周守群

[摘要] 目的 探討保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的改良式乳腺癌根治術(shù)的應(yīng)用效果。 方法 隨機選擇該院2013年1月—2017年12月至該院行乳腺癌治療的患者100例并通過隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，各50例，對照組患者行乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，觀察組患者行保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的改良乳腺根治術(shù)。觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪患者3年，比較兩組患者遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間均明顯低于對照組（t=17.634，P=0.000;t=33.797，P=0.000;t=7.851，P=0.000），觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，明顯低于對照組24.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.762，P=0.029），兩組患者局部復(fù)發(fā)率、腋淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年存活率、OS、PFS對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.444，P=0.505;χ2=0.154，P=0.695;χ2=0.298，P=0.585;χ2=0.657，P=0.418;t=0.311，P=0.757;t=0.693，P=0.490）。結(jié)論 保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的改良式乳腺癌根治術(shù)能夠明顯減輕手術(shù)對患者損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且能夠保證患者的遠(yuǎn)期療效，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 胸前神經(jīng);肋間神經(jīng);改善乳腺根治術(shù);乳腺癌

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）02（a）-0086-03

Application of Modified Radical Mastectomy with Preservation of Anterior Thoracic Nerve and Intercostobrachial Nerve

ZHOU Shou-qun

Department of General Surgery， the Third People's Hospital， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350100 China

[Abstract] Objective To discuss the effect of modified radical mastectomy with preservation of anterior thoracic nerve and intercostobrachial nerve. Methods 100 patients with breast cancer treated in the hospital from January 2013 to December 2017 were randomly selected and divided into observation group and control group by random number method. The control group received standard radical mastectomy for breast cancer， while the observation group received modified radical mastectomy with preservation of anterior thoracic nerve and intercostobrachial nerve. The operation related indexes and complications of the two groups were observed. The patients were followed up for 3 years， and the long-term efficacy of the two groups was compared. Results The blood volume， drainage volume and drainage time in the observation group were significantly lower than those in the control group （t=17.634， P=0.000;t=33.797，P=0.000;t=7.851， P=0.000）. The incidence of complications in the observation group was 8.00%， which was significantly lower than that in the control group （24.00%）. There were statistically significant differences between the two groups （χ2=4.762， P=0.029）. The local recurrence rate， axillary lymph node recurrence rate， distant metastasis rate， 3-year survival rate， OS， PFS，and the difference was not statistically significant （χ2=0.444， P=0.505; χ2=0.154， P=0.695; χ2=0.298， P=0.585;χ2=0.657， P=0.418; t=0.311， P=0.757; t=0.693， P=0.490）. Conclusion Modified radical mastectomy with preservation of anterior thoracic nerve and intercostobrachial nerve can significantly reduce the surgical injury to patients， reduce the incidence of complications， and ensure the long-term efficacy of patients. It has good clinical application prospects.

[Key words] Anterior thoracic nerve; Intercostal nerve; Improved radical mastectomy; Breast cancer

乳腺癌在女性惡性腫瘤的發(fā)病率中接近1/4。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計2015年我國乳腺癌新發(fā)病例為26.9萬人，死亡7.1萬人，是一種嚴(yán)重威脅女性生命安全的疾病[1]。乳腺癌的治療目前仍然是以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)雖然術(shù)式成熟，但是對患者損傷較大，術(shù)后不良反應(yīng)較大，影響了患者術(shù)后生存質(zhì)量[2]。為了解決這一問題，近年來該院對乳腺癌患者采用保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的改良式乳腺癌根治術(shù)進行治療，為了觀察其臨床效果，隨機選擇該院2013年1月—2017年12月至該院行乳腺癌治療的患者100例進行臨床研究，為后續(xù)的臨床工作提供依據(jù)，進行了該次研究。現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

隨機選擇該院行乳腺癌治療的患者100例進行臨床研究，所有患者經(jīng)術(shù)后病理切片確定診斷。使用隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，各50例，觀察組患者年齡31～67歲，平均年齡（46.52±5.66）歲。UICC分期，II期31例，III期19例;病理診斷，浸潤性導(dǎo)管癌36例，粘液癌5例，浸潤性小葉癌4例，髓樣癌3例，實性內(nèi)分泌癌2例;發(fā)病位置左側(cè)30例，右側(cè)20例。對照組患者年齡30～68歲，平均年齡（47.33±4.80）歲。UICC分期，II期28例，III期22例;病理診斷，浸潤性導(dǎo)管癌34例，粘液癌6例，浸潤性小葉癌6例，髓樣癌2例，實性內(nèi)分泌癌1例，混合癌1例;發(fā)病位置左側(cè)34例，右側(cè)16例。兩組患者基線資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)乳腺癌患者，病理診斷確定診斷。②無心、肝、腎等其他臟器和系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;③對該次研究知情同意[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)確診的疑似病例;②保守治療患者;③病歷資料不完整的患者;④伴隨其他臟器和系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者[4]。

