武健， 鄧秋迎， 凌傳仁， 劉晨柳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

急性腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多的疾病[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013 年中國(guó)卒中的年齡標(biāo)化患病率為111.8/10 萬人，發(fā)病率為246.8/10 萬人，病死率為114.8/10 萬人[3]，近年來仍呈不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，給國(guó)家、社會(huì)和家庭造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見的卒中類型，占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%[3-4]?；颊甙l(fā)病后3～6 h 為搶救的最佳時(shí)間，良好的急診救治體系是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[5]。近年來，臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）得到越來越廣泛的推廣與應(yīng)用，極大地提高了臨床護(hù)理工作的質(zhì)量和效率。本研究根據(jù)所在地區(qū)和醫(yī)院實(shí)際情況，采用德爾菲法構(gòu)建了AIS的中西醫(yī)結(jié)合急診CNP并應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，選取2017 年2 月至2018 年10 月于廣東省中醫(yī)院急診科就診并進(jìn)入綠色通道的AIS患者，共160例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷明確，西醫(yī)第一診斷為急性缺血性腦卒中，ICD-10 編碼為I63、I65、I66；②年齡在18～80 周歲之間；③并發(fā)其他疾病，但危急程度不影響CNP 流程實(shí)施；④意識(shí)清晰，具有聽說讀寫能力，或意識(shí)不清，但有家屬或親友陪同；⑤本人或家屬愿意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，且作為第一診斷必須優(yōu)先處理者；②患者或其法定代理人拒絕進(jìn)一步治療，要求轉(zhuǎn)診者；③研究者認(rèn)為有不適合入組的其他患者。

1.3 隨機(jī)分組采用中央隨機(jī)化原則按1∶1 比例將160例患者隨機(jī)分為路徑組和非路徑組，每組各80 例。如患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書后獲得隨機(jī)分配結(jié)果。路徑組給予AIS中西醫(yī)結(jié)合急診CNP護(hù)理干預(yù)，非路徑組給予AIS常規(guī)急診綠色通道護(hù)理流程干預(yù)[6-7]。

1.4 路徑實(shí)施

1. 4. 1 構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合急診CNP 通過病例回顧、臨床調(diào)研和文獻(xiàn)研究，采用德爾菲法，制定了AIS 中西醫(yī)結(jié)合急診CNP。經(jīng)過3 輪專家咨詢，最終確定了路徑階段劃分、時(shí)限、護(hù)理?xiàng)l目，并制定路徑流程圖和變異記錄單。CNP 以患者就診時(shí)間和流程為序，根據(jù)主要護(hù)理重點(diǎn)不同，劃分為5個(gè)階段，共38項(xiàng)護(hù)理措施。

1. 4. 2 操作者培訓(xùn) （1）組建核心小組，對(duì)CNP實(shí)施全程監(jiān)控、督促、指導(dǎo)。（2）組建實(shí)施小組，通過講解、演示、模擬、討論相結(jié)合的方法，對(duì)實(shí)施小組成員集中進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，兩周1 次，每次1～2 h。（3）考核:由核心小組成員實(shí)施考核，考核方式包括理論提問和案例模擬，確保所有實(shí)施小組成員掌握AIS患者的急診綠色通道處理措施及各自職責(zé)。

1.4.3 具體實(shí)施 非路徑組按照原有常規(guī)急診綠色通道護(hù)理流程進(jìn)行急救護(hù)理，路徑組采用中西醫(yī)結(jié)合急診CNP 進(jìn)行急救護(hù)理，分為5 個(gè)階段（見表1），每項(xiàng)操作均記錄完成時(shí)間。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）急診停留時(shí)間；（2）急診CNP中每個(gè)階段所耗費(fèi)的時(shí)間；（3）搶救成功率和不良事件發(fā)生率。

1.6 數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)方法采用Epidata 3.1 錄入數(shù)據(jù)，并采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2 組患者基線資料比較本研究所納入的160 例患者中，非路徑組2 例因重要資料不全而剔除，最終納入158 例，其中路徑組80 例和非路徑組78 例。路徑組80 例患者中，男49 例，女31 例；120 接診27 例，自行就診53 例；年齡為（63.56 ± 11.15）歲。非路徑組78 例患者中，男45 例，女33 例；120 接診31 例，自行就診47 例；年齡為（65.32 ± 9.58）歲。2 組患者的性別、年齡、入院方式等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 急性缺血性腦卒中中西醫(yī)結(jié)合急診臨床護(hù)理路徑表Table 1 Integrated Chinese and western medicine emergency CNP procedures

