朱倩欣， 賀勁松， 李銘舜， 鐘培玲， 陳英杰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

乙肝肝硬化是慢性乙型肝炎進(jìn)一步發(fā)展的重要階段，是引起肝癌的重要危險(xiǎn)因素之一，其可按疾病進(jìn)展程度分為代償期及失代償期[1]。有研究表明，超過(guò)80%的原發(fā)性肝癌是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的[2]；而乙肝肝硬化的預(yù)后較差，代償期肝硬化患者的5年生存率約為80%，而失代償期者為14%～35%[3]，因此，對(duì)乙肝肝硬化代償期活動(dòng)期患者的得當(dāng)治療以及使其病情得到有效控制就顯得尤為重要。目前，西醫(yī)對(duì)乙肝肝硬化的治療主要是抗病毒、保肝及針對(duì)并發(fā)癥的治療，可在一定時(shí)間延緩病情進(jìn)展，但隨著抗病毒藥耐藥性的產(chǎn)生，治療的效果會(huì)受到影響[4]。而有大量研究表明中醫(yī)藥可在一定程度上逆轉(zhuǎn)肝纖維化及肝硬化[5]。本研究主要觀察軟肝顆粒聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝肝硬化代償期活動(dòng)期患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2016 年3 月～2017 年7月在深圳市中醫(yī)院接受治療的90例乙肝肝硬化代償期活動(dòng)期患者為研究對(duì)象。使用交互性語(yǔ)音應(yīng)答系統(tǒng)（IVRS）按2︰1 比例將納入研究的患者隨機(jī)分為治療組60 例和對(duì)照組30 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過(guò)深圳市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[6]中乙肝肝硬化代償期活動(dòng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:血清乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）定量≥2 000 U/mL，乙肝病毒e 抗原（HBeAg）陽(yáng)性或陰性；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞50 U/L；組織學(xué)、影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查提示有門(mén)靜脈高壓癥或肝細(xì)胞合成功能障礙的證據(jù)，無(wú)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血或肝性腦病等。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考2010年版《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]中的中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)而制定，符合氣虛血瘀夾濕熱證。主癥:①神疲乏力，面色晦暗；②肝區(qū)不適或脹或痛，痛處固定；③口干口苦或口臭；④舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔黃膩。次癥:①脅痛入夜尤甚；②大便黏膩臭穢或干結(jié)；③納呆，胃脘脹悶；④病程較長(zhǎng)，久痛不已；⑤脈弦數(shù)。凡具備2項(xiàng)主癥、1 項(xiàng)次癥或1項(xiàng)主癥、3項(xiàng)次癥者均屬本證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～65 歲；③肝組織學(xué)≥S3 期，或肝脾超聲積分＞8分；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1. 4 排除標(biāo)準(zhǔn)①HBsAg 陰性患者；②肝功能Child-Pugh 評(píng)分≥7 分的患者；③同時(shí)感染其他病毒，如人類免疫缺陷病毒（HIV）、人類乳頭瘤病毒（HCV）等的患者；④合并代謝性或自身免疫性肝炎患者；⑤肝癌患者；⑥精神病和其他嚴(yán)重臟器疾病患者；⑦懷孕或哺乳期婦女；⑧濫用酒精或非法藥品的患者；⑨30 d內(nèi)參加其他肝炎藥物試驗(yàn)的患者；⑩未簽署知情同意書(shū)或不遵守研究規(guī)定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予恩替卡韋片治療。用法:恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237；規(guī)格:0.5 mg ×7 片）口服，每日1次，每次0.5 mg，療程為96周。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予口服軟肝顆粒治療。用法:軟肝顆粒[由黃芪、葉下珠、生地黃、五味子、當(dāng)歸、丹參、三七、桃仁、鱉甲（制）、穿山甲（炮）、枳殼、茯苓等組成，由具有GMP 認(rèn)證的深圳三九制藥廠制備成規(guī)格為每小袋20 g 的中藥顆粒劑]，每次1 小袋，每日2 次，以約150 mL溫開(kāi)水沖服，療程為96周。

