黃生輝， 李妍怡， 趙蓮娣， 鞏婷， 路霞， 張潔

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅蘭州 730000；3.甘肅省中醫(yī)院腦病科，甘肅蘭州 730000）

腦梗死是高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的疾病[1]。在我國(guó)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，作為發(fā)展中國(guó)家和世界第一人口大國(guó)，腦卒中的疾病負(fù)擔(dān)極為嚴(yán)重[2]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[3]。國(guó)家每年用于治療腦梗死的費(fèi)用估計(jì)在100 億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年腦梗死支出近200 億元[4]。腦梗死患者的住院總費(fèi)用是中國(guó)人均年凈收入的兩倍，并且仍在繼續(xù)增長(zhǎng)[5]。因此，探討腦梗死患者住院費(fèi)用的影響因素，對(duì)完善醫(yī)療保障制度和醫(yī)療資源的合理調(diào)控，以及中醫(yī)藥在腦梗死治療中的充分應(yīng)用具有重要的意義。本研究主要通過(guò)分析2013～2017 年2 138 例三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院腦梗死患者的住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素，旨在為衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)提供數(shù)據(jù)支持與政策建議，為加強(qiáng)單病種住院費(fèi)用的科學(xué)管理提供依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源本研究所有數(shù)據(jù)均來(lái)自甘肅省某三甲中醫(yī)醫(yī)院，按照ICD-10 編碼原則進(jìn)行疾病分類(lèi)，以西醫(yī)第一診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，選取2013～2017年腦梗死出院患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息及費(fèi)用結(jié)構(gòu)表，納入住院患者2 138例。

1.2 研究方法收集該院2013～2017年間腦梗死住院患者的病例資料，包括患者基本信息（如姓名、年齡、職業(yè)等）、與疾病相關(guān)信息（如住院天數(shù)、出院情況等）、費(fèi)用信息（如藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等）。將住院期間的醫(yī)療費(fèi)用分為:西藥費(fèi)、草藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)和其他費(fèi)用等。

1.3 質(zhì)量控制本研究的原始數(shù)據(jù)來(lái)自該院的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），質(zhì)量受到嚴(yán)格控制，以保證研究結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。在分析前，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中不合格的記錄予以剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法本研究利用Epidata 3.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，并用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)腦梗死出院患者的住院費(fèi)用進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對(duì)其影響因素從社會(huì)特征（性別、民族、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療付款方式）、臨床特征（入院病情、治療結(jié)果、是否手術(shù)、是否首次住院、伴隨病個(gè)數(shù)）、醫(yī)院管理因素（住院日）等方面進(jìn)行單因素分析和多因素分析。單因素分析采用方差分析的方法，多因素分析采用逐步多元線(xiàn)性回歸分析方法，以α=0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，即以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2. 1 腦梗死住院患者基本情況本研究共納入2 138 例腦梗死住院患者，平均年齡為68.72 歲，其中男1 330 例，女808 例，男女比例為1.65∶1，平均住院費(fèi)用為10 564.39 元。患者的醫(yī)保類(lèi)型分別為省醫(yī)保、市醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、企業(yè)醫(yī)保和自費(fèi)患者，其中醫(yī)?；颊哒?0.87%。

2. 2 腦梗死住院患者并發(fā)癥個(gè)數(shù)、平均住院天數(shù)、日均住院費(fèi)及中醫(yī)治療費(fèi)情況表1 結(jié)果顯示:腦梗死住院患者的平均總費(fèi)用、日均住院費(fèi)用在逐年上升后，至2017 年有所下降；而住院病例數(shù)、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、中醫(yī)治療費(fèi)用等總體呈上升趨勢(shì)。

表1 腦梗死患者并發(fā)癥個(gè)數(shù)、平均住院天數(shù)、日均住院費(fèi)及中醫(yī)治療費(fèi)情況表Table 1 Comparison of the number of accompanying diseases，average hospitalization days，daily hospitalization fees，and Chinese medicine treatment fees for cerebral infarction patients