2. 2 2 組患者的急診停留時(shí)間比較表2 結(jié)果顯示:與非路徑組比較，路徑組的急診停留時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示CNP的實(shí)施有助于縮短AIS綠色通道患者的急診停留時(shí)間。

表2 2組患者的急診停留時(shí)間比較Table 2 Comparison of emergency stay time in the two groups（±s，t/min）

表2 2組患者的急診停留時(shí)間比較Table 2 Comparison of emergency stay time in the two groups（±s，t/min）

①P＜0.01，與非路徑組比較

組別路徑組非路徑組N/例80 78停留時(shí)間51.18±25.01①117.54±115.68 t 4.955 P值＜0.001

2. 3 2 組患者各階段耗時(shí)情況比較表3 結(jié)果顯示:與非路徑組比較，在該護(hù)理路徑的5 個(gè)階段中，除第4階段外，路徑組的各個(gè)階段耗時(shí)均得到減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但與目標(biāo)值相比，還有3個(gè)階段存在進(jìn)一步改善的空間。

2. 4 2 組患者的搶救成功率和不良事件發(fā)生率本研究中，2 組患者的搶救成功率均達(dá)100%，不良事件發(fā)生率均為0%。

3 討論

3. 1 急性缺血性腦卒中（AIS）與臨床護(hù)理路徑（CNP） AIS 多呈急性起病，病情進(jìn)展迅速，具有較高的致殘率和病死率，在發(fā)展中國(guó)家，患者急性期致殘率為38.2%～62.8%[8]?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[6]和《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)（2018）》[7]中多條推薦意見指出，在患者發(fā)生急性腦卒中入院后，應(yīng)立即開通綠色通道進(jìn)行救治，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下不斷完善搶救流程、各類人員培訓(xùn)體系，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。因此，建立完善的急診救治流程，縮短救治時(shí)間是改善急性腦卒中預(yù)后，降低致殘率和病死率的關(guān)鍵所在。研究[9]表明，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期有效干預(yù)，能夠明顯降低致殘率和病死率。

表3 2組患者各階段耗時(shí)情況比較Table 3 Comparison of the time for various procedures of emergency CNS in the two groups（±s，t/min）

表3 2組患者各階段耗時(shí)情況比較Table 3 Comparison of the time for various procedures of emergency CNS in the two groups（±s，t/min）

①P＜0.05，與非路徑組比較

組別路徑組非路徑組目標(biāo)值N/例80 78第1階段2.34±1.62①3.44±2.56 5第2階段11.83±11.41①25.36±13.80 10第3階段10.40±11.75①33.06±20.95 10第4階段21.78±20.75 28.08±21.15 20第5階段7.58±6.69①28.21±79.92 15

CNP 起源于美國(guó)，后逐漸在其他地區(qū)發(fā)展推廣。研究[10]表明，這種模式科學(xué)合理安排了護(hù)理流程，能使患者在最短時(shí)間內(nèi)得到規(guī)范化的診治與護(hù)理。AIS 治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和快速診治至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，完善優(yōu)先處理和診治腦卒中患者流程[6]。目前，多國(guó)指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓治療應(yīng)爭(zhēng)取在60 min內(nèi)完成，有條件者應(yīng)盡量縮短入院至溶栓治療時(shí)間（door-to needle time，DNT）。如美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）就提出應(yīng)將超過50%的靜脈溶栓患者的DNT 縮短至60 min 以內(nèi)[11]。因此，盡可能縮短患者的急診停留時(shí)間，并在最佳時(shí)間窗內(nèi)給予正確有效的救護(hù)，才能改善患者的預(yù)后。