1. 6 觀察指標(biāo)①觀察2 組治療前及治療48 周、96 周時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）、白蛋白/球蛋白比值（A/G）水平的變化情況。于早晨空腹采外周血，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。②觀察2 組治療前及治療48 周、96 周時(shí)HBV-DNA 定量水平的變化情況。采用目前檢測(cè)值準(zhǔn)確度與穩(wěn)定度極高的Roche-CobasAmpliprep 48系統(tǒng)（最低檢測(cè)值為20 U/mL）進(jìn)行檢測(cè)。③觀察2 組治療前及治療48 周、96 周時(shí)HBsAg 和HBeAg定量水平的變化情況。采用Roche-Cobas 8000 與Roche-Cobase 602 儀器，使用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。④肝脾超聲:采用彩色超聲檢查肝實(shí)質(zhì)、肝臟表面、肝臟邊緣、肝靜脈的情況，測(cè)量計(jì)算脾臟面積，計(jì)算肝脾超聲參數(shù)積分[8]。⑤肝組織病理學(xué)檢查:在彩色超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝臟穿刺活檢。肝穿刺標(biāo)本長(zhǎng)度超過(guò)1 cm，至少包括6個(gè)以上肝小葉范圍。肝組織標(biāo)本用甲醛固定后，送深圳市中醫(yī)院病理科，行石蠟包埋，連續(xù)切片，常規(guī)做蘇木精、伊紅、Masson 三色染色和（或）網(wǎng)狀纖維染色。由2 名資深病理醫(yī)師單獨(dú)閱片，進(jìn)行Knodell、Ishak 評(píng)分[9-10]。在治療前及治療96 周時(shí)各行肝穿刺1次。

1.7 主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 7. 1 肝脾超聲療效 治療48 周和96 周后，觀察2組患者的肝脾超聲療效。有效:肝脾超聲積分下降≥2分，或脾臟厚度縮?。? mm；無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1. 7. 2 肝組織病理學(xué)療效 治療96 周后，觀察2 組患者的肝組織病理學(xué)療效。有效:Knodell炎癥評(píng)分下降≥2分，Ishak 纖維化評(píng)分下降≥1分；無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；惡化:Knodell 炎癥評(píng)分上升≥2分，Ishak 纖維化評(píng)分上升≥1分。

1. 8 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布資料采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的基線資料比較對(duì)照組30 例患者中，男23例，女7例；平均年齡為（40.67±8.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.73 ± 1.57）kg/m2。治療組60 例患者中，男45 例，女15 例；平均年齡為（39.10±10.27）歲；BMI為（21.61±1.50）kg/m2。2 組患者的性別、年齡、病程及BMI 等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較表1結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的ALT、AST、GGT、TBIL、ALB、A/G 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療48周和96周后，2組患者的ALT、AST、GGT、TBIL 水平均較治療前下降，ALB、A/G水平均較治療前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，治療48 周后，治療組患者的ALB、A/G 水平均高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而2 組ALT、AST、GGT、TBIL水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療96 周后，治療組患者的AST、GGT、TBIL 水平低于同期對(duì)照組，A/G 水平高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而2 組ALT、ALB 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 3 2 組患者治療前后乙肝病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較表2 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療48 周和96 周后，2 組患者的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，治療48周后，治療組患者的HBeAg、HBV-DNA 水平低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而2 組HBsAg 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療96 周后，治療組患者的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA 水平均低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，治療48 周后，對(duì)照組有7例患者HBV-DNA 為陰性（HBV-DNA 小于20 U/mL，低于檢測(cè)下限），治療組有31 例患者HBV-DNA 為陰性；治療96 周，對(duì)照組11 例患者HBV-DNA 為陰性，治療組44 例患者HBV-DNA 為陰性。

表1 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of liver function indicators in the two groups before and after treatment (±s)

表1 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of liver function indicators in the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05與對(duì)照組同期比較

