施伎蟬?寧洪葉?劉賽朵?葉新春?周月影?吳正興?吳聯(lián)朋?陳雀蘆?蔣賢高

【摘要】目的 探討溫州地區(qū)65例新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）患者的流行病學(xué)、臨床特征和防治策略。方法 回顧性分析溫州地區(qū)65例新冠肺炎確診病例的病歷資料，歸納新冠肺炎患者的流行病學(xué)及臨床特征。結(jié)果 65例患者中，男37例（57%）、女28例（43%），年齡22 ～ 64歲、中位年齡42歲。有明確接觸史63例（97%），其中發(fā)病前14 d內(nèi)到過武漢34例，為第1代輸入性病例，另有第2代病例25例、第3代病例4例。普通型51例（78%）、重型12例（18%）、危重型2例（3%）。重型及危重型患者均有基礎(chǔ)疾病史，入院后1 ～ 3 d發(fā)展為重癥。所有患者病毒核酸檢測均陽性。大多數(shù)患者有發(fā)熱（94%）、干咳（75%）、乏力（60%），少部分合并氣促（25%）及腹瀉（22%），白細胞計數(shù)均正?；蚪档停?5/65，100%），46%患者淋巴細胞絕對值下降，CRP升高多見（74%）。65例患者胸部CT均有不同程度的肺部異常陰影，普通型表現(xiàn)為雙肺外帶散在滲出性改變（呈云紊狀或磨玻璃樣），局部可見小片狀實變及支氣管充氣征，重型患者多為全肺葉累及的斑片狀及條索狀高密度影，局部實變及纖維化明顯。所有患者均收入隔離病房，予抗病毒及對癥支持治療。隨訪至2020年2月18日，共治愈出院28例，其中普通型21例、重型6例、危重型1例，住院時間7 ～ 25 d，無死亡病例。結(jié)論 新冠肺炎臨床以普通型為主，患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，白細胞計數(shù)正常或降低，部分患者淋巴細胞絕對值下降，CRP升高多見，胸部CT均有不同程度的肺部異常陰影。新冠肺炎具有較強的傳染性，合并基礎(chǔ)疾病的中老年患者容易發(fā)展為重型。加強對確診病例、密切接觸者的隔離及易感人群的預(yù)防控制是防止新冠肺炎疫情進一步擴散的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2;新型冠狀病毒肺炎;臨床特征;流行病學(xué)

Analysis of clinical and epidemiological characteristics of 65 cases of COVID-19 in Wenzhou Shi Jichan， Ning Hongye， Liu Saiduo， Ye Xinchun， Zhou Yueying， Wu Zhengxing， Wu Lianpeng， Chen Quelu， Jiang Xiangao. Department of Infectious Diseases， Wenzhou Central Hospital， Wenzhou 325000， China