1.2 ?方法

1.2.1 ?研究方法 ?對照組：患者行乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，術(shù)中切除患者乳房、胸大小肌，以及腋窩和鎖骨下整塊淋巴結(jié)。

觀察組：患者行保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的改良乳腺根治術(shù)?；颊呷?，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)腫瘤的部位、大小以及乳房形態(tài)設(shè)計切口，皮瓣厚度在0.5～1.0 cm，距離腫瘤邊緣1.2 cm切除，保留胸前神經(jīng)以及肋間臂神經(jīng)，常規(guī)縫合切口。

所有患者術(shù)后給予化療，化療方案為氟尿嘧啶（國藥準(zhǔn)字;H31020593）250～500 mg，甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)字：H20090206）20～40 mg，環(huán)磷酰胺（國藥準(zhǔn)字：H14023686）300～600 mg，外周靜脈給藥，1次/周，術(shù)前化療1～2次，術(shù)后化療4～6次。

1.2.2 ?分析指標(biāo) ?觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流時間及引流量、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，觀察兩組患者皮瓣下積液、皮瓣壞死、感染、上肢淋巴水腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、3年存活率、總生存期（OS）、無進展生存時間（PFS）。PFS：從第1天的治療到發(fā)現(xiàn)臨床/放射學(xué)進展或死亡之間的時間間隔。OS為患者從第1天治療到死亡或者隨訪結(jié)束時間。

1.3 ?統(tǒng)計方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t 檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 ? 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 ?術(shù)后并發(fā)癥

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，明顯低于對照組24.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 ? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 ?遠(yuǎn)期療效

兩組患者局部復(fù)發(fā)率、腋淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年存活率、OS、PFS均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3、表4。

表3 ? 兩組患者復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率比較[n（%）]

表4 ? 兩種患者OS、PFS比較[（x±s），年]

3 ?討論

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，其中99%發(fā)生于女性，僅有1%發(fā)生在男性[5]。乳腺雖然并非維持人體生命活動的重要器官，但是如果癌細(xì)胞脫落隨血液或者淋巴液播散全身，形成轉(zhuǎn)移病灶，則可能導(dǎo)致患者死亡[6]，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和早期篩查技術(shù)的成熟，乳腺癌已經(jīng)成為預(yù)后最佳的實體腫瘤之一。

目前對于乳腺癌治療仍以手術(shù)切除為主，乳腺根治術(shù)是臨床應(yīng)用最廣泛，療效最確切的術(shù)式之一[7]。但是由于乳腺癌根治術(shù)切除區(qū)域廣泛，包括房、胸大小肌，以及腋窩和鎖骨下整塊淋巴結(jié)等區(qū)域，也導(dǎo)致對患者損傷較大，尤其是影響了患者淋巴回流，損傷了臂叢神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積液、皮瓣壞死和上肢淋巴水腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，從而對患者術(shù)后生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)的進步，目前研究重點是如何在保證臨床療效基礎(chǔ)上提高患者的生存質(zhì)量，為了解決這一問題，近年來該院嘗試開展保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的改良式乳腺癌根治術(shù)[10-11]。胸前神經(jīng)共計12對，其中第1對大部分參加了臂叢的組成。肋間臂神經(jīng)分布至上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚，在腋窩行徑中常有淋巴結(jié)與之伴行。傳統(tǒng)的乳腺根治術(shù)清除神經(jīng)后可致上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙，同時也明顯影響了淋巴回流和皮瓣恢復(fù)[12]。

從該次研究中看，兩組患者手術(shù)時間無明顯差異，說明改良乳腺癌根治術(shù)并未增加手術(shù)難度，同時由于減少對患者損傷，因此減少了術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，縮短了引流時間，使患者身體得到更快的恢復(fù)。從兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況上看，觀察組發(fā)生率為8.00%，明顯低于對照組24.00%，說明改良根治術(shù)能夠明顯減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這是因為保留了胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)后，術(shù)區(qū)皮瓣和淋巴回流得以最大限度恢復(fù)，因此減少了相關(guān)并發(fā)癥。從遠(yuǎn)期療效來看，兩組患者局部復(fù)發(fā)率、腋淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年存活率、OS、PFS均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但是因為保留部分神經(jīng)，因此術(shù)后需要化療治療，以降低癌細(xì)胞殘留的風(fēng)險。朱剛健等[13]對246例乳腺癌患者進行了保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的根治術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%（3/123），明顯低于對照組的9.8%（12/123），隨訪6 個月，觀察組的軀體疼痛、社會支持、心理健康、精神健康評分都明顯高于對照組，認(rèn)為改良術(shù)式能夠促進患者的康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量，但是對復(fù)發(fā)的發(fā)生需要更精確的手術(shù)進行控制，與該次研究結(jié)果相似。

綜上所述，保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的改良式乳腺癌根治術(shù)能夠明顯減輕手術(shù)對患者損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且能夠保證患者的遠(yuǎn)期療效，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2019-11-08）