組別對(duì)照組治療組N/例30 30 30 60 60 60時(shí)間治療前治療48周后治療96周后治療前治療48周后治療96周后ALT[J/（U·L-1）]75.19±19.98 33.19±8.57①29.14±7.99①77.59±17.99 29.56±9.30①26.36±7.44①AST[J/（U·L-1）]70.73±16.54 30.47±8.41①28.62±7.46①71.80±20.76 27.47±8.86①24.48±6.58①②GGT[J/（U·L-1）]73.59±13.83 49.10±12.14①44.64±10.00①73.94±16.40 45.97±13.68①37.41±10.40①②TBIL[c/（μmol·L-1）]23.25±9.61 18.51±5.28①16.84±4.65①23.84±12.74 16.50±4.74①14.73±3.42①②ALB[ρ/（g·L-1）]39.18±2.82 42.80±2.76①43.85±3.45①39.23±2.86 44.49±2.81①②46.47±3.23①A/G 1.10±0.27 1.28±0.26①1.47±0.55①1.23±0.73 1.52±0.55①②1.75±0.56①②

2.4 2組患者治療后肝組織病理學(xué)療效比較表3結(jié)果顯示:治療96 周后，治療組的有效率為58.33%，對(duì)照組為33.33%，治療組的肝組織病理學(xué)療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后2 組均無(wú)患者的肝組織病理學(xué)評(píng)價(jià)達(dá)到惡化標(biāo)準(zhǔn)者。

表2 2組患者治療前后乙肝病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of virology indexes of hepatitis B virus（HBV）in the two groups before and after treatment (±s)

表2 2組患者治療前后乙肝病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of virology indexes of hepatitis B virus（HBV）in the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05與對(duì)照組同期比較；③S/CO:樣品吸光度值與臨界值的比值

組別對(duì)照組治療組N/例30 30 30 60 60 60時(shí)間治療前治療48周后治療96周后治療前治療48周后治療96周后HBsAg[J/（U·mL-1）]999.79±753.21 744.24±558.71①578.61±429.97①1011.93±758.28 636.13±467.91①347.20±268.38①②HBeAg（S/CO）③236.43±236.94 162.36±130.07①119.00±99.71①254.07±251.42 93.24±96.86①②46.44±58.15①②HBV-DNA（log10）5.52±1.30 2.35±0.98①1.99±0.77①5.73±1.12 1.85±0.82①②1.51±0.49①②

表3 2組患者治療96周后的肝組織病理學(xué)療效比較Table 3 Comparison of hepatic histopathology efficacy in the two groups after treatment for 96 weeks [n/例（p/%）]

2.5 2組患者治療后肝脾超聲療效比較表4結(jié)果顯示:治療48 周后，治療組的有效率為33.33%，對(duì)照組為23.33%，2 組患者的肝脾超聲療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療96 周后，治療組的有效率為63.33%，對(duì)照組為40.00%，治療組的肝脾超聲療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療48周和96周后肝脾超聲療效比較Table 4 Comparison of the efficacy showed by liver and spleen B-ultrasonography in the two groups after treatment for 48 and 96 weeks[n/例（p/%）]