2.3 腦梗死患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況表2 結(jié)果顯示:在住院總費(fèi)用的構(gòu)成中，各項(xiàng)費(fèi)用所占比例不同，藥費(fèi)和治療費(fèi)占住院總費(fèi)用的絕大多數(shù)。在2013～2017 年的平均年度費(fèi)用總結(jié)中，主要費(fèi)用包括藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等，占總費(fèi)用的比例分別為35.28%、34.05%、12.91%、10.46%。

2. 4 腦梗死患者住院費(fèi)用影響因素的單因素分析表3結(jié)果顯示:經(jīng)單因素分析，腦梗死患者住院費(fèi)用的影響因素有年齡、入院病情、住院天數(shù)、并發(fā)癥個(gè)數(shù)和是否手術(shù)等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 腦梗死患者住院費(fèi)用構(gòu)成描述性分析表Table 2 Descriptive analysis of the composition of the hospitalization expenses for cerebral infarction patients

2. 5 腦梗死患者住院費(fèi)用影響因素的多因素分析為了控制在數(shù)據(jù)分析階段混雜因素的影響，探索住院費(fèi)用的主要影響因素，本研究在單因素相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，采用多元逐步回歸分析方法對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用的主要影響因素進(jìn)行分析。將與住院費(fèi)用存在顯著相關(guān)關(guān)系的因素作為自變量，以住院總費(fèi)用對(duì)數(shù)作為因變量，篩選出影響住院費(fèi)用的主要影響因素。

表3 腦梗死患者住院費(fèi)用影響因素的單因素分析表Table 3 Single factor analysis of the hospitalization expenses for cerebral infarction patients

2.5.1 變量賦值 在多元線(xiàn)性回歸模型中，對(duì)于二分類(lèi)變量用0、1 賦值，對(duì)多分類(lèi)變量以啞變量形式賦值，住院費(fèi)用、住院天數(shù)和并發(fā)癥個(gè)數(shù)是數(shù)值型變量，具體各變量賦值見(jiàn)表4。

2. 5. 2 腦梗死住院費(fèi)用的多因素分析 結(jié)果見(jiàn)表5。從標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程結(jié)果可以看出，住院天數(shù)、入院病情（急）、年齡（≥85 歲）、醫(yī)保類(lèi)型（市醫(yī)保）、治療效果（好轉(zhuǎn)）、伴隨病個(gè)數(shù)、是否手術(shù)7 個(gè)變量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。在控制其他因素的條件下，住院費(fèi)用隨住院天數(shù)、入院病情（急）、年齡（≥85 歲）、伴隨病個(gè)數(shù)的增加而增加，并且與醫(yī)保類(lèi)型（市醫(yī)保）和是否手術(shù)密切相關(guān)。

表4 住院費(fèi)用影響因素相關(guān)的多元回歸分析賦值表Table 4 Value-declaring for multiple regression analysis of the influencing factors of the hospitalization expenses for cerebral infarction patients

表5 腦梗死患者住院費(fèi)用多因素分析表Table 5 Multivariate analysis of the hospitalization expenses for cerebral infarction patients

3 討論

3.1 控制藥費(fèi)和治療費(fèi)比例，合理調(diào)整醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)掌握腦梗死住院患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況，是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的重要環(huán)節(jié)。表1 結(jié)果顯示，我院腦梗死住院患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)，住院總費(fèi)用在2015 ～2016 年逐漸上升后，在2017 年有所下降，說(shuō)明醫(yī)院在響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療體制改革，控制醫(yī)療費(fèi)用方面初見(jiàn)成效。而且，在醫(yī)院重視中醫(yī)藥內(nèi)涵建設(shè)后，中醫(yī)特色治療增加，中醫(yī)治療費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，但藥品費(fèi)仍然占總費(fèi)用的主要部分，應(yīng)加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理工作力度，規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，逐漸改變醫(yī)院過(guò)度依賴(lài)藥品收入的局面。逐步改變醫(yī)院既往“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收費(fèi)補(bǔ)償模式，使醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的收費(fèi)得到進(jìn)一步體現(xiàn)。以藥養(yǎng)醫(yī)政策的終結(jié)不僅有利于緩和醫(yī)生與患者之間的緊張關(guān)系，解決患者“看病貴”的難題，而且有利于提高醫(yī)生的價(jià)值和公民的健康水平[6]。因此，腦梗死住院費(fèi)用控制的重點(diǎn)應(yīng)放在控制藥品費(fèi)用、增加中醫(yī)治療及體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)上，以提高臨床服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