3.2 急診CNP有效提高了AIS患者的救治效率本研究實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合急診CNP 后，程序化、規(guī)范化的工作模式有效縮短了AIS患者在急診的停留時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)一步的治療具有至關(guān)重要的作用。針對(duì)AIS患者的救治時(shí)間窗，美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所對(duì)各時(shí)間段用時(shí)已經(jīng)提出明確要求:患者到院5 min 內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生10 min 到位；患者到院25 min 內(nèi)完成CT 攝片；患者到院45 min 內(nèi)完成CT 報(bào)告；患者到院45 min 內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)室檢查；60 min內(nèi)進(jìn)行溶栓[12]。對(duì)比該標(biāo)準(zhǔn)，本研究實(shí)施急診CNP后多個(gè)環(huán)節(jié)已達(dá)到上述目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，與非路徑組比較，除第4階段外，路徑組在各個(gè)階段耗時(shí)均得到減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而搶救時(shí)間的獲得能夠讓患者得到及時(shí)有效的救護(hù)，特別是對(duì)于AIS并有溶栓指征的患者，能夠及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。2018 年美國(guó)指南[11，13]指出，已經(jīng)更新二級(jí)DNT 目標(biāo)設(shè)定為≥50%的患者在45 min 內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓。2018中國(guó)指南[6]對(duì)于靜脈溶栓的推薦意見指出:（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h 內(nèi)（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）和3～4.5 h（I級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治療。（2）發(fā)病在6 h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。因此，對(duì)AIS 患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合急診CNP，對(duì)有效提高AIS患者的救治效率具有重要意義。

3.3 中醫(yī)護(hù)理在急診CNP 中的應(yīng)用中醫(yī)治療急癥歷史悠久，與西醫(yī)治療措施相比，具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)[14]。穴位敷貼既有穴位刺激作用，又可通過皮膚組織對(duì)藥物有效成分進(jìn)行吸收，發(fā)揮明顯的藥物效應(yīng)，因而具有雙重治療作用，被世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦為第3 代給藥法[15]。神闕穴為任脈穴，位于臍中，是整個(gè)人體的最中央部位，連接十二經(jīng)、奇經(jīng)八脈、五臟六腑、四肢百骸，一穴而系周身[16]，與百脈相通。《難經(jīng)》認(rèn)為神闕“主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，具有調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和氣血、平衡陰陽、扶正祛邪等功效[17]。

現(xiàn)代藥理研究[18]證實(shí)，通腑醒神膠囊具有減低腹壓，穩(wěn)定血壓，降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血供的功能。本研究中所使用的通腑醒神膠囊由番瀉葉、虎杖、人工牛黃、天竺黃、瓜蔞仁組成；番瀉葉通腑瀉下，虎杖活血祛瘀、化痰解毒、瀉下通腑，人工牛黃熄風(fēng)豁痰、開竅醒神，天竺黃豁痰熄風(fēng)，瓜蔞仁潤(rùn)腸除痰，諸藥合用，能使瘀熱得清，痰濁得化，腑實(shí)得下，氣血流通，血脈流暢。因此，本研究將通腑醒神膠囊中的藥粉貼敷于神闕穴，可達(dá)到上述“通腑醒神”之作用。

3.4 實(shí)施急診CNP 有利于急診護(hù)士的培養(yǎng)急診患者病情復(fù)雜多變，低年資護(hù)士及剛進(jìn)急診工作的護(hù)士，面對(duì)高強(qiáng)度、快節(jié)奏、多病種及急危重癥搶救護(hù)理工作，難免存在心理負(fù)擔(dān)，面對(duì)緊急的搶救工作，往往更有壓力，容易造成工作細(xì)節(jié)的疏漏[19-21]。急診CNP 將急救護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，每一項(xiàng)急救護(hù)理項(xiàng)目都清晰明了，便于急診護(hù)士統(tǒng)籌安排護(hù)理工作，合理分配護(hù)理時(shí)間。通過急診CNP 表單的明確提示，護(hù)士能依據(jù)表單及時(shí)準(zhǔn)確地給予患者相應(yīng)的護(hù)理措施，減輕這部分護(hù)士的心理負(fù)擔(dān)。急診CNP 的實(shí)施，一方面，能讓護(hù)士在紛繁復(fù)雜的工作中有章可循、有據(jù)可依，使護(hù)理工作更加規(guī)范、快速、高效；另一方面，能指引低年資護(hù)士的臨床工作，促進(jìn)其成長(zhǎng)，使醫(yī)護(hù)溝通更加有效、默契，從而有利于保證患者的生命安全和進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.5 結(jié)論我院急診科多年來一直致力于急診綠色通道的實(shí)施與管理，并開展了多個(gè)病種的中西醫(yī)結(jié)合急診CNP 研究。本研究基于德爾菲法建立了AIS中西醫(yī)結(jié)合急診CNP并應(yīng)用于臨床，不僅有效地縮短了患者在急診科的停留時(shí)間，為患者進(jìn)一步的治療贏得了更多的寶貴時(shí)間，而且提高了工作效率，增強(qiáng)了各協(xié)作科室之間的合作。