Corresponding author， Jiang Xiangao， E-mail： xiangao368@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the epidemiological and clinical characteristics， and prevention and treatment strategies of 65 cases of COVID-19 in Wenzhou.? Methods Clinical data of 65 confirmed cases of COVID-19 in Wenzhou were retrospectively analyzed， and clinical findings and epidemiological characteristics of these patients were summarized. Results Among 65 confirmed cases of COVID-19， 37 （57%） patients were male and 28 （43%） female， aged 22-64 years old with a median age of 42 years old. Sixty-three cases （97%） had a definite history of contact with COVID-19 patients， and 34 cases （52%） visited Wuhan within 14 d before the onset of disease， who were confirmed as the first-generation imported cases. In addition， there were 25 second-generation and 4 third-generation imported cases. Both severe and critical patients had a history of basic diseases， which developed into severe disease in 1-3 days after admission. Among them， 51 patients （78%） were diagnosed with mild COVID-19， 12 cases （18%） of severe COVID-19 and 2 （3%） critically ill cases.? Most patients presented with the symptoms of fever （94%）， cough （75%）， fatigue （60%）， and a few of them experienced shortness of breath （25%） and diarrhea （22%）. All patients had normal or reduced white blood cell count （65/65， 100%）. Lymphopenia was observed in 30 cases （46%）， and the level of C-reactive protein （CRP） was increased in 48 cases （74%）. All 65 patients showed different degree of abnormal imaging changes in the lung. Patients with mild symptoms showed scattered exudation from bilateral lungs with cloud turbulence or ground glass appearances， while small flaky consolidation and bronchogenic inflatable signs were observed locally. Patients with severe symptoms presented with patchy and high-density strip-like shadows across the whole lung lobe， manifested with obvious local consolidation and fibrosis. All patients were transferred to the isolation wards for antiviral and symptomatic support treatment. Until the follow-up date of February 18， 2020， 28 patients have been discharged including 12 mild cases， 6 severe cases and 1 critically ill case. The length of hospital stay was ranged from 7 to 25 d. No patient died throughout the treatment. Conclusions A majority of patients are diagnosed with mild COVID-19. Fever， cough and fatigue are the main manifestations. WBC count is normal or declined. Partial patients present with lymphopenia. Most patients have an elevated level of CRP. Chest CT scan reveals varying degree of abnormal shadows in the lung. COVID-19 is highly infectious. Strengthening the isolation of confirmed cases and those with a definite history of close contact， and prevention and control of the susceptible population are the key interventions to contain the spread of COVID-19.

【Key words】SARS-CoV-2;COVID-19;Clinical characteristics;Epidemiology

2019年12月以來，湖北武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)也發(fā)現(xiàn)了同類病例。2020年1月12日，WHO正式將造成疫情的新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）[1]。2020年1月31日，WHO正式宣布將此次新冠肺炎疫情列為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[2]。2月11日WHO宣布，將新冠肺炎命名為COVID-19。與此同時，國際病毒分類委員會聲明，將新型冠狀病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）。目前，WHO已宣布COVID-19進入全球大流行狀態(tài)。新冠肺炎起病急、傳染性強、病死率高，目前尚無特效藥物及疫苗防治，給全國人民的健康造成重大影響。我院作為溫州市新冠肺炎定點收治醫(yī)療機構(gòu)，于2020年1月17日收治浙江省第一例新冠肺炎患者，該患者于2020年1月24日治愈出院。目前，仍有新發(fā)病例不斷出現(xiàn)。為盡快了解其相關(guān)特性，總結(jié)防治經(jīng)驗，現(xiàn)對溫州地區(qū)65例新冠肺炎確診病例進行回顧性分析。

對象與方法

一、研究對象

2020年1月17日至1月29日溫州市中心醫(yī)院作為溫州市新冠肺炎定點收治醫(yī)療機構(gòu)，共收治從溫州地區(qū)各間醫(yī)院轉(zhuǎn)送的新冠肺炎確診病例65例。所有患者已簽署知情同意書，研究方案經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

二、研究方法

收集65例新冠肺炎患者的臨床資料，包括流行病學(xué)、癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸進行分析。

三、診斷標準

參照新冠肺炎診療方案（試行第五版），確診病例為在疑似病例基礎(chǔ)上呼吸道標本實時定量PCR檢測病原核酸陽性[3]。普通型指具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型指符合下列任何一條：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次/分;②靜息狀態(tài)下，脈搏血氧飽和度≤0.93;③動脈血氧分壓 （PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。危重型指符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣;②出現(xiàn)休克;③合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護治療。

四、出院標準

體溫恢復(fù)正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)2次呼吸道病毒核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1 d），或痰/咽拭子病毒核酸檢測2次+糞便病毒核酸檢測1次陰性[3]。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS 9.4進行統(tǒng)計學(xué)描述。

