時(shí)術(shù)中調(diào)整支氣管封堵器位置時(shí)也不會(huì)對(duì)聲帶造成額外的損傷[12]。插管前使用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹導(dǎo)管進(jìn)行潤滑，可以有效減少氣管插管并發(fā)癥以及減輕拔管應(yīng)激反應(yīng)程序，提高患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[13]。

綜上所述，氣管外放置支氣管封堵器可解決由于低齡兒童支氣管特殊解剖學(xué)特點(diǎn)所帶來的肺隔離困難，將支氣管封堵器的適用人群從成年人及大齡兒童擴(kuò)展到低齡兒童，能完善肺部隔離，保證良好的手術(shù)視野，減少肺損傷發(fā)生率，并且具有一定的安全性和有效性，不增加術(shù)后聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生率。氣管導(dǎo)管外放置支氣管封堵器在2歲以下兒童胸腔鏡手術(shù)中具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，可有效用于患兒的單肺通氣。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-01-09）

（本文編輯：洪悅民）