3.2 運(yùn)用臨床路徑，縮短平均住院日住院日是反映醫(yī)療質(zhì)量和效率的關(guān)鍵指標(biāo)，其住院天數(shù)的增加直接導(dǎo)致治療費(fèi)、床位費(fèi)、材料費(fèi)和管理成本等相關(guān)費(fèi)用增加，從而導(dǎo)致住院總費(fèi)用增加[7]。按照臨床路徑管理中風(fēng)，能較好地規(guī)范疾病的診療行為及流程，提升療效，達(dá)到甚至超過(guò)管理方案的目標(biāo)要求[8]。本研究中的平均住院日為14.17 d，高于我國(guó)三級(jí)醫(yī)院平均住院日，住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相同。大量研究顯示臨床路徑是縮短平均住院日的有效措施，通過(guò)臨床路徑的管理，可以減少一些不必要、不合理的診療行為。我省也在全省推行臨床路徑，作為重大疑難疾病的腦梗死，通過(guò)實(shí)行臨床路徑，減少住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用，是切實(shí)可行的途徑。

3.3 推行按疾病病種支付醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療衛(wèi)生制度及改革關(guān)乎著廣大人民群眾的切身利益，是民生問(wèn)題中最為重要的問(wèn)題[9]，緩解“看病貴、看病難”，改善醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)療費(fèi)用，必須要進(jìn)一步完善相關(guān)醫(yī)療行業(yè)的法律與制度?；诒敬窝芯浚鞔_影響中風(fēng)病患者醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素，我們建議建立按疾病病種支付醫(yī)療費(fèi)用的體制。通過(guò)國(guó)內(nèi)探索性試驗(yàn)的階段性成果，可以看到按病種付費(fèi)方式能夠促使醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)防保健、確保醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療消耗，從而更全面、有效地控制疾病診治成本，并客觀上限制醫(yī)務(wù)人員開(kāi)大處方、過(guò)度診療的醫(yī)療行為[10]。我們認(rèn)為，建立按疾病病種支付醫(yī)療費(fèi)用的體制，應(yīng)加強(qiáng)綜合干預(yù)，促進(jìn)醫(yī)院全成本核算、推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)、完善監(jiān)督管理等，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和職業(yè)教育，提高醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，并制定合理的單病種定額標(biāo)準(zhǔn)。

總之，腦梗死住院費(fèi)用受諸多因素影響，因此，我們建議采取綜合措施減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，如:通過(guò)腦梗死危險(xiǎn)因素干預(yù)，提高醫(yī)生診療水平，縮短住院天數(shù)，控制藥品費(fèi)用，合理調(diào)整患者住院費(fèi)用構(gòu)成比例，加強(qiáng)醫(yī)院管理等來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，并進(jìn)一步建立和完善醫(yī)保制度、單病種付費(fèi)制度、醫(yī)療費(fèi)用控制和審核制度等來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為與質(zhì)量，使醫(yī)療費(fèi)用回歸合理支出。有理由相信，隨著醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)，在醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)和全社會(huì)的共同參與和努力下，患者的疾病負(fù)擔(dān)將會(huì)得到有效減輕，住院費(fèi)用的合理控制將必定能夠?qū)崿F(xiàn)。