結(jié)果

一、流行病學(xué)資料

65例患者中，男37例（57%）、女28例（43%），年齡22 ～ 64歲、中位年齡42歲，其中≤40歲20例（31%）、40 ～ 60歲39例（60%）、≥60歲6例（9%）。外地患者3例（1例來自江西、1例來自陜西、1例來自湖北武漢），本地患者62例。65例新冠肺炎患者中，有明確的接觸史63例，發(fā)病前14 d內(nèi)到過武漢34例，為第1代病例;第2代病例25例，均與武漢回溫州確診病例有密切接觸;第3代病例4例，為第 2代確診病例家屬;無明確流行病學(xué)史2例。其中1例輸入性病例感染了16例第2代病例，1例第2代病例感染了4例第3代病例。35例（54%）患者有基礎(chǔ)疾病史，其中合并高血壓病21例，糖尿病5例，脂肪肝2例，慢性乙型肝炎5例，慢性胃炎1例，肺結(jié)核1例（已治愈）。根據(jù)新冠肺炎診療方案（試行第五版）的臨床分型，普通型51例、重型12例、危重型2例。12例重癥患者中，年齡39 ～ 64歲、中位年齡50歲，發(fā)病到入院4 ～ 10 d，入院后1 ～ 3 d發(fā)展為重癥;均有合并基礎(chǔ)疾病，其中高血壓病9例、慢性乙型肝炎1例、BPH 1例、肝囊腫、腎囊腫、腎結(jié)石1例。危重型2例，年齡分別為55歲和67歲，均有高血壓病史，1例既往有肺結(jié)核史，發(fā)病到住院分別為5 d和8 d，入院后當(dāng)日為重癥，第2日轉(zhuǎn)為危重癥。

二、臨床特點

1. 潛伏期

65例患者的潛伏期為1 ～ 14 d、中位時間3 d，發(fā)病到就診1 ～ 10 d、中位時間4 d，發(fā)病到確診2 ～ 14 d、中位時間6 d，發(fā)病至住院2 ～ 14 d、中位時間6 d。

2. 主要癥狀

65例患者中，發(fā)熱61例（94%），體溫37.5 ～ 40.0℃，持續(xù)時間3 ～ 10 d、中位時間7 d，干咳（49例，75%）、乏力（38例，60%）多見，咳痰相對少見（24例，37%），部分有痰血（12例，19%）、氣促（16例，25%），惡心（12例，19%）、嘔吐（10例，15%）、腹瀉（14例，22%）等消化道癥狀多見，咽痛（10例，15%）、肌肉酸痛（5例，8%）、頭痛（4例，6%）等全身中毒癥狀不明顯，鼻塞（5例，8%）、流涕（4例，6%）等呼吸道卡他癥狀少見。

三、實驗室檢查

65例患者中，白細胞計數(shù)< 3.5×109/L 16例（25%）、（3.5 ～ 9.5）×109/L 49例（75%），中性粒細胞絕對值< 1.8×109/L 8例（12%）、（1.8 ～ 6.3）×109/L 55例（85%）、> 6.3×109/L 2例（3%），淋巴細胞絕對值< 1.1×109/L 30例（46%）、（1.1 ～ 3.2）×109/L 35例（54%），血紅蛋白< 115 g/L 2例（3%）、115 ～ 150 g/L 55例（85%）、> 150 g/L

8例（12%），血小板< 125×109/L 7例（11%）、（125 ～ 350）×109/L 54例（83%）、> 350×109/L 4例（6%）。

ALT < 7 U/L 1例（2%）、7 ～ 40 U/L 51例（79%）、> 40 U/L 13例（26%），AST < 13 U/L 1例（2%）、13 ～ 35 U/L 48例（74%）、> 35 U/L 16例（25%），肌酸激酶< 40 U/L 7例（11%）、40 ～ 200 U/L 47例（72%）、> 200 U/L 11例（17%），乳酸脫氫酶< 120 U/L 1例（2%）、120 ～ 250 U/L 40例（62%）、> 250 U/L 24例（37%）。血鉀< 3.5 mmol/L

