路春梅 趙云剛 楊旭 范春燕

甲狀腺功能異常是孕產(chǎn)婦較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)生率僅次于妊娠糖尿病，主要由于甲狀腺激素分泌異?；蚣谞钕偕镄?yīng)變化所致[1]。妊娠期甲狀腺功能異常不僅影響孕婦身體健康，還會(huì)對(duì)胎兒甲狀腺功能和神經(jīng)功能發(fā)育產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者可造成流產(chǎn)和死胎[2-3]。亞臨床甲狀腺功能疾病是指血清促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）水平過(guò)低或過(guò)高，而游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T）水平正常的甲狀腺疾病，其臨床特征不明顯，較易被孕婦和臨床醫(yī)護(hù)人員所忽視[4]。目前臨床關(guān)于妊娠早中期孕婦甲狀腺功能的研究較多，而關(guān)于孕晚期亞臨床甲狀腺功能異常方面的報(bào)道相對(duì)較少[5]。本研究分析了100例亞臨床甲狀腺功能異常的孕晚期婦女和50例健康孕婦臨床資料，探討孕晚期亞臨床甲減、亞臨床甲亢與孕婦機(jī)體糖代謝及妊娠并發(fā)癥的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月本院產(chǎn)科產(chǎn)檢的100例孕晚期亞臨床甲狀腺功能異常孕婦為研究對(duì)象，其中亞臨床甲狀腺功能減退者62例（亞甲減組），年齡23～33歲，平均（28.73±3.55）歲；孕周28～41周，平均（35.22±2.54）周；體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）21～29 kg/m2，平均（24.35±2.73）kg/m2。亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦38例（亞甲亢組），年齡22～32歲，平均（28.54±3.49）歲；孕周31～40周，平均（35.13±2.51）周；BMI為21～29 kg/m2，平均（24.15±2.68）kg/m2。同時(shí)選取同期50例孕檢的甲狀腺功能正常孕晚期孕婦為對(duì)照組，年齡22～34歲，平均（28.67±3.51）歲；孕周29～40周，平均（35.21±2.55）周；身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為20～29 kg/m2，平均（24.18±2.72）kg/m2。3組孕婦在年齡、孕周以及BMI 方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合亞甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡22～34歲；③單胎妊娠，孕周大于28 周；④自愿參加研究，簽署同意書(shū)；⑤病理資料完整，并完成后期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病以及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；②心肝肺腎等臟器功能異常者；③惡性腫瘤、凝血功能障礙以及精神類(lèi)疾病患者；④近期（1月內(nèi)）服用激素類(lèi)藥物及免疫抑制劑治療者；⑤存在其他影響本研究因素患者。

1.3 方法

1.3.1 生化指標(biāo)檢查

所有孕婦于孕檢時(shí)抽取空腹靜脈血4 mL，室溫放置30 min 送檢，以3 000 r/min 離心10 min，收集血清。應(yīng)用美國(guó)Beckman 公司DX1800型化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)測(cè)定血TSH、FT3、FT4 水平；采用JCA-BM6010/C 分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）水平，檢測(cè)試劑購(gòu)于上海生物制品所。對(duì)患者進(jìn)行糖耐量實(shí)驗(yàn)，記錄空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后1 h 血糖（1 h postprandial blood sugar，1hPBG）及2hPBG。

1.3.2 跟蹤治療及隨訪結(jié)果

甲狀腺功能異常孕婦確診后立即配合內(nèi)分泌科進(jìn)行治療，亞甲減患者服用左甲狀腺素（海靈制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060091）25～50 μg/d，亞甲亢患者服用小劑量甲巰咪唑（Merck KGaA，注冊(cè)證號(hào)H20120405）2.5 mg/d 治療；控制TSH 水平在參考范圍以內(nèi)，每2 周復(fù)查甲狀腺功能，適時(shí)調(diào)整用藥劑量，跟蹤隨訪至分娩后30 d 轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。記錄3組孕婦妊娠糖尿病、貧血、妊娠高血壓、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用，（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 檢驗(yàn)分析各指標(biāo)間相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦甲狀腺激素濃度比較

亞甲減組孕婦血清TSH 水平明顯高于對(duì)照組，而亞甲亢組TSH 水平則顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；3組孕婦血清FT3、FT4 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組孕婦甲狀腺激素濃度比較[n，（±s）]Table1 Comparison of thyroid hormone among 3 groups[n，（±s）]

表1 3組孕婦甲狀腺激素濃度比較[n，（±s）]Table1 Comparison of thyroid hormone among 3 groups[n，（±s）]

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05；與亞甲減組相比，bP＜0.05

組別對(duì)照組亞甲減組亞甲亢組F 值P 值n 50 62 38 TSH（mU/L）2.57±0.63 7.29±2.13a 0.14±0.06ab 214.257＜0.01 FT3（pmol/L）4.31±0.64 4.38±0.65 4.27±0.59 0.219 0.803 FT4（pmol/L）13.72±1.89 13.43±1.97 14.05±2.08 0.816 0.445

2.2 各組孕婦糖代謝指標(biāo)比較

亞 甲 減組 孕 婦FBG、1 hPBG、2 hPBG 及HbA1c 均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而亞甲亢組和對(duì)照組孕婦各糖代謝指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組孕婦糖代謝指標(biāo)比較[n，（±s）]Table2 Comparison of glucose metabolism indexes among 3 groups[n，（±s）]

表2 3組孕婦糖代謝指標(biāo)比較[n，（±s）]Table2 Comparison of glucose metabolism indexes among 3 groups[n，（±s）]