3 討論

乙肝肝硬化的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肝硬化是在肝纖維化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。肝纖維化是指肝臟在各種致病因子刺激下形成的肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織增生[11]。肝纖維化的發(fā)生及發(fā)展機(jī)制同樣十分復(fù)雜，目前研究認(rèn)為其發(fā)生的核心環(huán)節(jié)是肝星狀細(xì)胞激活及轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，可能是由于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）信號(hào)傳導(dǎo)通路、TGF-α 介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路或血管衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）受體介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路得到激活[12]。臨床上根據(jù)癥狀將肝硬化分為代償期和失代償期，代償期肝硬化者無(wú)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血或肝性腦病等并發(fā)癥?；谝腋胃斡不且蚋腥疽腋尾《竞蟪霈F(xiàn)肝細(xì)胞廣泛壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生及結(jié)締組織增生，進(jìn)而形成纖維間隔而造成的，而抑制病毒復(fù)制是臨床上證實(shí)的延緩病情進(jìn)展的有效方式。恩替卡韋是環(huán)戊基脫氧鳥(niǎo)苷類似物，具有持續(xù)抑制病毒復(fù)制、保護(hù)機(jī)體免疫功能及長(zhǎng)期應(yīng)用耐藥率低的特點(diǎn)，被視為抗病毒治療的一線藥物[13]。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)乙肝肝硬化代償期的相應(yīng)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇，正虛邪戀是其基本病機(jī)，正氣虧虛，濕熱之邪乘虛入侵，造成血行不暢，瘀血阻滯。本病病程纏綿，易致肝脾腎氣陰虧虛，濕熱疫毒之邪由表入里，易深入血分，瘀滯肝脈。軟肝顆粒是我科根據(jù)肝硬化患者多為濕熱之邪久郁肝脾和氣虛血瘀的基本病機(jī)，經(jīng)多年來(lái)不斷改善配伍研制而成的，用于治療肝纖維化、肝硬化的常用中成藥。全方由葉下珠、黃芪、生地黃、當(dāng)歸、五味子、丹參、桃仁、三七、穿山甲、鱉甲、茯苓及枳殼等組成。前期研究[14-16]表明，軟肝顆粒有一定的促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝功能，改善肝組織病理，抑制肝纖維化的作用。方中葉下珠清熱解毒利濕，黃芪健脾益氣，二者合用，共為君藥；穿山甲、鱉甲入絡(luò)搜邪、軟堅(jiān)散結(jié)，生地黃、當(dāng)歸、五味子滋養(yǎng)肝陰，共為臣藥；丹參、桃仁、三七活血化瘀，茯苓健脾利濕，共為佐藥；枳殼調(diào)暢氣機(jī)、推動(dòng)氣血運(yùn)行，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，葉下珠有保肝及直接抗HBV 作用[17]，黃芪、生地黃可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[18-19]，當(dāng)歸除提高免疫外，尚有保肝和抗肝纖維化作用[20]，而五味子有護(hù)肝及調(diào)節(jié)免疫作用[21]。全方君臣佐使配伍得當(dāng)，集補(bǔ)、清、活為一體，共奏補(bǔ)虛清熱利濕、活血化瘀之功效。

肝脾超聲積分綜合了肝臟實(shí)質(zhì)回聲、肝臟表面、肝臟邊緣、肝靜脈、脾臟面積等5項(xiàng)參數(shù)，對(duì)診斷肝硬化的敏感性為86.1%，特異性為95.5%[8]。肝組織病理學(xué)被公認(rèn)為診斷肝組織纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其評(píng)價(jià)指標(biāo)采用Knodell[9]和Ishak[10]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。ALT升高可提示肝細(xì)胞受損，為反映肝細(xì)胞炎癥受損最敏感的指標(biāo)；AST 升高反映細(xì)胞器受損；TBIL 明顯升高提示較嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害。白蛋白反映肝臟合成代謝功能，可診斷肝硬化及判斷其預(yù)后[22]。HBV-DNA 定量和HBV血清學(xué)標(biāo)志物反映HBV 傳染性及患者感染程度[23]。A/G 為血清白蛋白和球蛋白比值，可在一定程度上反映肝纖維化的程度[24]。

本研究通過(guò)比較單用恩替卡韋片與軟肝顆粒聯(lián)合恩替卡韋片治療乙肝肝硬化代償期活動(dòng)期患者的血生化、肝組織病理學(xué)療效及肝脾B 超療效。發(fā)現(xiàn)治療96 周后，軟肝顆粒聯(lián)合恩替卡韋片的治療組患者的AST、GGT、TBIL、HBsAg、HBeAg、HBV-DNA 水平較對(duì)照組明顯下降，A/G 水平較對(duì)照組明顯上升；在肝組織病理學(xué)和肝脾超聲療效方面，聯(lián)用軟肝顆粒的治療組的療效均優(yōu)于單用恩替卡韋片的對(duì)照組，說(shuō)明軟肝顆粒聯(lián)合恩替卡韋片有助于進(jìn)一步改善乙肝肝硬化代償期活動(dòng)期患者的肝功能，降低病毒載量和延緩肝纖維化進(jìn)程。治療后無(wú)患者肝組織病理學(xué)評(píng)價(jià)達(dá)到惡化標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明軟肝顆粒治療乙肝肝硬化代償期活動(dòng)期患者是安全有效的，但其具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。