21例（32%）、3.5 ～ 5.5 mmol/L 44例（68%），血鈉< 137 mmol/L 27例（42%）、137 ～ 147 mmol/L 38/65（58%），CRP 0 ～ 8 mg/L 17例（26%）、> 8 mg/L 48例（74%）。所有患者（100%）呼吸道標本（痰液或咽拭子或鼻拭子）實時定量PCR檢測病毒核酸陽性。

四、胸部CT檢查

65例患者胸部CT均有不同程度的肺部異常陰影，普通型患者中36例（36/51，71%）表現(xiàn)為雙肺外帶散在云紊狀及磨玻璃狀高密度影，局部可見小片狀實變，并可見支氣管充氣征。重型、危重型患者中9例（9/14）影像學(xué)表現(xiàn)為全肺葉累及的彌漫性高密度影，病灶大部分呈實變或條索狀改變，局部纖維化形成，以雙肺下葉為明顯。45例（45/65，69%）患者累及多個（≥3個）肺葉的斑片高密度影，早期呈磨玻璃、云紊狀或者鋪路石樣改變，病程后期最少2個肺葉出現(xiàn)肺實變，局部出現(xiàn)肺纖維化。65例患者經(jīng)治療7 ～ 10 d后滲出性病灶均有所吸收。

五、心電圖檢查

65例患者中，43例（66%）患者心電圖正常，10例（15%）竇性心律、T波改變，4例（6%）竇性心律、左心室高電壓，2例（3%）竇性心動過速，2例（3%）竇性心律、左前分支傳導(dǎo)阻滯，2例（3%）竇性心律、T波改變、U波增高。

六、治 療

所有患者均收入隔離病房，接受以下治療：①對癥支持治療，注意休息、多飲水，氧療，伴高熱 （體溫超過39.0℃）、電解質(zhì)紊亂、肝功能異常、 白細胞減少的患者分別接受退熱、糾正電解質(zhì)紊亂、護肝、促進白細胞增生、微生態(tài)制劑等對癥支持治療。②所有患者均接受抗病毒治療，予重組人IFN α-2b注射液（安福隆）霧化吸入，每次500萬U，每日2次，療程7 ～ 10 d。洛匹那韋/利托那韋（克力芝），每次2片，每日2次，療程7 ～ 10 d，鹽酸阿比多爾片（琦效），每次2片，每日3次，療程5 ～ 6 d[3]。③中醫(yī)治療，同時服用連花清瘟膠囊1.4 g，每日3次，療程7 d。④其他治療，12例重型、2例危重型患者接受靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，每12 h 1次，視臨床癥狀改善及肺部影像吸收情況，3 ～ 5 d減量至40 mg/d，總療程5 ～ 7 d。8例重型、2例危重型患者接受靜脈注射人血Ig 20 g，每日1次，療程5 d。20例患者合并細菌感染，其中9例接受莫西沙星（拜復(fù)樂）0.4 g，每日1次，療程5 ～ 7 d，5例接受靜脈滴注阿莫西林鈉克拉維酸鉀2.4 g，每日2次，療程5 ～ 7 d，4例重癥、2例危重型患者接受靜脈滴注亞胺培南西司他丁鈉（泰能）0.5 g、莫西沙星 0.4 g，每日1次，療程10 ～ 14 d。2例危重型患者先后使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）、無創(chuàng)正壓通氣治療，無1例需氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。

七、轉(zhuǎn) 歸

65例患者治療1 ～ 5 d（中位時間3 d）體溫恢復(fù)正常。隨訪至2020年2月18日，共治愈出院28例，其中普通型21例、重型6例、危重型1例，住院時間7 ～ 25 d，無死亡病例。