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05；與亞甲減組相比，bP＜0.05

組別對(duì)照組亞甲減組亞甲亢組F 值P 值n 50 62 38 FBG（mmol/L）4.52±0.68 5.22±0.81a 4.38±0.72b 22.711＜0.01 1hPBG（mmol/L）9.13±0.98 9.89±1.05a 8.97±1.21b 8.852＜0.01 2hPBG（mmol/L）7.58±0.75 8.85±0.82a 7.49±1.07b 20.156＜0.01 HbA1c（%）4.37±0.68 5.81±0.65a 4.31±0.62b 87.264＜0.01

2.3 甲狀腺激素水平與糖代謝指標(biāo)的相關(guān)性

血清TSH 水平與糖代謝指標(biāo)FBG、1hPBG、2hPBG 及HbA1c 均呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）；而FT3、FT4 水平與FBG、1hPBG、2hPBG 及HbA1c 的相關(guān)性不顯著（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 3組產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥情況比較

亞甲減組產(chǎn)婦妊娠糖尿病及胎盤(pán)早剝發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；亞甲亢組產(chǎn)婦胎盤(pán)早剝發(fā)生率高于對(duì)照組，妊娠糖尿病發(fā)生率低于亞甲減組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 血清TSH、FT3、FT4與糖代謝指標(biāo)的相關(guān)性Table3 Correlation between serum TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4 and glucose metabolism

表4 3組產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥情況比較[n（%）]Table4 Comparison of maternal pregnancy complications in 3 groups[n（%）]

2.5 各組胎兒不良結(jié)局比較

亞甲減組胎兒窘迫、低出生體重兒及新生兒窒息發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；亞甲亢組和對(duì)照組各胎兒不良結(jié)局情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 各組胎兒不良結(jié)局比較[n（%）]Table5 Comparison of fetus adverse outcomes in each group[n（%）]

3 討論

甲狀腺疾病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，好發(fā)于育齡女性。妊娠合并甲狀腺功能異常患者發(fā)病隱匿，臨床癥狀表現(xiàn)不一，容易被忽視[7-8]。世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）調(diào)查顯示，全球妊娠合并甲減發(fā)生率約為1.6%～2.9%，妊娠合并甲亢發(fā)生率約為0.02%～0.5%[9]。甲狀腺激素是維持機(jī)體生長(zhǎng)和組織分化的重要激素，參與全身各臟器、組織的新陳代謝過(guò)程。妊娠期甲狀腺功能異常可導(dǎo)致糖代謝紊亂，引發(fā)妊娠糖尿病等代謝疾病的發(fā)生[10]。甲狀腺對(duì)機(jī)體糖代謝調(diào)控具有雙重作用，一方面甲狀腺可促進(jìn)糖原分解和糖異生，增強(qiáng)胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素以及腎上腺激素作用，從而升高血糖水平；另外，甲狀腺能促進(jìn)胰島素分泌，提高機(jī)體組織對(duì)糖的利用率，增加糖酵解并降低血糖[11-12]。本研究結(jié)果顯示提示孕晚期亞臨床甲亢對(duì)孕婦糖代謝的影響相對(duì)較小，但對(duì)于亞臨床甲亢孕婦也應(yīng)該密切注意甲狀腺功能指標(biāo)的變化，防止疾病進(jìn)展，造成不良妊娠結(jié)局。

妊娠期是育齡女性的特殊生理期，妊娠期女性血中激素水平存在明顯變化，下丘腦-垂體-甲狀腺軸受其影響處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致甲狀腺生理功能出現(xiàn)改變，容易引起甲狀腺疾病[13]。孕婦發(fā)生甲狀腺功能異常的病理機(jī)制可能是[14-16]：①孕婦懷孕期間血中人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平增加，HCG與TSH具有相同的β 亞基和相似的α 亞基，故引起TSH 分泌異常；②婦女懷孕期間需通過(guò)胎盤(pán)向胎兒提供必需的碘，以保證胎兒正常發(fā)育，導(dǎo)致孕婦體內(nèi)碘含量不足，從而影響甲狀腺激素合成和分泌；③妊娠期母體在提供自身所需甲狀腺激素的同時(shí)，還需要為胎兒提供大部分甲狀腺激素，以維持胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需求，導(dǎo)致孕婦容易發(fā)生甲狀腺功能異常。妊娠期甲狀腺功能異常對(duì)孕婦本人及胎兒均有較大影響。有研究[17-18]顯示，甲狀腺功能異常會(huì)導(dǎo)致孕婦血糖代謝異常和孕酮分泌紊亂，增加妊娠期貧血、妊娠糖尿病、產(chǎn)后出血等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生；另外，妊娠期甲狀腺功能異常會(huì)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，甚至出現(xiàn)胎兒早產(chǎn)、生長(zhǎng)受限、先天畸形等不良結(jié)局。本研究說(shuō)明亞臨床甲狀腺功能異常均會(huì)增加妊娠并發(fā)癥和胎兒不良結(jié)局的發(fā)生率，且亞臨床甲減對(duì)妊娠期母嬰健康的影響更為嚴(yán)重，應(yīng)密切注意。

綜上所述，孕晚期甲狀腺功能與孕婦糖代謝紊亂密切相關(guān)，其功能異?？稍黾尤焉锲诓l(fā)癥和胎兒不良結(jié)局的發(fā)生率，因此盡早預(yù)防和治療妊娠期甲狀腺疾病對(duì)改善母嬰結(jié)局具有重要意義。