討論

SARS-CoV-2主要經(jīng)呼吸道飛沫及接觸傳播，其他傳播尚未完全明確。《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，新冠肺炎為乙類傳染病， 采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[4]。新冠肺炎的一個重要特征是密切接觸者之間會發(fā)生迅速的人際傳播[5-6]。我國學(xué)者報道一組家族聚集性新冠肺炎病例，該家庭5名成員先出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀或腹瀉，其病原核酸測序結(jié)果均顯示為SARS-CoV-2[7]。本研究顯示，34例為第1代病例，25例為第2代病例，本地感染病例數(shù)略少于輸入性病例數(shù)，其中1例輸入性病例感染了16例2代病例，1例 2代病例感染了4例3代病例，證實了SARS-CoV-2存在人傳人，且可以出現(xiàn)家庭聚集性傳播，具有極強傳染性的特征。社區(qū)集中傳播隨時可能發(fā)生， 應(yīng)加強對確診病例的隔離及密切接觸者的追蹤管理， 完善診斷程序， 實行分類收治的治療措施。

SARS-CoV-2與2003年在中國流行的嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）、2012年爆發(fā)的中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）同屬于冠狀病毒科[6]。一項納入41例新冠肺炎患者的臨床觀察性研究顯示，SARS-CoV-2與SARS-CoV非常相似，且重癥患者的病死率很高，患者存在大量的IL-1B、IFN-γ、IFN誘導(dǎo)蛋白-10及人單核細胞趨化蛋白-1表達，可能導(dǎo)致機體活化的輔助性T淋巴細胞1（Th1）反應(yīng)，患者發(fā)生的細胞因子風(fēng)暴與疾病的嚴重程度相關(guān)[8]。在實驗室檢查中，最常見的是淋巴細胞減少，提示病毒可能主要作用于淋巴細胞，尤其是T淋巴細胞。病毒感染細胞后在體內(nèi)誘發(fā)細胞炎癥因子風(fēng)暴，并產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)，引起外周免疫細胞的變化，使部分患者病情進展迅速[9]。因此，對重癥病例的早期識別及干預(yù)顯得格外重要。淋巴細胞絕對值降低可作為臨床診斷新冠肺炎的參考指標。

本組病例中以中青年為主，半數(shù)患者有基礎(chǔ)病史，以高血壓病多見，老年人及有基礎(chǔ)疾病患者感染后病情較重。大多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，與既往報道一致[10]。部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，其中ALT升高13例、AST升高18例、乳酸脫氫酶升高24例、肌酸激酶升高24例，考慮與病毒感染有關(guān)。也有患者出現(xiàn)低血鉀，這可能與發(fā)熱后進食減少有關(guān)，亦可能為抗病毒藥物引起的惡心、嘔吐所致。近半數(shù)患者治療過程中出現(xiàn)腹瀉，考慮與服用洛匹那韋/利托那韋相關(guān)。據(jù)筆者對本組的臨床特征及治療觀察發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎表現(xiàn)比較溫和， 病毒株的毒力隨著傳代逐漸減弱。影像改變早期以肺外帶散在滲出性改變?yōu)橹鳎试菩鯛罨蚰ゲＡ?，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。經(jīng)積極抗病毒等治療，患者癥狀均明顯改善，肺部CT復(fù)查病灶吸收，而少部分患者肺部病變可突發(fā)進展出現(xiàn)大量纖維化表現(xiàn)肺紋理明顯增粗，結(jié)構(gòu)紊亂，局部支氣管管腔可以與對側(cè)不對稱擴大或狹窄，此時患者肺部?？沙霈F(xiàn)多種病變聯(lián)合共存，進而發(fā)展為重型或者危重型。

綜上所述，人群對SARS-CoV-2普遍易感，新冠肺炎傳染性強，患者應(yīng)在出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀后盡早就診和治療，同時做好公共場所衛(wèi)生管理， 加強健康宣傳教育， 普及疫情防控知識， 防止疫情進一步擴散。對于合并基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)注意其出現(xiàn)合并癥的可能。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-02-18）

（本文編輯：林燕薇）